2018年2月，困难气道协会(DAS)、英国重症监护协会(ICS)以及英国皇家麻醉医师学会(RCoA)等组织联合撰写成人危重症患者气管插管管理指南。该指南系统地阐述院内危重症患者气管插管管理的策略，包括优化氧合、气道管理和气管插管。同时，指南中提出要有基本计划与失败后计划。本文就基本计划，即Plan A中的准备、氧合、诱导、面罩通气、插管流程解读。

一、团队集结与插管前简报

进行插管前检查清单(图 1)^[1]。团队领导应确保团队成员分配的角色明确，并与成员分享策略并征求意见，包括是否需要进一步的专业知识、准备设备和药物并突出显示用法。在插管失败的情况下是否唤醒患者做出计划。同时，可以进行预氧合技术。

二、气道管理的体位

当患者耐受时，将患者头部抬高或向上倾斜25~30℃，并将头颈部固定：下颈椎弯曲，上颈椎伸展- “所谓嗅探位”^[2]。对于疑似颈椎损伤的患者，应降低床头。肥胖患者推荐使用斜坡位(胸骨切迹平于外耳道水平)。优化体位可改善上呼吸道通畅，增加功能残气量，可降低误吸风险^[3]。确保床垫尽可能牢固，以便环状软骨施加压力。

三、监测

标准的监测应包括血氧饱和度、二氧化碳波形图、血压、心率、心电图以及呼末氧浓度(ETO2)^[4]。

四、预氧合与氧合 (一) 预氧合

患者容易发生低氧血症，但预氧合的“标准”方法仅部分有效^[5]。在没有呼吸衰竭的情况下，予10~15L/min氧气(FiO₂ 100%)使用紧密贴合的面罩预氧合3min。我们不推荐使用带或不带储氧袋的“Hudson型”面罩预氧合装置。使用带有可调阀门的回路可以实现持续气道正压通气(CPAP)，但其精确水平无法控制。二氧化碳波形图轨迹的缺失或衰减显示有显著的漏气，应使用双手扣面罩法和适当大小的面罩减少漏气^[6]。优选使用呼末氧浓度(>85%)来测量预氧合是否适当。

在低氧血症患者中，CPAP和无创通气(NIV)可能有益。使用NIV和CPAP(5~10cm H₂O)和呼吸支持(潮气量7~10mL/kg)可改善氧合作用^[7]。CPAP可减少与因氧浓度所致呼吸相关的吸收性肺不张。气道压力超过20cm H₂O时可能会出现胃膨胀。对于气管造瘘口未完全愈合的患者，必须将其封堵。

在预氧化和氧合过程中都可以使用鼻导管给氧。标准的鼻导管可以实现良好的面罩密封，并且可以在预氧合过程中使用^[8]。尽管，可选择高流量鼻导管给氧(HFNO)(氧流量30~70L / min)，其相对禁忌证包括严重的面部创伤或可疑颅底骨折。HFNO延长了麻醉时的安全窒息时间，并且已经在危重病患者的预氧合中得到研究。据报道，在最近的初步研究中HFNO和NIV的联合应用减少了去氧饱和作用。但目前的证据显示使用HFNO无害，但对患者结局无益，现有研究的局限性使证据无法确定。HFNO在诱导麻醉后改善氧合的潜在益处必须与HFNO管路妨碍面罩密封和通气从而降低诱导前后CPAP效果之间进行权衡^[9]。

躁动患者诱导前氧合可能相对困难; 针对该类患者，可考虑延迟的序贯诱导，即施用小剂量的诸如氯胺酮的镇静剂以在诱导之前实现有效的预氧合^[8]。已经接受NIV、CPAP或HFNO的患者应在明显表明这些方式失败时立即接受气管插管；延迟可能导致插管期间严重的低氧血症。我们建议通过密闭面罩和能够提供持续气道正压通气的管路进行预氧合。推荐在整个气道管理中应用鼻导管给氧。在预氧合期间如果使用标准的鼻导管，患者清醒时应给予5L/min的流量，当患者意识不清时增加至15L/min。如果氧合受损，我们建议使用5~10cm H₂O CPAP ^[10]。

(二) 插管过程中的氧合

随着呼吸暂停和神经肌肉阻滞的发生，肺泡不张发生，如果不处理，将导致低氧血症。通过标准的鼻腔或口腔套管以15L/min氧气输送，在呼吸暂停期间能产生较高的咽下氧浓度，并且在肺内分流水平高达35%时仍部分有效^[11]。在尝试插管期间，我们推荐15L/min鼻导管或HFNO给氧。

使用CPAP进行面罩通气可以改善氧合，延长安全呼窒息时间并能显示面罩通气是否易用。如果面罩通气很困难，应该减少或去除压迫环状软骨的力量。“双人”技术(其中一人用双手握持面罩，第二位操作者压缩球囊)和/或口腔呼吸道辅助可以改善面罩通气。面罩通气很少需要高呼吸频率和容量，给予高呼吸频率和容量在呼气气流受限的情况下可能导致低血压或“呼吸堆叠”^[12]。压迫环状软骨不熟练可能阻塞喉部入口(或上气道)，导致鼻导管给氧无效。在面罩通气过程中使用密闭面罩同时使用HFNO会导致气道压力过高。如果插管尝试之间的面罩通气不成功，则可能需要使用第二代SGA改善氧合。

我们建议在尝试气管插管之前，以及发生缺氧或可能发生缺氧的插管尝试(例如呼吸衰竭，肥胖)之前使用CPAP进行面罩通气。如果有高碳酸血症的可能(代谢性酸中毒，颅内压升高，肺动脉高压)，我们也建议在尝试插管前使用CPAP进行面罩通气^[13]。

(三) 诱导麻醉

许多重症患者有吸入胃内容物的危险，本指南强调了“修正的”快速序贯诱导(RSI)方法^[14]。我们建议预氧合、最佳体位、静脉诱导和快速起效的神经肌肉阻滞剂(NMBA)、预防误吸、插管时给予氧合、CPAP面罩通气、最大限度地提高使用喉镜技术的一次成功率和气管插管使用二氧化碳波形图确认插管成功。

通过停止肠内喂养、负压吸引来减少胃内容物并由训练有素的助手通过环状软骨加压(目前仍有争议)可以减少肺误吸的风险^[15]。可通过视频喉镜的屏幕显示，实时优化环状软骨加压效果。正确应用环状软骨加压需要训练和练习，我们建议在患者意识丧失后，使用1公斤(10N)的压迫力量，患者清醒时增加到3公斤(30N)的标准方法^[16]。已留置的胃管不损害压迫环状软骨提供的保护，应保留。通过施加环状软骨压力可减小面罩通气期间胃内的进气量。如果喉镜检查有困难、气管导管通过、面罩通气或主动呕吐，应减少或去除压迫环状软骨的力量^[17]。成功的SGA插入需要去除环状软骨施压。

(四) 诱导药物的选择

诱导药物的选择应考虑血流动力学。在大多数情况下，氯胺酮越来越受到青睐。使用较低剂量的催眠药与起效快的阿片类药物共同诱导，提升了心血管稳定程度并使减少颅内压变化^[18]。我们推荐使用神经肌肉阻滞剂减少危重患者气管插管的并发症^[19]。神经肌肉阻滞剂改善插管条件、面罩通气、SGA插入，消除包括喉痉挛在内的上呼吸道肌肉张力，优化胸壁顺应性，减少插管次数并减少并发症。不使用神经肌肉阻滞剂会增加插管困难^[20]。琥珀胆碱有许多副作用，包括危及生命的高钾血症；如果困难插管需要延长尝试插管时间，其短暂的作用时间会阻碍插管。罗库溴铵可能是危重病患者更合理的选择，可与琥珀胆碱一样提供相似的插管条件。使用预先计算剂量的舒更葡糖(Sugammadex)可以拮抗罗库溴铵，但这并不能保证阻塞气道的解决^[21]。

五、时间

当诱导开始时，应注意时间(分配一个团队成员专门计时)。在气道紧急状况时，关键的时间点可能会被忽略^[22]。

六、喉镜

困难的喉部视野与多次插管尝试和失败有关，并与严重缺氧、低血压、插管进入食道和心脏骤停有关^[23]。气管插管的目标是以最少的尝试次数实现及时的气管插管且防止损伤。反复尝试通过气管导管与气道损伤、恶化和进展为“不能插管，不能氧合”(CICO)情况有关。

患者应：①置于最佳体位；②预氧合；③麻醉；④肌松。

操作者应：①有一个基本计划和一个失败后的计划；②训练有素并能熟练使用所有他们打算使用的技术; ③得到训练有素的精干团队的支持。

喉镜片进入口腔则为一次喉镜检查。如果一次喉镜检查失败，请确保能立即获得FONA套装，并召唤高年资医生的帮助。尝试不超过三次。在插管尝试失败后，我们建议采取措施改善喉镜视野或正确定位使易于插管并对患者充分肌松。操作包括：使用不同的喉镜或喉镜片，喉镜片部分撤回以方便更好的视野，不同的操作者，吸引和减少或去除对环状软骨的压迫。最佳的喉外部操作(OELM)或向后向上向右的压力(BURP)可以改善视野，并且通过视频喉镜辅助，使所有人都可以看到屏幕。当喉部开口很小(2b级或3a级)或使用超角度的视频喉镜时，建议使用探条或探针。在3B级和4级情况下盲目尝试通过气管导管可导致潜在的创伤，应该避免^[24]。如果所有相关因素已经解决，并且最佳的插管尝试失败，则可以不指示进行再次的尝试(允许进行三次尝试不是强制性的)。在最多三次尝试失败后应提示“这是一个失败的插管”。转到PlanB/C。第四次尝试可考虑由合适的专家进行。

已公布的危重患者视频喉镜检查资料一般质量较差，而ICU和急诊室人群的证据有限，并且这两个地方的结果无法互相转换^[25]。麻醉实践中的证据是相关的，一般来说质量更高，但也有可转换性的问题。最近对所有情况下的视频喉镜进行了系统性回顾，报告称，在未选定人群和预测困难插管时，视频喉镜检查改善了喉部视野，改善了易用性，减少了气道损伤并减少了插管失败。证据强调了视频喉镜检查成功培训的重要性；这是许多危重病患者研究中的一个重要疏漏^[26]。系统评估还发现并非所有的视频喉镜性能都相同。视频喉镜对插管速度的影响存在不确定性，但可能超角度喉片(与MacIntosh形状相反)可延长插管时间。综合现有的证据，并且鉴于避免多次尝试和减少危重病人插管失败的重要性，我们对视频喉镜提出以下建议。

应提供视频喉镜并将其视为重症患者插管的一种选择。那些参与重症患者插管的人员应接受适当的培训，以使他们能够在需要时使用视频喉镜。如果危重患者预测为困难的喉镜检查(MACOCHA评分≥3)，应从一开始就积极考虑使用视频喉镜^[27]。如果在直接喉镜检查过程中喉部视野较差，随后应使用视频喉镜进行喉镜检查。部分医务人员和科室可能会决定使用视频喉镜作为重症患者插管的首选。临床科室对器械的选择是多因素的，但我们推荐使用带屏幕的设备，在插管过程中所有成员都可以看到，以改善协助、优化对环状软骨的压迫，有利于改善培训、监督和团队合作^[28]。这些建议适用于ICU和急诊室，但在医院其他科室可能很困难。如果将视频喉镜作为首选，可使用既可用作直接喉镜又可用作视频喉镜(即Macintosh型)的喉镜片。在使用视频喉镜作为救援装置的情况下(无论最初使用直接喉镜或视频喉镜)，使用超角度装置(与探针或探条一起使用)可能表现最佳。气道中的血液、分泌物和呕吐物会阻碍危重病人的视频喉镜检查。

七、确认插管

强制性使用二氧化碳波形图来确认插管。除非另有证明，否则缺少可识别出的波形迹线表明插管失败^[29]。在心脏骤停期间，有效的心肺复苏会产生衰减但可识别的二氧化碳波形图轨迹情况下，二氧化碳监测仪波形缺失可能是由阻塞导致的，例如严重的肺水肿、严重的支气管痉挛或气道中血液、分泌物或水分，应始终假设并主动排除。通过气管导管进行支气管镜检查也可以确定气管的位置。听诊和观察胸壁运动可靠性不高，特别是在危重病人中。

八、插管后肺复张

麻醉和插管尝试恶化了危重症患者的肺功能和气体交换^[30]。只要维持血流动力学稳定，在低氧患者插管后，肺复张操作可能有益。吸气压30~40cmH₂O持续25~30秒可以增加肺容量和氧合，减少肺不张，且无不良反应。