2019年3月，美国脑外伤基金会(BTF)发布了儿童严重创伤性脑损伤的管理指南第3版，该指南主要目的是第2版指南的基础上针对儿童严重创伤性脑损伤的管理提供更新指导推荐，共包括22条推荐意见，新的推荐意见内容涉及神经影像学，高渗疗法，止痛药和镇痛剂的应用，癫痫的管理，体温的控制以及营养提供。我们对该指南中治疗推荐的内容进行翻译和解读。《脑外伤基金会儿童严重创伤性脑损伤的管理指南(TBI)》第三版更新了于2012年出版的第二版^{[1, 2]}。第三版共纳入48项新研究。虽然已经取得了一些进展，但总体而言，提供这些准则的证据水平仍然很低。支持Ⅰ级推荐的高质量随机研究仍然缺乏; 现有证据只产生了3项第Ⅱ级推荐，而大多数推荐都是第Ⅲ级推荐，证据质量较差。该指南涉及监测、ICP和脑灌注压力阈值(CPP)，以及针对婴幼儿、儿童或青少年的创伤性脑损伤的10类治疗。指南并未涵盖所有与严重创伤性脑损伤患者护理相关的主题。

制定本指南的方法分为两个阶段进行系统的回顾，包括文献的鉴定、评价和综合；以及基于证据推荐的使用。本版本中的推荐被指定为Ⅰ级、Ⅱ级或Ⅲ级。推荐的级别由对证据质量的评估决定，包括但不限于纳入的研究类别。

这些水平主要是根据以下证据的质量计算的:

1.Ⅰ级推荐基于高质量的证据；

2.Ⅱ级推荐基于中等质量的证据；

3.Ⅲ级推荐是基于低质量的证据。

除了证据的质量，还考虑了适用性。目前，缺乏评估适用性的标准和方法。因此，仅适用性并没有被用来降低一项推荐的等级；在证据体不足以支持一项推荐的情况下，或因证据有重大的质量限制，则不提出推荐。

治疗推荐

指南中包含了10种治疗方法的推荐。它们是针对医院内的创伤性脑损伤管理的，或者与儿童创伤性脑损伤患者所经历的风险有关。这其中包括15项推荐；7项是新的或修改过的。这7项推荐包括2项高渗治疗推荐、1项止痛剂、镇静剂和神经肌肉阻滞、1项癫痫预防、2项温度控制和1项营养方面的推荐。

高渗治疗

Ⅱ级推荐 高渗盐水(3%)推荐用于颅内高压患者。推荐的急性使用有效剂量范围为2~5 mL/kg，超过10~20min。

Ⅲ级推荐 ①推荐颅内压增高患者持续输注高渗盐水。推荐的有效剂量为3%生理盐水连续输注，范围为每小时体重0. 1~1. 0 mL/kg，按比例给药。推荐维持颅内压 < 20mm Hg所需的最小剂量；②推荐23. 4%高渗盐水治疗难治性ICP。推荐剂量为0. 5 mL/kg，最大剂量为30mL。

安全推荐 (适用于本主题的所有推荐)。在多种ICP相关治疗的背景下，推荐避免持续(>72h)血清>170 mEq/L钠，以避免血小板减少和贫血的并发症，而避免持续血清>160 mEq/L钠，以避免深静脉血栓形成的并发症。

注：虽然甘露醇通常用于治疗儿童创伤性脑损伤引起的颅内压升高，但尚未确定符合纳入标准的研究可作为该课题的证据。

止痛剂、镇静剂和神经肌肉阻断剂

Ⅲ级推荐 使用多种ICP相关治疗，以及在常规ICU护理中适当使用镇痛和镇静，由于存在脑灌注不足的风险，推荐在ICP危重时避免使用咪达唑仑和/或芬太尼。

注：在缺乏结果数据的情况下，止痛剂、镇静剂和神经肌肉阻滞剂的具体适应症、选择和剂量应由治疗医师决定；根据美国食品和药物管理局的指导，不推荐长期持续输注异丙酚用于镇静或治疗难治性颅内高压。

脑脊液引流

Ⅲ级推荐 推荐通过脑室外引流脑脊液来处理ICP的增加。

癫痫预防  预防癫痫发作(临床及亚临床)

Ⅲ级推荐 推荐预防性治疗，以减少早期(7d)患者的发病率.

注：目前，没有足够的证据表明，无论是基于预防早期PTS的有效性还是毒性，推荐左乙拉西坦优于苯妥英钠。

通气疗法

Ⅲ级推荐  ①在受伤后的最初48h，不推荐预防性的严重过度通气至PaCO₂ < 30毫米汞柱；②如果过度通气用于难治性颅内高压的管理，推荐采用先进的神经监测评估脑缺血。

温度控制/体温过低

Ⅱ级推荐 预防性中度(32℃到33℃)体温过低不推荐超过正常体温，以改善整体结果。

Ⅲ级推荐 中度(32℃~33℃)低温可用于ICP控制。

注(安全的推荐)：如果使用低体温，并开始重新升温，它应该在每12~24h升高0. 5℃~1. 0℃的速度或更慢的速度进行，以避免并发症；如果在体温过低时使用苯妥英钠，则应调整监测和剂量以使毒性最小化，特别是在再升温期间。

巴比妥类药物

Ⅲ级推荐 高剂量巴比妥治疗是推荐血液动力学稳定的难治性颅内压患者，尽管最大限度的医疗和外科治疗。

注：(安全的推荐)当使用大剂量巴比妥治疗难治性颅内高压时，需要持续的动脉血压监测和心血管支持以维持足够的脑灌注压力，因为在巴比妥昏迷患者中，心肺功能不稳定是常见的。

减压颅骨切除术

Ⅲ级推荐 开颅减压术是一种治疗神经功能恶化、疝或难治性颅内压增高的手术方法。

营养

Ⅱ级推荐 不推荐使用免疫调节饮食。

Ⅲ级推荐 推荐在伤后72h内开始早期肠内营养支持，以减少死亡率和改善预后。

糖皮质激素

Ⅲ级推荐 不推荐使用糖皮质激素来改善预后或降低ICP。

注：此项推荐不是为了避免使用替代糖皮质激素用于需要慢性类固醇替代治疗的患者、肾上腺抑制患者和下丘脑-垂体激素受损的患者。

虽然本指南的更新增加了研究的数量，但大多数推荐都是基于少数研究，这些研究大多属于第Ⅲ类。随着以证据为基础的实践的影响被记录在案并开展新的研究，这种情况将有所改变。一项由指导临床研究人员和合著者设计和执行的名为ADAPT的重要的儿童创伤性脑损伤研究正在进行，下一个指南更新将有一个更强大的证据基础。该研究旨在解决五个指导原则下的12个先验假设主题(高级神经监测、高渗治疗、脑脊液引流、通气和营养)，也可能提供关于其他主题和问题的信息^[3]。

ADAPT是一个重要的例子，说明了指南的价值，它强调了由于缺乏证据而不能说的话；这些差距为创新和研究方向提供了机会。除了ADAPT之外，儿科创伤性脑损伤社区还需要促进和支持创新方法，以产生更高质量的第Ⅰ类和第Ⅱ类研究，从而提供更有力的推荐(即第Ⅰ级和第Ⅱ级)。这些其他需要包括以下内容：

1.在目标导向治疗的背景下研究个体治疗的整合。没有一种治疗或管理方法是独立于其他治疗和方法或治疗环境的生态而存在的，有意义和有效的未来研究的设计必须与临床现实相一致。

2.不断确定调查的新课题。随着对创伤性脑损伤和创伤理解的提高，可能需要在指南中添加新的主题。文献和正在进行的试验需要定期清理。重要的是，指南必须可靠地包括为新出现的主题和治疗提供哪些证据。

3.研究中数据收集的一致性。未来的研究应强调在跨研究项目的数据收集方面的一致性，例如利用国立卫生研究院的公共数据元素^[4~5]。

重要的是，儿科创伤性脑损伤研究社区应通过制定优先研究议程，并倡导开展更多高质量的研究，以充实未来指南的证据基础，从而系统地解决这些问题。

严重的儿童创伤性脑损伤的治疗情况所能基于证据包含足够数据来填补临床方案的指南很少，持续的研究可能在未来带来更好更多的证据。同时，该指南根据现有的证据提出推荐，也可以在未来的研究提供差异信息。一些缺乏证据的情况下，该指南利用专家共识制定临床方案对此进行填补，这些方案为新研究的产生以及实施奠定了基础，然后可以进一步更新指南，创建递增循环，旨在增长证据基础、数量与质量，为以后的临床工作提供指南帮助。

研究数量的增加以及Ⅱ类研究和Ⅱ级推荐的增加是令人鼓舞的。证据基础的增长加强了以证据为基础的推荐纳入指南的效用，在证据仍然不可用的情况下，指南可以纳入协商一致的意见。然而该指南更新也强调，如果目标是基于证据的治疗，旨在改善患有严重创伤性脑损伤儿童的预后，任重而道远。