气肿性肾盂肾炎(Emphysematous pyelonephritis, EPN)是一种肾实质及其周围组织由尿路产气病原菌引起的急性坏死性感染, 多发生于糖尿病合并泌尿系梗阻的患者, 重症患者可引起脓毒性休克(Septic shock)，作为一种外科急症，死亡率高达40%，早期诊断和治疗尤为重要。本文对大连医科大学附属第二医院收治的8例EPN患者临床资料进行回顾性分析，旨在为提高EPN的早期诊断及合并脓毒性休克的治疗水平提供依据。

收集2011年5月至2019年6月大连医科大学附属第二医院收治的8例EPN患者的临床资料。其中男性5例，女性3例；年龄34~77岁，平均57.75岁；临床表现为发热7例，腰腹痛7例，恶心呕吐5例，气尿1例，尿频、尿急、尿痛2例，意识不清6例，休克6例。肾区叩痛7例。合并糖尿病8例，8例均血糖控制欠佳，5例糖尿病病史超过10年，糖尿病酮症酸中毒5例。3例患者伴有脏器脓肿，其中2例伴有单个脏器脓肿(肾周脓肿)，伴有2个及以上多发脏器脓肿者1例。临床诊断：左侧EPN4例，右侧EPN4例，其中合并气肿性膀胱炎1例，感染性休克6例，急性肾损伤6例，酸碱失衡及电解质紊乱6例，凝血功能异常6例，糖尿病酮症酸中毒6例，意识障碍6例，ARDS 3例，肾周脓肿3例，肾出血2例，尿路梗阻2例，多囊肾1例，肾结石1例，肝脓肿1例。

患者均行泌尿系超声及腹部CT检查，超声检查均证实CT检查结果。其中EPN 1级2例，均为左侧肾内积气，其中1例为双侧多囊肾伴出血；EPN 2级1例，右侧肾盂及肾皮质内见气体密度影，膀胱内可见气体密度影，泌尿系超声示肾盂内真菌球，膀胱、输尿管内见絮状中等回声，提示气肿性肾盂肾炎伴气肿性膀胱炎及真菌球。EPN3级3例，3例均为右肾体积增大，混合密度影及气体影，肾脓肿3例，伴肝脓肿及肾内结石1例，左肾下极出血伴肾周积气积液1例。EPN4级1例，右肾实质弥漫性破坏，双肾包膜下、肾实质内及右侧输尿管内可见多房性气体密度影，双肾成“菠萝征”改变。

8例患者白细胞均高于正常，血红蛋白及血小板均低于正常，血肌酐升高6例，尿素氮升高6例，钾离子升高1例，降低3例，钠离子降低6例。乳酸升高6例。血培养、尿培养及引流液培养大肠埃希菌6例，肺炎克雷伯杆菌1例，光滑假丝酵母菌1例，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 8例EPN患者的血液、尿液和穿刺液培养结果 患者编号 性别 年龄 EPN分级 血培养 尿培养 引流液培养 1 女 59岁 ENP1级 大肠埃希菌 - 大肠埃希菌 2 男 77岁 ENP1级 大肠埃希菌 大肠埃希菌 大肠埃希菌 3 女 67岁 EPN2级 光滑假丝酵母菌 光滑假丝酵母菌 光滑假丝酵母菌 4 男 34岁 EPN3级 肺炎克雷伯杆菌 肺炎克雷伯杆菌 肺炎克雷伯杆菌 5 女 50岁 ENP3级 大肠埃希菌 大肠埃希菌 大肠埃希菌 6 男 68岁 ENP3级 大肠埃希菌 大肠埃希菌 大肠埃希菌 7 男 54岁 ENP3级 大肠埃希菌 大肠埃希菌 大肠埃希菌 8 男 53岁 EPN4级 大肠埃希菌 - 大肠埃希菌 备注:“-”未见细菌生长。

表 1 8例EPN患者的血液、尿液和穿刺液培养结果

所有患者均根据EPN的分级诊治原则及脓毒症休克急诊治疗指南进行治疗。2例由大肠埃希菌感染致EPN1级的患者，主要予亚胺培南/西司他丁抗感染治疗。1例光滑假丝酵母菌感染致EPN2级的患者，首诊医院予头孢哌酮/舒巴坦抗感染，患者病情逐渐加重，合并脓毒症及脓毒性休克，后调整为亚胺培南/西司他丁抗感染，急诊转入我科后，完善泌尿系超声示真菌球形成致急性尿路梗阻。尿培养、引流液培养及血培养均为光滑假丝酵母菌。予停用抗细菌药物，调整为伏立康唑抗感染及联合经皮肾穿刺引流术解除泌尿系梗阻，同时予补液, 升压，输血及保护器官功能治疗。

3例ESBL大肠埃希菌感染致EPN3级的患者，入我科时患者已有≥2个危险因素且合并脓毒性休克，已错过最佳治疗时期，按照脓毒性休克急诊治疗指南进行补救性治疗；另1例EPN3级的患者肺炎克雷伯杆菌感染合并肾内结石、肾周脓肿及肝脓肿，肾内结石行经皮肾镜碎石术解除梗阻，肾周脓肿及肝脓肿行超声引导下经皮脓肿穿刺置管引流术清除感染灶，予亚胺培南/西司他丁抗感染，后调整为头孢他啶抗感染，同时予输血、补液、降糖、CRRT，保肝及增强机体免疫力，清除炎症介质等治疗。1例EPN4级，合并MODS，存在肾切除手术禁忌证，予头孢哌酮/舒巴坦抗感染联合经皮肾穿刺术，同时予脏器功能监测、循环支持及气管插管接呼吸机辅助呼吸等高级生命支持治疗。

本组8例患者中2例EPN1级的患者，病愈出院。1例EPN 2级的患者，好转出院，院外随访1个月，病愈。EPN 3级患者共4例，2例院内7天死亡，1例签字离院，院外死亡，另1例院内治疗25天后好转出院，院外随访1个月，病愈。1例EPN 4级的患者，院内6h死亡。

1962年，Schultz和Klorfein首次提出并命名气肿性肾盂肾炎，本病最常见的病原菌是革兰阴性杆菌感染，以大肠埃希菌为主，占75%，其次为肺炎克雷伯杆菌等^[1]。随着大量应用广谱抗生素、激素及免疫抑制剂等因素，真菌感染越发常见。其中，白色假丝酵母菌为最常见的致病菌，光滑念珠菌已经成为第三位常见念珠菌病致病菌^[2]。

发病机制涉及以下因素：糖尿病患者糖原合成能力下降，分解加速，肾组织葡萄糖浓度增加，均为产气菌无氧酵解葡萄糖提供微环境，产气的病原菌分解葡萄糖和坏死组织产酸产气，造成肾实质组织坏死和气体积聚。糖尿病患者微血管病变时肾组织灌注减少，促进气体产生，同时导致气体清除减少。随病情进展病灶融合成脓气腔，沿肾周筋膜蔓延，肾周出现脓气腔，导致肾内外积液积脓, 出现Sepsis及MODS。影响EPN预后的危险因素包括：血小板减少(PLT＜60×10⁹/L)、急性肾功能损害(Cr＞124ummol/L)、意识障碍和休克^[3]。对于1级、2级EPN内科治疗或联合经皮肾穿刺引流术即可好转；对于3级且有小于2个危险因素者，可尝试切开引流解除梗阻，引流无效者应行肾切除术；而对于3级且有2个以上危险因素者，立即行肾切除术是最佳选择。4级患者情况特殊，在尽量保留肾脏的指导原则下，应先尝试引流，并随时做好肾切除的准备^[4]。

脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高^[5]。脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要问题，每年世界数百万人死于脓毒症，早期识别与恰当处置可改善脓毒症患者预后^[6]。

根据中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)，本文8例患者均存在脓毒症，6例患者存在脓毒性休克。2例EPN 1级，病原菌为大肠埃希菌，主要予亚胺培南/西司他丁抗感染治疗，病愈。提示EPN1级按照EPN分级诊治原则，规范性内科治疗，预后较好。EPN 2级1例，由光滑假丝酵母菌在肾盂、输尿管及膀胱内形成真菌球引起急性尿路梗阻所致，合并脓毒性休克，经抗真菌治疗联合超声引导下经皮肾穿刺引流术成功治愈。此例真菌型EPN连续两次尿培养、引流液培养及血培养均仅为光滑假丝酵母菌。提示念珠菌可独立引起EPN。当然，我们不除外可能存在混合性感染致EPN的可能，广谱抗生素治疗起到了有效的杀菌作用，故培养仅为光滑假丝酵母菌。然而患者广谱抗生素应用过程中临床症状仍逐渐加重，出现MODS，说明经验性抗细菌治疗无效。此时按照EPN分级诊治原则，为解除由真菌球形成所致的急性尿路梗阻，急行超声引导下经皮肾穿刺引流术。同时根据重症患者侵袭性真菌感染诊断及治疗指南，予目标性抗真菌治疗，病情好转，更支持光滑假丝酵母菌可单独感染致EPN。因国内罕有真菌型EPN的报道，国外仅有白色念珠菌^[7]、热带念珠菌^[8]、曲霉菌^[9]、近平滑念珠菌^[10]及光滑念珠菌^[11]致EPN的病例报道, 医生对真菌型EPN尚缺乏认识，容易延误诊治。本例患者发病时腹部CT检查已提示肾盂及肾皮质内见气体密度影，为EPN2级，因首诊医生对本病缺乏认识，未对血液标本进行分离培养、鉴定和药物敏感性试验检查，未及时行抗真菌药物的分层治疗。在患者病情逐渐加重，出现脓毒性休克时，未及时完善泌尿系超生或复查腹部CT检查，以评估患者是否存在需外科干预治疗的泌尿系梗阻，进而延误了真菌型EPN的诊断及治疗。这都是临床工作中需要总结的经验及教训。

3例ESBL大肠埃希菌感染致EPN3级的患者，主要予奥硝唑、亚胺培南/西司他丁抗感染及联合经皮肾穿刺引流术及其他内科治疗，入我科时患者已有2个以上危险因素且合并脓毒性休克，患者已错过最佳治疗时期，虽按照脓毒性休克急诊治疗指南进行补救性治疗，2例患者仍院内7d死亡，另1例家属要求出院，院外死亡。第4例EPN3级为肺炎克雷伯杆菌感染合并肾内结石、肾周脓肿及肝脓肿，肾内结石行经皮肾镜碎石术解除梗阻，肾周脓肿及肝脓肿行经皮脓肿穿刺置管引流术清除感染灶，根据病原学检查及药敏结果行抗感染治疗，同时予输血、补液、降糖、CRRT，保肝及增强机体免疫力，清除炎症介质等治疗。患者院内治疗25d后好转出院，院外随访病愈。1例EPN4级患者，就诊时已合并脓毒性休克及MODS，无法急诊行肾切除手术，予头孢哌酮/舒巴坦抗感染联合经皮肾穿刺引流术，同时予脏器功能监测、循环支持及气管插管接呼吸机辅助呼吸等高级生命支持治疗，院内6h死亡。死亡的3例EPN3级患者就诊时已合并脓毒性休克及MODS，错过最佳诊治时机。成功救治的1例EPN3级重症患者的经验在于，及时联合多学科(泌尿外科，肝胆胰外科，影像科等)会诊，严格按照EPN分级诊治原则及脓毒症休克急诊治疗指南早期诊断及规范化治疗。提示早期识别与恰当处置可改善脓毒症患者预后，降低死亡率。1例EPN4级的患者具有手术禁忌证，遂无法按照EPN分级治疗原则行肾切除术，患者死亡。提示EPN3级及EPN4级，病情加重，常合并脓毒性休克，病死率高，是治疗的重点及难点。本文由于样本量小，且均未行肾切除术，暂无法评估肾切除术可否降低EPN3级及EPN4级的病死率，有待于进一步临床大样本研究。

综上，为提高EPN的早期诊断率，降低合并脓毒性休克患者的病死率，应提高对本病的认识，及时完善并正确解读影像学检查结果，提高诊断率；做好基础疾病，如糖尿病的预防及诊治，减少发病率；按照EPN的分级诊治原则，指导诊治；及时留取病原学检查，规范的抗感染治疗；对于重症患者，应加强重要脏器功能的保护及生命支持等治疗。