随着饮食结构的变化，泌尿系结石的发生率逐年增高，上尿路结石则尤为常见^[1]。上尿路复杂结石多为多发性鹿角形结石，梗阻输尿管通道易合并感染，进而对肾脏造成不可逆的损害^[2]。经皮肾镜碎石术(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治疗多发、鹿角形结石的主要方法之一，手术安全，具有较高的结石清除率^{[3, 4]}。对感染性结石患者行PCNL，术后有感染甚或发生脓毒症的风险。因此，对感染性结石及时诊断，术前应用抗生素，进而预防术后感染性休克的发生尤为重要。肝素结合蛋白(heparin bending protein, HBP)是中性粒细胞激活后释放出的具有杀菌作用的蛋白质，感染早期就能在血浆中检测到。其对脓毒血症的诊断价值国内外均有报道^{[5, 6]}。本研究通过检测行PCNL术的上尿路感染性结石患者尿液标本中HBP水平，研究HBP对上尿路复杂结石合并感染的诊断效能。

收集整理2017年5月至2019年1月就诊于本中心排除就诊前使用过抗生素的上尿路复杂性结石患者134例，对其尿液中肝素结合蛋白水平进行测定。

住院患者留取清晨中段尿液于无菌管中，送往我院检验科进行检测。肝素结合蛋白测定试剂盒(酶联免疫法)购自杭州中翰盛泰生物技术有限公司。

采用IBM SPSS Statistics 20. 0软件进行数据分析，使用卡方检验(Chi-Square tests, X² testing)对肝素结合蛋白与上尿路感染性复杂性结石进行差异性检验，认为P < 0. 05时差异有统计学意义；采用MedCalc软件绘制ROC曲线(receiver operating characteristic curve, ROC)来评价肝素结合蛋白对上尿路复杂性结石诊断价值。

134例患者术中发现上尿路感染性结石阳性者64例，阴性者70例；肝素结合蛋白阳性者69例(62例为感染，7例未感染)，阴性者65例(X²=101. 02, P=0. 001)。敏感性为96. 88%(62/64)，特异性为90. 00%(63/70)，阳性预测值为89. 86%(62/69)，阴性预测值为96. 92%(63/65)；详见表 1。ROC下面积AUC为0. 955。当截点，即参考标准取73. 56 ng/mL为异常点时，其敏感性为96. 87%，特异性为91. 43%，约登指数为0. 883，ROC曲线见图 1。

表 1(Table 1)

表 1 肝素结合蛋白(HBP)预测上尿路复杂性结石合并感染的相关资料 HBP 是否感染性结石 X2值 P值 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值 是 否 阳性 62 7 101.02 0.001 96.88% 90.00% 89.86% 96.92% 阴性 2 63

表 1 肝素结合蛋白(HBP)预测上尿路复杂性结石合并感染的相关资料

图 1(Figure 1)

图 1 HBP诊断上尿路复杂性结石合并感染的ROC曲线

复杂性上尿路结石有以下特点:①上尿路结石常合并感染或梗阻、肾功能明显减退；②多发、鹿角型肾结石同时合并输尿管结石，梗阻输尿管亦合并感染。因此，上尿路多发复杂性结石容易合并感染，复杂性上尿路结石的治疗存在一定的难度。经皮肾镜碎石取石术，因创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，成为治疗上尿路复杂性结石的首选方法^[7]。但经皮肾镜碎石术治疗复杂性结石，术后感染的发生率较高。有研究表明：复杂性结石未经及时诊治易造成肾积水，合并感染，甚至形成脓毒症^[8]。因此，明确上尿路复杂性结石是否合并感染很重要，评估结石合并感染的生化指标应具有较好的诊断效能。

HBP是中性粒细胞受激活而释放的具有致炎作用的分泌蛋白^{[9, 10]}。其分泌方式为旁分泌，当纤维蛋白原和链球菌M蛋白形成复合体激活中性粒细胞后，中性粒细胞会黏附到血管内皮上进而释放HBP, 释放入血的HBP可增加血管渗透及组织损伤，使得循环血量减少，参与到了脓毒血症的病理生理过程^{[11, 12]}。

HBP在脓毒症诊疗方面的应用已有较多的研究，各个临床科室的应用均获得良好反馈。洪开听等通过对儿童脓毒症的研究认为：HBP可作为脓毒症早期预测指标^[13]；Adam Linder对急诊收治的患者研究中发现HBP是预测感染相关器官功能障碍的早期指标，也是72h内病情进展为严重脓毒症的有力预测因子^[14]。亦有学者对重症监护病房的患者进行研究，得出结论：脓毒性休克的发生与血浆高水平HBP存在很大的关联，同时HBP的升高提示患者不良预后^[12]。王迪等的研究也表明：尿液中肝素结合蛋白有望成为判断尿路感染的新型标记物^[15]，这一观点与本研究得出的尿液肝素结合蛋白水平能预测上尿路复杂性结石合并感染的结论相契合。

目前，评价感染的指标主要有白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原测定(PCT)等。WBC较常用，但易受情绪、运动、心理波动等多种因素的影响，轻度感染时其数值仍在参考范围之内，感染早期阶段变化不明显^{[16, 17]}。CRP反映急性感染的指标，炎症发生的最初几小时就升高，48h达高峰，病情缓解后降至正常。PCT相对WBC、CRP在感染方面具有更好的诊断价值^[18]。加入HBP检测，则发现HBP作为炎症指标对早期感染、脓毒症的发生及预后较前三者具有更优的参考意义。有论著表明：比之WBC和PCT, HBP具有较宽的诊断窗口期，可用于早期检测和评估脓毒症患者的病情^{[13, 19]}。钱定良团队对比性研究HBP与CRP、PCT对脓毒性休克中的早期诊断价值中提出：HBP对脓毒症的临床诊断及分级具有一定参考意义，有望成为严重脓毒症及脓毒性休克的早期诊断指标^[20]。

本研究在对上尿路复杂性结石的患者行PCNL，术中发现感染性结石，进而研究HBP对上尿路复杂性结石合并感染的诊断价值，亦得出较好结果，有文献研究表明：异常截点，即参考标准为69. 2 ng/mL, 得出敏感性为89. 9%，特异性为89. 1%^[15]。我们取该截点为参考标准，通过绘制ROC曲线，计算得出曲线下面积AUC为0. 955，是为相当高的诊断价值。我们发现：当截点取73. 56 ng/mL时，其敏感性为96. 87%，特异性为91. 43%，约登指数为0. 883。因此，我们有理由相信HBP对上尿路复杂结石合并感染的诊断具有较好的真实性。我们针对上尿路复杂性结石的研究发现HBP对结石合并感染的诊断价值，未纳入CRP、PCT等作对比性分析。因此，在上尿路复杂性结石合并感染的研究中缺少CRP、PCT的参照。此外，本研究中有3例HBP水平较高的患者发生了脓毒性休克。HBP的不同水平是否提示合并感染的不同程度？能否指导脓毒症的分级？有待进一步的大样本前瞻性研究来证实HBP对上尿路复杂性结石合并感染的诊断效能。