脓毒症(sepsis)是因宿主对感染产生反应失控而出现的危及生命的器官功能障碍，脓毒性休克(septic shock)作为脓毒症的重要亚型，表现为难以逆转的持续性低血压、组织灌注不足和细胞功能障碍^[1]。脓毒性休克是目前急诊、ICU患者中的常见疾病，且病死率很高。识别其恶化及影响预后的指标，以采取必要措施进行干预是值得探讨的问题。本文通过监测AGEs、Lac、hs-CRP等指标，研究AGEs对脓毒性休克患者的严重程度、预后的敏感性及临床实用性。

收集本院急诊科及ICU 2016年07月至2018年05月的脓毒性休克患者48例，其中男29例，女19例；年龄51~84岁，平均(66. 48±8. 35)岁。所有病例均符合2016年第三版脓毒症与脓毒性休克定义国际共识里的脓毒性休克诊断标准^[2]。将存在感染而未发生脓毒性休克的患者归入一般感染组。一般感染组(46例)中男25例，女21例，年龄(64. 73±9. 16)岁；28例正常对照组均来自门诊体检者，其中男17例，女11例，年龄(63. 75±12. 17)岁。不同预后脓毒性休克患者的临床基线比较将48例研究对象根据存活状况、器官衰竭评分(Marshall评分)及急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ (APACHEⅡ)评分分为预后良好(n=33)和预后不良(n=15)两组。两组年龄、性别、体重等因素差异无统计学意义(P>0.05)，一般临床基线相类似。两组入院时的Marshall评分、APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

所有研究对象在入院后1 h内抽取静脉查AGEs及hs-CRP，动脉血查Lac。荧光法测定AGEs：抽取血清200uL, 用生理盐水稀释至2mL，设定激发波长为370nm，发射波长为440nm，狭缝5nm。由岛津RF-5310PC荧光分光光度计测算出发射波长440nm时的荧光强度值(AU)。用Doumas法测定稀释液中蛋白含量，AGEs的含量以AU/mg表示。hs-CRP检测采用胶乳增强免疫透射比浊法，试剂由上海申索佑福公司提供，仪器为日立7600生化分析仪。具体操作均严格按仪器操作规程进行。血乳酸检测仪器为丹麦雷度ALB800血气分析仪，使用雷度公司原装试剂。具体操作均严格按仪器操作规程进行。

所有脓毒性休克病人同时进行Marshall评分、APACHEⅡ评分，分别在开始治疗后3d、6d监测上述指标。观察患者的最终预后，比较预后良好和预后不良上述指标与入院时的差异；分别比较不同预后组内各时间点上述指标的差异。

统计学处理应用SPSS14. 0统计软件。计量资料以(x ±s)表示，两组间比较采用t检验, 多组间比较采用方差分析；采用直线相关分析进行相关性分析，P< 0.05为差异有统计学意义。

脓毒性休克组AGEs、hs-CRP及Lac水平明显高于一般感染组及正常对照组，三组间比较差异有统计学意义(P>0.05)，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 不同组AGEs、hs-CRP及Lac水平水平比较(x ±s) 组别 n AGEs(AU/mg) Lac(mmol/L) hs-CRP (mg/L) 脓毒性休克组 48 42.18±9.13 9.92±4.37 153.42±72.54 一般感染组 46 12.67±4.48* 1.49±0.67* 57.86±32.14* 对照组 28 10.86±3.64* 1.02±0.56* 0.014±0.008* 备注:*与脓毒性休克组比较, P < 0.05。

表 1 不同组AGEs、hs-CRP及Lac水平水平比较(x ±s)

所有脓毒性休克患者在治疗前及治疗后3d、6d记录实验室和生理指标用以Marshall评分及APACHEⅡ评分。无论在预后良好还是预后不良的脓毒性休克患者中治疗前水平均较高，随着治疗时间的推移，预后良好的患者在第3d、6d AGEs、hs-CRP、Lac水平明显下降(P < 0.05)；而预后不良患者在第3d、6d表现出上升的趋势。

比较两组的血AGEs、hs-CRP、Lac。预后不良组的血浆AGEs、hs-CRP、Lac值明显高于预后良好组，差异有统计学意义(P < 0.05)；AGEs、hs-CRP、Lac与APACHEⅡ评分、Marshall评分存在直线相关关系(P < 0.05)，表明血浆AGEs、hs-CRP、Lac越高，Marshall评分及APACHEⅡ评分越高，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组患者血清AGEs、hs-CRP、Lac水平比较(x ±s) 组别 n AGEs(AU/mg) Lac(mmol/L) hs-CRP (mg/L) 预后良好组 33 治疗前 41.45±12.67 9.57±4.13 101.47±56.27 治疗后3d 31.57±9.47* 5.75±2.26* 67.47±43.59* 治疗后6d 20.73±9.21* 1.63±0.79* 35.35±11.43* 预后不良组 15 治疗前 44.36±17.43 9.91±4.43 107.64±48.37 治疗后3d 46.72±19.37# 10.21±3.53# 157.53±59.74# 治疗后6d 51.24±18.64# 12.42±2.54# 155.87±68.62# 备注:*预后良好组治疗前与治疗后比较P < 0.05, #预后不良组治疗后与预后良好组治疗后比较P < 0.05

表 2 两组患者血清AGEs、hs-CRP、Lac水平比较(x ±s)

AGEs是在非酶促条件下，还原糖的醛基和游离氨基通过缩合、重排、裂解，最后氧化修饰后产生一大类稳定的终末产物，其可以通过直接或受体介导途径促进感染发生和进展，故被认为是一类能使细胞激活的物质^[3]。AGEs作为前炎症介质，能激活巨噬细胞，促进氧化应激反应，从而激活一系列的信号通路，增加炎症因子等的表达，最终改变组织细胞的功能，甚至产生组织破坏。Friggeri等研究认为AGEs与脓毒性休克相关的炎症有关，其可诱导活性氧的产生，激活核转录因子(NF-κB)和激活蛋白-1(AP-1)等，产生和诱导分化促进炎症因子如IL-1、IL-8和TNF-α等表达增加，启动机体炎性反应，同时也促进机体的氧化应激，内皮细胞功能紊乱及损伤，抑制一氧化氮合酶的活性，造成一氧化氮释放的减少，导致血管内皮细胞功能异常及凋亡，促使脓毒性休克进一步加重^[4~6]。AGEs与其受体(RAGE)触发细胞内广泛的信号传导通路，相互作用诱导氧化应激，产生一个正反馈循环，触发炎症级联反应，激活细胞内信号转导通路，比如RAGE与其配体高迁移率族蛋白1(HMGB1)，HMGB1的促炎效应主要是经RAGE起作用，其能诱发和进一步扩大炎症反应的发生^[7]。AGEs与RAGE相互作用激活体内的炎症反应和强化细胞氧化的应激，包括促炎分子钙调蛋白S100A8、β-淀粉样蛋白多肽、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)和血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)等上调，表达增强导致大量的炎症介质的生成，同时造成黏附分子的活性增加，加重脓毒性休克的进展^[8~10]。AGE-RAGE受体途径能通过氧化应激引起内皮细胞处于持续炎症状态，且AGEs还可以破坏脂类与蛋白质的结构功能，从而减少细胞外基质蛋白的黏附功能，导致毛细血管内皮层的通透性增加，引起毛细血管内皮细胞的渗透性增加，最终导致血管渗透，加重休克的恶化^[11]。国内外研究不仅肯定了Lac、hs-CRP判断脓毒性休克病情、评估预后有着重要价值，而且还公认为指导临床治疗、反映疗效的良好指标，Lac是临床广泛使用的一项评估脓毒性休克的病情严重程度的有效标准，本研究表明AGEs与Lac、hs-CRP有着较好的正相关性，同时AGEs与APACHEⅡ评分、Marshall评分存在直线相关关系，所以AGEs可以作为判断脓毒性休克病情严重程度和预后判断的依据。

综上所述，动态监测脓毒性休克患者AGEs的含量能够做到早期诊断，反应疗效及病情变化，并能为脓毒性休克的治疗及预后提供有效的依据，具有重要的意义，在临床上值得推广应用。