脓毒症及脓毒性休克是临床危重症病人中比较棘手的问题，而脓毒性休克患者的营养治疗相关问题目前没有明确的定论，在2016年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南中提出脓毒性休克患者面临严重感染、机械通气等影响机体能量代谢的问题，因此营养支持对于脓毒症及脓毒性休克患者而言尤为重要^[1]。Sepsis 3.0中指出，脓毒症是由于感染而引起的宿主反应失调从而导致的危及生命的器官功能障碍^[2]。作为脓毒症的一个亚型，脓毒性休克为脓毒症发生循环障碍及细胞/代谢异常，继而增加病死率的状态，临床营养支持对患者的治疗作用已是一个不争的事实^{[3, 4]}。2016年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南亦提出脓毒症性休克病人需注意加强营养支持治疗，那么对于脓毒症性休克患者营养支持治疗应如何进行仍需要进一步努力探索解决。

首先脓毒症性休克患者的营养支持应何时开始？邹外龙等人提出重症患者应该在确诊严重脓毒症或脓毒性休克后的24~48h内完成复苏, 并且血流动力学状态达到稳定后即刻启动肠内营养(enteral nutrition, EN)，同时提出早期EN调节糖代谢、促进肠蠕动、维护肠屏障及营养, 对于脓毒性休克的患者，EN相当于超级“抗生素”^[5]。2018年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)重症营养治疗指南推荐患者早期(48h内)进行EN支持治疗，但是在休克没有得到控制的情况下, 血流动力学、组织灌注未达到目标时, 建议推迟给予EN时间；在进行液体复苏或使用血管活性药物将休克情况控制后, 应该尽早使用EN^[6]。2018年Lancet杂志的一篇专家评论提出，对血流动力学不稳定的危重症病人使用早期EN必须谨慎，同时指出早期EN可能会增加出现消化系统并发症风险，亦有试验提示早期EN并不能改善患者的预后，以及提出血流动力学不稳定的休克病人不宜早期使用肠内营养^[7~9]。因此对于脓毒性休克病人是否需早期使用EN，EN的时机应如何选择有待进一步探索。

营养支持可以通过口服、肠内或肠胃外途径，通常根据患者的病情选择，对于能自主进食的患者首选经口喂养，不能自主进食则提倡EN和肠外营养(parenteral nutrition, PN) ^[2]。脓毒性休克时，机体/组织缺血缺氧、乳酸生成增加，在此种情况下，机体将优先保证重要组织器官的供氧，而牺牲次要组织器官。在正常生理条件下，人体肠道血液供应占心输出量的20%，为了在休克期间保护心脏或大脑等重要器官，身体往往首先牺牲肠道血液供应^[10]。刘峰等建议早期营养支持治疗休克后胃肠功能障碍患者，可显著降低多器官功能障碍综合征(MODS)的死亡率^[11]。在脓毒症治疗中，使用EN保护肠功能的做法可有效改善病人预后，已获得国内外学者的认可, 且有研究发现在治疗脓毒性休克时，早期EN可有效改善患者的预后^[12]。2018年ESPEN指南推荐早期启动EN, 逐步增加EN喂养量，若存在启动EN的禁忌证, 则应该以PN替代或者补充^[6]；拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign, SCC)指南不建议使用完全性EN, 也不建议不能EN的脓毒症或脓毒性休克危重患者最初7d内单独PN或PN联合EN，建议对能够接受EN的脓毒症或脓毒性休克的重症患者给予早期EN，而不是完全禁止进食或仅给予静脉输注葡萄糖^[3]。关于EN及PN的选择应该根据患者情况，个体化选择营养支持方案。

关于脓毒性休克患者营养支持的剂量同时也是需要特别关注解决的问题之一。Arabi等的意向研究显示EN摄入在推荐值的33%~66%时患者的预后最好^[13]。2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南建议对脓毒症或脓毒性休克重症患者给予早期低热量(＜70%)喂养或全热量(80%~100%)EN；如果以低热量喂养作为早期营养策略，应根据患者的耐受性逐渐增加EN量^[1]。有证据提示，对于重症患者来说，及早地给予低热量喂养可能导致免疫反应及感染并发症增加；另有研究表明低剂量EN可在一定程度上改善患者全身炎性反应水平，对脓毒性休克患者的疾病控制具有重要积极意义，但并不能有效改善病人的营养状况^{[3, 12]}。2018年ESPEN重症营养治疗指南推荐在急性疾病早期推荐低热量营养，三天后所给予的热量需要增加至所测静息消耗的80%~90%^[14]。关于脓毒性休克患者开始EN时供给量的多少有待进一步研究探讨。

如何选择脓毒性休克患者的营养制剂也是大家关注的话题。2016年脓毒症和脓毒性休克管理国际指南建议不要使用ω-3脂肪酸(ω-3FA)作为脓毒症重症患者的免疫补充剂，不要使用硒或精氨酸，脓毒症患者不推荐应用谷氨酰胺(GLN)，也不建议应用肉碱^[15]。车晋伟等人研究证明对脓毒症和脓毒性休克并需要机械通气的患者进行EN治疗时, 加入二十碳五烯酸、γ-亚麻酸和抗氧化剂可以明显改善其预后, 并降低病死率^[16]。然而，2018年ESPEN重症营养治疗指南建议除了烧伤和创伤患者，ICU内其他患者不推荐额外肠内补充GLN，富含ω-3FA的肠内配方对于脓毒症患者在住院时长、通气时间和死亡率方面有积极影响^[14]。《新英格兰医学杂志》(NEJM)2018年10月22日在线发表了来自澳新重症学会(ANZICS)主导的TAGET系列研究论文结论指出，在机械通气的重症患者中，使用高能量密度EN的患者90d存活率并不高于常规配方EN患者, 同时提出根据患者情况选择EN的供给，对于无液体限制的患者采用常规能量配方，而对于需要限制输液量的患者应采用高能量密度的EN配方^[17]。

综上所述，脓毒性休克患者营养支持在治疗方案中扮演着重要角色，在患者自身情况允许下积极给予适当的营养支持；在患者胃肠道情况允许下，早期给予EN；当患者营养支持不能达到标准时，适当添加PN。在营养供给量及营养制剂类型的选择上，建议根据患者情况制定个体化方案。营养支持在患者治疗中的作用变得越来越重要，但如何进一步改善营养支持的研究需进一步努力，营养支持计划需要不断改进，对脓毒性休克的营养支持研究还有很长的路要走。