暴发性心肌炎(fulminant myocarditis, FM)是心肌炎的一种急危重症，常有短暂的病毒感染前驱症状(中位数为3d)^[1]。早期临床表现不典型，多以心外表现为主，呼吸道和消化道症状常见，起病后易迅速出现严重的心律失常。急性暴发性发性心肌炎病情危重、进展迅速，病死率高，能在较短时间内出现心功能失代偿和循环呼吸衰竭，若不及时救治，患者可能在数小时至数天内死于心功能衰竭^[2]。儿童FM的病死率高达48.4%^[3]。体外膜肺氧合(Extracoporeal Membrane Oxygenation, ECMO)是一种有效的心肺支持技术，能够帮助患者的心肺得到充分休息，其中Veno-Arterial ECMO (V-A ECMO)可同时支持呼吸和循环功能，为急性暴发性心肌炎患者提供足够的氧供和有效的循环支持，显著降低其病死率。本例早期采用临时起搏器，及时行V-A ECMO串联血液净化连续肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)成功救治1例暴发性心肌炎合并恶性心律失常多脏器功能障碍的患者。

患者，女，10岁，因“发热3天，乏力呕吐2天伴胸闷晕厥1天”于2018年7月7日急诊转入院。入院前曾出现晕厥2次，表现为神志不清，呼吸困难，口唇紫绀，约10s后神志自行恢复，当地医院考虑暴发性心肌炎导致的心律失常，给予静滴阿托品0.9mg/h及异丙肾上腺素2ug·kg/min后心率血压仍不稳定，给予紧急从右股静脉安装临时起搏器，但起搏效果欠佳，心率不稳定，仍有心率停搏现象，在持续静滴异丙肾上腺素、阿托品、去甲肾上腺素下紧急转入我院。入院体检：T:37.6℃, P:103次/min，脉搏弱，呼吸45次/min, 血压90/63mmHg。低流量吸氧经皮血氧饱和度98%，嗜睡状态，精神差。心率103次/min，心律不齐，心音低钝，双肺无啰音。肝肋下4cm可触及肿大，质地中等，边界清，CRT4S，双下肢无浮肿，神经系统查体阴性。辅助检查：肌钙蛋白2.950ng/mL，肌酸肌酶2 698U/L，肌酸激酶同工酶220.4ng/mL。心电图提示异常Q波及ST-T波改变(图 1)及(图 2)。入院诊断:①暴发性心肌炎; ②心力衰竭; ③阿斯综合征。

图 1(Figure 1)

图 1 异常Q波(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V3)ST-T改变

图 2(Figure 2)

图 2 心肺复苏后心电图异常Q波(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V4)ST-T改变

诊疗经过：入院后给予NCPAP辅助通气，氧浓度40%，PEEP 5cm H₂O，继续给予异丙肾上腺素1ug/kg·min静滴，暂停用阿托品，同时大剂量维生素C，辅酶Q10，维生素E，辅酶A改善心肌细胞的代谢及清除自由基，给予氢化可的松抑制免疫反应，同时立即行重症B超评估心肺功能，左室射血分数(EF)50%, 下腔静脉(IVC)17mm，右心室/左心室大小比例0.6-1，双肺可见胸膜滑动征及A线，双肺后蓝点可见少量B线。入院后2h患儿突然出现面色苍白，口唇紫绀，心跳骤停，伴有神志不清，全身抽搐，紫绀，即给予静推阿托品及胸外按压约半分钟后心跳恢复，神志转清，但精神差，即给予气管插管，呼吸机辅助通气，在呼吸机辅助通气下，又再次出现心跳骤停及抽搐，给予胸外按压及阿托品后半分钟心率恢复至60次/min以上，考虑为恶性心律失常，评估当地医院放置的临时起搏器位置不合适，即给予拔除，同时重新床边左锁骨下置入临时起搏器，置入起搏器后，设置心率100次/min，安装起搏器后再心跳无骤停现象，心电图见(图 3)，在血管活性药物使用下(多巴胺15ug/kg·min，多巴酚丁胺15~20ug/kg·min，去甲肾上腺素1ug/kg·min)血压波动在70~110/35~70 mmHg，入院前12h尿量正常，12h后开始出现尿少，入院31h，患儿出现无尿，并持续12h，伴有腹胀，进行性加重，伴有呕吐胆汁样胃内容物，肠鸣音消失，肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶3 750U/L, 门冬氨酸氨基转移酶7 850U/L，乳酸2.3 mmol/L，重症B超评估EF10%，CO 0.77L/min，下腔静脉呼吸变异度10%，可见三尖瓣重度返流，二尖瓣轻度返流，考虑常规的药物治疗及临时起搏器无效，病情恶化，合并多脏器功能障碍，急性肾损伤，即经股动-静脉插管置管，启动V-A ECMO并串联CRRT，采用连续性静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)模式。V-A ECMO开始运转后血压波动在88~100/60~78mmHg，平均动脉压(MAP)65mmHg以上，心率63~110次/min，能逐渐下调血管活性药物，运转6h后停用所有的血管活性药物，血压稳定，ECMO期间，活化的全血凝固时间(ACT)维持在173~234S，但运转27h后发现体外膜肺大量的血栓形成，床边评估心肺功能，EF41%，CO 2.76L/min，IVC变异度21%，双肺可见明显A线，未见B线，考虑心功能恢复良好，肺功能良好，不需要更换膜肺，即给予撤停ECMO及串联的CRRT，继续呼吸机辅助通气。下机后血压130~94/75~90 mmHg，仍然无尿。下机后15h评估心功能EF54%，CO 2.83L/min，IVC变异度10%，持续无尿，伴浮肿，重新CRRT，同时动态观察心功能情况，ECMO下机后的39h评估心功能EF58%，CO 3.12L/min，IVC变异度43%，停用呼吸机辅助通气，改用双鼻腔低流量吸氧，给予拔除临时起搏器，仍然无尿，伴血压升高，给予卡托普利及氨氯地平降压，血压稳定。继续动态床边重症B超评估心功能逐渐恢复，至下机后的12d，即病程的2周，心功能能EF61%，CO 3.5L/min，IVC变异度50%，但患儿仍然无尿，至病程2周时开始有尿，75mL/24h，考虑缺氧导致肾小管的损伤，继发肾小管的坏死，需要长时间的恢复，长期的CRRT费用高，考虑患者经济问题，停用CRRT，改为腹膜透析，腹膜透析1周天后尿量逐渐增多至300mL/d，腹膜透析2周后尿量1 500mL/d左右，肾功能也逐渐恢复，腹膜透析总共33d，停用腹膜透析时尿量1 700mL/d左右，尿素氮及肌酐仍未恢复正常，肌钙蛋白未恢复正常，ECMO置管处出现疼痛，伴右下肢活动障碍，拔管3周后能行走但出现跛行。患儿住院60d出院，出院前肾功能, 心功能：出院后定时门诊随诊，出院1个月右下肢跛行恢复正常，出院3个月后肾功能、肌钙蛋白才恢复正常，目前一般情况好，无活动后气促，恢复良好，有约1*1cm的秃头，其余无特殊。

图 3(Figure 3)

图 3 临时起搏器后心电图

暴发性心肌炎是病毒性心肌炎中最严重的一种，其病理特征是病毒对感染的心肌细胞直接损害和病毒触发人体自身免疫反应，引起心肌细胞变性、坏死，有时病变也可以累及心包和心内膜^[4]，目前病毒性心肌炎治疗以休息、抗病毒、营养心肌、免疫调节及抑制等为主，对于较轻的心肌炎多数有自愈倾向，尽管FM是一种急危重症，大部分患者经积极药物、机械通气、起搏器等对症治疗，逐渐恢复正常的心功能，较少遗留后遗症。但有部分患者表现为难治性心源性休克，即使积极给予大剂量正性肌力药物等治疗，循环衰竭仍不能改善。而FM伴顽固性心源性休克往往是致死性的，其唯一有效的治疗方法就是选择机械循环支持(mechanical circulatory support.MCS)作为心脏功能恢复的桥梁^[5]。本患儿常规保守治疗无效，病情进行性恶化，并出现恶性心律失常，两次心跳骤停，伴有多脏器功能障碍，及时放置临时起搏器，使用V-A ECMO串联CRRT、呼吸机辅助通气及镇痛镇静，最后抢救成功，无后遗症。这是我院第一例儿童V-A ECMO并获得成功。最近一项关于儿童FM应用ECMO的Meta分析中共纳入172例患儿，发现心源性休克、心脏骤停的FM患儿在住院期间使用ECMO支持的最大生存率83.3%^[6]。叶莉芬等报道了12例使用ECMO抢救传统治疗无效、伴持续心功能衰竭和(或)恶性心律失常所致心源性休克、进而导致组织低灌注的FM患儿^[7]，最终10例存活，2例死亡，存活率为83.3%，结合文献分析显示及时使用ECMO抢救FM存活率高。

本例进行V-A ECMO时间仅27h，由于膜肺的大量血栓形成，进行心功能评估后患儿心功能恢复良好，没有进行膜肺的更换而给予撤机，撤机后也无心功能加重现象，逐渐恢复，复习所有国内及国外的文献报道，ECMO转机时间有差异，没有确定的运转时间建议。据文献报道116个ECMO中心^[8]，19 348例治疗，FM255例，平均年龄17月，平均体重11kg，155例成活出院(61%), 185例成功撤离ECMO，FM进行V-A ECMO时间，171+121h。本例ECMO运转时间都比文献报道的时间明显缩短，但确实有效，考虑是及时介入及综合治疗的结果，但由于介入时已存在多脏器功能障碍，特别是肾功能受损明显，缺氧休克导致严重的肾损害，需要行CRRT12d及腹膜透析1个月，病程5个月后肾功能才能完全恢复正常。对于ECMO何时介入FM，是临床医生面临的一大难题，一方面，是创伤性的治疗措施，管理复杂，ECMO系统也存在机械故障的风险，介入时机不宜过早；另一方面，如果错过时机，患者很可能失去抢救机会。本例属于循环衰竭的患者。循环衰竭患者ECMO指征：心脏指数＜2L/(m²·min)达到3h以上和(或)伴有代谢性酸中毒碱剩余＞－5mmol/L3h以上；平均动脉压：新生儿＜40mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，婴幼儿＜50mmHg，儿童＜60mmHg；少尿{尿量＜0.5mL/(kg·h)}^[9]。一旦低血压休克时间过长，出现严重代谢性酸中毒和(或)多脏器功能衰竭，具体体现为：碱剩余＜－5mmol/L＞12h，乳酸＞10mmol/L＞10h，少尿{尿量＜0.5mL/(kg·h)}＞12h，就失去了抢救机会。本病例介入时已发展为多脏器功能障碍，伴有无尿12h，EF10%，CO 0.77L/min，有明确的ECMO指征，时间明显短于文献的报道，但最终仍抢救成功，目前无相关文献报道ECMO运转27h就获得成功的案例。当出现肾损伤期，若需要较长时间的CRRT，可以使用腹膜透析代替，减少感染及经济负担。

ECMO抗凝管理通常要求ACT 1h监测1次，维持ACT在140~180s左右^[10]。本患儿也是按照此要求进行管理，每1h手电照射检查管道和离心泵有无血栓形成，ACT维持在173~234S，但运转至27h后膜肺出现大量的血栓，原因考虑是否串联CRRT，增加抗凝治疗管理的复杂性，导致不可避免出现血栓。提示ECMO下的抗凝管理需要个体化，更精准及动态观察，有少量血栓时及时调整肝素剂量，尽量避免膜肺的血栓形成，延长膜肺的使用寿命，减少医疗费用。

本患儿抢救成功及最近文献报道生存率明显升高^{[7, 11]}，达73~83.3%，由此说明，ECMO对提高FM患者的生存率及改善远期预后具有积极作用。因此，当FM患儿出现严重的心脏泵功能障碍，经积极大剂量正性肌力药物等对症治疗后血流动力学障碍仍改善不佳时，及时予以V-A ECMO支持，稳定血流动力学，保证重要脏器的血供及氧供，阻止病情迅速恶化，降低早期病死率，改善患者的长期预后。