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  实用休克杂志  2019, Vol. 3Issue (2): 86-89, 93  

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任珊, 龙玲, 赵浩天, 申丽旻, 赵鹤龄. 脓毒性休克患者死亡相关危险因素分析[J]. 实用休克杂志, 2019, 3(2): 86-89, 93.
REN Shan, Long Ling, Zhao Haotian, Shen Limin, Zhao Heling. Risk factors analysis for death in septic shock patients[J]. Journal of Practical Shock, 2019, 3(2): 86-89, 93.

基金项目

政府资助临床医学优秀人才培养和基础课题研究项目（项目编号：361003）；河北省医学科学研究重点课题计划（项目编号：20160083）

通信作者

赵鹤龄, E-mail:zhheling@sina.com

文章历史

收稿日期：2019-02-15
Contents              Abstract              Full text              Figures/Tables              PDF
脓毒性休克患者死亡相关危险因素分析
任珊1 , 龙玲1 , 赵浩天2 , 申丽旻1 , 赵鹤龄1     
1. 河北省人民医院重症医学科;
2. 河北省人民医院超声科
收稿日期：2019-02-15
基金项目：政府资助临床医学优秀人才培养和基础课题研究项目（项目编号：361003）；河北省医学科学研究重点课题计划（项目编号：20160083）
通信作者：赵鹤龄, E-mail:zhheling@sina.com.
摘要：目的 探讨脓毒性休克患者死亡相关危险因素。方法 收集河北省人民医院重症医学科（intensive care unit，ICU）自2017年12月至2018年12月收治的脓毒性休克患者，根据预后死亡或存活分为两组，对每例入选病例填写《脓毒性休克患者病例报告表》，收集患者一般资料、监测指标及治疗情况，采用单因素分析及多因素logistic回归对脓毒性休克死亡的危险因素进行分析。结果 对死亡与存活组患者进行单因素分析发现：年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、大剂量升压药、初始乳酸值>4 mmol/L、6hEGDT达标、抗生素正确选择、合并基础疾病与脓毒性休克患者病死率相关，结果有统计学差异（P < 0.05），多因素分析得出：患者年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、合并基础疾病、抗生素正确选择是脓毒性休克患者死亡相关因素，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 高龄、病情危重及合并多种基础疾病的脓毒性休克患者具有较高的死亡风险，并且抗生素的恰当选择对于脓毒性休克患者的治疗至关重要。
关键词：脓毒性休克    年龄    APACHEⅡ评分    SOFA评分    抗生素    
Risk factors analysis for death in septic shock patients
REN Shan1 , Long Ling1 , Zhao Haotian2 , Shen Limin1 , Zhao Heling1     
1. Intensive care unit, Hebei General Hospital;
2. Department of Ultrasound, Hebei General Hospital, Hubei, China
Corresponding author: Zhao Heling, E-mail:zhheling@sina.com.
Abstract: Objective To discuss risk factors analysis for death in septic shock patients. Methods Critically ill patients with septic shock from December 2017 to December 2018 in ICU of Hebei General Hospital were devided into death group and survival group.We collected general information, monitoring index and treatment. A database of information was built by the data, which collected from tables named "Case report of septic shock patients".Risk factors for death were retrospectively analyzed by single factor analysis and multiple factor logistic regression analysis. Results According to the results of single factor analysis, age, APACHEⅡ score, SOFA scores, high-dose vasopressors, initial lactic acid value>4 mmol/L, previous multiple comorbidities, 6h EGDT completed, appropriate antibiotic administration were associated with mortality.There were statistical differences between two groups(P < 0.05). According to the results of multiple factor logistic regression analysis, age, APACHEⅡ score, SOFA scores, previous multiple comorbidities, appropriate antibiotic administration were associated with mortality. Conclusions Septic shock patients with advanced age, Serious illness and previous multiple comorbidities were associated with higher mortality. Appropriate antibiotic administration is very important for patients with septic shock.
Key words: Septic shock    Age    APACHEⅡ score    SOFA score    Antibiotics    

脓毒症及脓毒性休克是全球关注并亟待解决的重要临床难题，脓毒性休克是脓毒症发展的严重阶段，表现在低血压持续存在，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，其发病率高，病死率高，进展迅速且花费巨大，为社会医疗带来了沉重的负担[1]。脓毒性休克的住院病死率高达50%[2]。重症医师早期识别脓毒性休克死亡风险及正确管理对于疾病控制具有重要作用。本文回顾性总结了2017年12月至2018年12月河北省人民医院重症医学科收治的80例脓毒性休克患者的资料，分析与脓毒性休克死亡相关的危险因素，报道如下。

资料和方法 一、分组

回顾性收集河北省人民医院重症医学科(ICU)自2017年12月至2018年12月收治的年龄≥18岁的脓毒性休克患者80例。脓毒性休克诊断标准采用脓毒症3. 0版指南[3]：脓毒症、低血压需要升压药物治疗，维持平均动脉压≥65 mmHg, 充足的液体复苏后乳酸＞2 mmol/L。排除因病情危重放弃治疗或自动出院患者。根据预后情况，分为两组：死亡组(40例)及存活组(40例)。对每例入选患者填写《脓毒性休克患者病例报告表》。

二、主要监测与治疗

监测：有创动脉血压、心率、呼吸、血氧饱和度、乳酸、电解质、血糖、生化等化验，PICCO监测血流动力学等。

脏器支持治疗：机械通气、容量复苏、升压药物、CRRT等。

对症治疗：镇痛镇静、抑酸、维持电解质及酸碱平衡、营养支持、控制血糖、预防深静脉血栓等治疗。

三、观察指标

收集患者一般资料，包括：年龄、性别、APACHEⅡ评分、SOFA评分、平均动脉压、病种类型、感染部位、基础疾病、机械通气时间、住ICU时间等，脓毒性休克患者管理常用监测指标(初始乳酸值、血糖、蛋白水平、血流动力学监测手段、GCS评分、NUTRIC评分等)及治疗(机械通气、CRRT、血管升压药物、6hEGDT达标、抗生素、激素等)。

四、统计学处理

采用SPSS21. 0统计软件进行统计学分析。计量资料以“均数±标准差”表示，两组间差异采用t检验，计数资料以例数和百分比(%)表示，两组间差异采用χ2检验，对单因素分析中有统计学意义的项目采用多因素Logistic回归分析进行统计, P＜0. 05为差异有统计学意义。

结果 一、一般资料比较

比较死亡组与存活组患者一般情况，死亡组中年龄、APACHEⅡ评分及SOFA评分均高于存活组，两组具有统计学差异(P＜0. 05)。余病种类型、感染部位、合并疾病及住ICU天数两组比较均无统计学差异(P> 0.05)。见表 1。

表 1 两组患者一般情况比较
二、脓毒性休克患者死亡危险因素分析

对年龄、性别、APACHEⅡ评分、SOFA评分、大剂量升压药、初始乳酸值＞4 mmol/L、PICCO血流动力学监测、机械通气、低蛋白血症、GCS评分、6hEGDT达标、抗生素正确选择、NUTRIC评分、初始血糖值、需要CRRT、合并基础疾病、应用激素进行单因素分析。结果显示：年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、大剂量升压药、初始乳酸值＞2 mmol/L、6hEGDT达标、抗生素正确选择、合并基础疾病对脓毒性休克患者病死率有影响，结果有统计学差异(P＜0. 05)，详见表 2。

表 2 脓毒性休克患者危险因素分析
三、脓毒性休克死亡相关危险因素的logistic回归分析

对年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、大剂量升压药等有统计学差异的变量进行多因素logistic回归分析后得出：患者年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、抗生素正确选择、合并基础疾病是脓毒性休克患者死亡相关因素，差异有统计学意义(P＜0. 05)，见表 3。多因素logistic回归分析中的自变量赋值见表 4。

表 3 logistic回归分析
表 4 自变量赋值表
讨论

脓毒性休克患者受年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、大剂量升压药、初始乳酸值＞2 mmol/L、6hEGDT是否达标、抗生素是否正确选择、合并多种基础疾病等因素影响，临床上具有较高的死亡风险，根据多因素分析研究结果我们主要从患者特点及恰当抗生素治疗两方面进行分析讨论：

1.患者特点 年龄是老年脓毒症患者死亡的独立危险因素。一项多中心研究发现年龄超过80岁的脓毒症患者较65~79岁的患者住院病死率高[4]。还有研究发现SOFA评分≥2分比SIRS和qSOFA对于急性感染疾病患者预测28d病死率更好[5]。本研究也发现:高龄, 病情危重, 合并多种基础疾病，且存在多脏器功能损伤，APACHEⅡ评分及SOFA评分较高的脓毒性休克患者死亡风险大。重症医师虽然不能改变患者的这些特征，但要给予这些患者足够的重视，能够正确预测及评估患者预后。

2.恰当抗生素治疗 感染控制是脓毒症治疗的核心，恰当应用抗生素不仅要求早期，更要求准确。脓毒症指南中提到[3]：在经验性加用抗生素前，早期留取相关病原学标本对于后期目标性降阶梯治疗至关重要。入院后恰当的抗生素应用是老年脓毒症患者治疗的关键，也是预测死亡率的独立危险因素[6]。脓毒性休克患者1h内应用正确的抗生素治疗能够降低病死率[7]。延迟抗生素应用可导致ICU及住院病死率增加[8]。抗生素每延迟应用1h，脓毒症患者病死率增加22%。基于2012年及2016年“3小时和6小时bundle”的基础上，2018年脓毒症管理指南更新提出“1小时集束化治疗”，其中抗生素使用前留取血培养并给予广谱抗生素”为内容之一[9~10]。抗生素的过度使用和滥用均会引起抗生素耐药及多重耐药菌产生[11]。全球每年超过70万患者死于耐药菌感染，如果任其发展，到2050年会达到每年1 000万，进一步加重社会负担。本研究中单因素和多因素回归分析均发现抗生素正确应用在死亡组与存活组中具有统计学差异，并且能够降低脓毒性休克患者的死亡风险(OR:0. 109)。

除此之外，虽然有些因素在多因素Logistic回归分析中并无统计学差异，但在临床工作中对于脓毒性休克的抢救起着关键作用，如：早期液体复苏：6h内EGDT是否达标，由于部分危重病人在转入ICU时已应用大剂量升压药物，液体复苏已无较好效果，并且该研究样本量较小，均可能会影响统计结果。PICCO是目前临床中常用的、较为准确的血流动力学监测手段，可提供的参数很多，但会受到血液滤过的影响[12]，可见多种指标之间是存在相互作用和相互影响的，并没有哪一种措施是单独有效的，我们要对脓毒性休克患者进行综合管理。

总之，我们对于高龄、合并多种基础疾病且病情危重的脓毒性休克患者应提高警惕，通过加强对脓毒性休克患者的管理，如：早期液体复苏、抗生素合理应用、有效血流动力学监测等多种综合措施改善脓毒性休克患者的预后，降低病死率。

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