《SHOCK》杂志是国际休克学会联盟、美国休克学会等举办的国际休克领域中唯一的一本高级官方杂志，2018年该杂志带来了一系列优秀的、高水准、高质量的学术论文，内容覆盖脓毒症、创伤炎症反应、缺血和再灌注损伤以及其他与休克相关的领域。2018年《SHOCK》杂志共发行12期，每期大致可分为综述、临床研究以及基础研究三大板块，全年一共有12篇综述、69篇临床研究论文和98篇基础研究论文见刊。本文将对2018年在《SHOCK》杂志上发表的精彩观点进行总结，旨在为国内的读者在国际休克研究的方向和趋势上提供线索。

由于脓毒症发生率高，病情凶险，病死率高，现脓毒症已经成为重症监护病房内非心血管疾病患者死亡的主要原因。因此《SHOCK》杂志全年有大量学术论文围绕着脓毒症的发病机制、治疗方法、生存预后、动物建模等方向进行研究。在综述方面，Nolt等人回顾了长期困扰危重病学专家治疗脓毒症患者的问题：血清乳酸的意义。作者总结了乳酸作为一种免疫抑制代谢物，调节免疫细胞反应中的潜在作用^[1]。Stiel等人对脓毒性休克期间嗜中性粒细胞活化进行综合分析，揭示了这种白细胞除了有以往所熟悉的杀死细菌的简单作用外还有其他重要的功能^[2]。Dolin等人讨论了IL-6、髓样细胞表达的可溶性触发受体-1(sTREM-1)及PCT这三种生物标志物的联合应用，在症状出现之前就能诊断脓毒症的发作^[3]。这些数据不仅可以作为疾病严重程度、复苏效果和临床预后的标志，而且还可以作为脓毒症生理和自身发展的一个重要因素。在脓毒症诊断时，Stortz等人发现免疫抑制和慢性重症疾病患者的特点是总体感染发生率较高，绝对淋巴细胞计数(ALC)和单核白细胞抗原-dr(mHLA-DR)表达减少，而血浆可溶性程序性死亡配体1(sPDL1)升高^[4]。Hua等人发现在脓毒症模型中，全身血流动力学改变前几个小时存在微循环改变，提示通过微循环监测而提供一种早期检测脓毒症循环衰竭的方法^[5]。脓毒症期间炎症反应和凋亡通路被激活的原理和机制一直是研究的热点，Chen等人通过使用体外(即腹膜巨噬细胞)和体内(小鼠CLP脓毒症)系统的平衡混合来研究Toll样受体(TLR)信号通路及其与CD14受体的相互作用，发现特异性TLR激活通路触发脓毒性/炎症环境中的CD14上调^[6]；Zou等人发现急性肺损伤后的小鼠肺微血管中Fn14(Tweak/Fn14途径)存在过度表达，以及通过Fn14阻断减少ICAM-1和MCP-1表达可改善相关炎症反应^[7]；这些增强了研究者对脓毒症中复杂的触发受体信号相互作用的理解。对脓毒症患者的治疗也是医学关注的重点，α-2激动剂在ICU使用普遍，Ferreir等人重点关注了辅助性α-2激动剂(例如右美托咪定和可乐定)对儿茶酚胺依赖性脓毒性休克的影响，虽然在治疗脓毒症休克中使用α-2激动剂仍然是有限且有争议的，但这种前瞻性的综述让大家认识到脓毒性休克后使用辅助性α-2激动剂的潜在益处^[8]；Ngaosuwan等人发现氢化可的松剂量为100mg可能有助于减少脓毒性休克的高血糖发作，指出该研究值得进行开展进一步及更大的随机试验^[9]。在如何判断脓毒症患者预后方面，Dargent等人发现血管加压药的累积剂量(CDV)是难治性脓毒性休克患者在入院后72小时内死亡的预测因子，并可能成为预后标志物^[10]。Vallabhajosyula等人提出严重脓毒症幸存者存在发展为继发性、长期左心室功能障碍的风险^[11]；肌肉功能障碍是脓毒症预后中未被重视和理解不充分的后果之一，Balboa发现了四种蛋白(三种连接蛋白和P2X2R)的新表达，这些蛋白与晚期脓毒症中肌肉功能障碍的离子通道病特性有关，最终导致了脓毒症患者持续的肌肉无力^[12]；Shin等人进行的回顾性研究中发现乳酸/白蛋白(L/A)比值在预测脓毒症进展方面表现较好，L/A比值是不依赖于初始乳酸值和潜在的器官功能障碍的一个有用的预后参数^[13]；由于脓毒症所致的肠消化、吸收障碍和屏障功能损伤，导致营养不良、肠黏膜损伤和肠源性感染，Schulz等人发现在脓毒症小鼠中高碳酸血症改善了微毛细血管的灌注并不受交感神经系统的支配^[14]，Ribeiro等人的研究支持早期地塞米松治疗的益处，打破了脓毒症引起的局部肠道炎症和屏障功能障碍的恶性循环^[15]，但是Habe等人的研究小组分析表明，早期使用和增加血管加压素的支持是肠上皮细胞损伤的直接原因^[16]，这一点已被循环中肠脂肪酸结合蛋白(1-FABP)水平所证明，但不依赖于循环炎症细胞因子和易位的影响。Sekino等人发现脓毒症患者舌部缺血与死亡率和肠细胞损伤均有显著相关性，因此建议将舌部缺血作为早期评估脓毒症患者的参数^[17]。

创伤也是《SHOCK》杂志的一大研究热点。Karlin等人研究发现“现代”MODS的特点是起病早，病情轻，并且病程很短(中位数为2天)，呈现出一种新的，致命性较低的形态^[18]。分级多创伤合并严重失血性休克也是Sheppard等人的研究重点，他们提供了对五个不同的创伤模型的详细比较，发现利用一个特定模型固有的损伤反应预期模式很重要^[19]。Denk等人分析了因出血而引起的创伤与血流动力学不稳定之间的复杂关系，作者将失血性休克单独与多创伤和有失血性休克的多创伤进行了比较^[20]。通常认为肺栓塞主要是继发于深静脉血栓形成，Brown等人发现血栓形成也可能起源于创伤后的肺部^[21]。Langgartner等人进行的一项有趣研究，探讨了胸部创伤后心理社会应激暴露的影响及其与急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭等并发症的关系，研究结果表明，胸部创伤期间，反复的社会心理创伤可能会使局部免疫反应轻微恶化^[22]。免疫衰老和与衰老相关的免疫反应的改变在治疗各种形式的疾病和创伤的老年人和脆弱人群中是相互进行的。鉴于此，Young等人通过研究肺动脉内皮细胞激活RBC衍生微粒促进炎症反应能力的研究将有助于我们理解这一反应^[23]。由于外科护理、复苏和危重护理医学的改善，创伤护理在过去几十年中有了显著的改善，Jayaraman等人的综述提供了代谢组学和精准医学在创伤研究领域的最新进展，从数据采集、数据分析和数据抽象方法等方面提供了研究代谢组学的可用技术，这些技术正在应用于患者和创伤性脑损伤、烧伤和创伤的实验模型中，以了解糖酵解和氧化对损伤的反应，目的是开发出改善代谢反应以造福患者的方法^[24]。

在转化医学方面，《SHOCK》杂志上也有多项研究。Orbegozo等人描述了使用简单的非侵入性测试-近红外光谱(NIRS)与瞬态闭塞试验(VOT)结合的一项评估研究，以识别外周血微血管功能和肌肉代谢的变化，作为脓毒症严重程度的早期指标^[25]；来自日本的一组研究人员已经开发出一种新的红细胞(RBC)替代品，其形式为血红蛋白囊泡(HbV)，RBC和HbV复苏在氧气输送和血流动力学方面表现相似，HbV的使用被证明可能是治疗严重出血患者急需的新型氧载体^[26]。Laitano等人使用廉价的红外表面温度测量软件来监测由腹腔注射粪液引起的脓毒症小鼠模型的体温，发现这种表面温度测量的预测值比较精准(在实际的4%范围内)，这将使此项技术成为脓毒症和其他可能的病理学中存活研究的标准程序^[27]。Hoareau等人开发了一种新型灌流系统，尤其是在灾难或战争环境中，可以避免肾脏替代治疗的一些局限性，有效降低血清K⁺水平而不影响Ca²⁺或血小板，对短期高钾血症的治疗有效^[28]。

传统中药已在患者身上使用了数千年，传统中成药是否可以纳入现代循证医学，包括用于治疗休克，也引起大家的极大兴趣。Wang等人研究了从柴胡根中分离的柴胡多糖(BPS)对脓毒症晚期的作用，并使用异种共生小鼠模型阐明了BPS可以在脓毒症晚期改善免疫功能^[29]；Silswal等人也发现非特异性蛋白酶体抑制剂白藜芦醇能显著抑制脂多糖诱导的生物标志物的表达，能调节脓毒症后的炎症反应^[30]；Klingensmith等人研究和厚朴酚(一种来自木兰树皮的提取物)与CD4⁺T细胞和肿瘤坏死因子α(TNFα)作为先天免疫反应和全身性炎症的代表的相互作用，和厚朴酚能增加CD4⁺T细胞并降低TNFα，且不影响主要器官的功能^[31]；Guo等人研究了苦参碱(一种从中草药中分离出的喹喔啉碱)保护心肌细胞免受缺血/再灌注损伤的潜在机制，发现苦参碱在体外对心脏缺氧/再灌注损伤和体内缺血再灌注损伤有保护作用^[32]；Khan等人在一过性心肌缺血/再灌注损伤模型中研究了青蒿琥酯(一种抗疟药)或其活性代谢物双氢青蒿素(DHA)的作用，并评估了青蒿琥酯和DHA在已观察到的心脏保护作用的机制，证实其有益作用且提出与这种益处相关的潜在机制^[33]；Wang等研究电针对心肺体外循环后急性肺损伤大鼠模型的抗炎作用，使用电针似乎刺激骨骼肌释放α7nAChR，抑制HMGB1的释放，可作为接受心肺体外循环治疗的患者的辅助治疗方法^[34]。

氢是一种理想的自由基、特别是毒性自由基的良好清除剂，吸入或使用溶解的氢气体已被证明对炎症和缺血有益，具有潜在的临床应用前景。Bian等人观察到氢气在小鼠盲肠结扎和穿刺模型中能够提高小鼠生存率并对多器官有保护作用^[35]；Ikeda等人的研究证实了富含氢气体的盐水降低了肠道通透性、炎症标志物的生成及兼性厌氧菌的繁殖，并提高了CLP(盲肠结扎和穿刺)脓毒症模型中小鼠的存活率^[36]；Chen等人比较在心跳骤停后氢气体吸入与轻度低温对减轻神经系统损害的影响，发现只有氢气体治疗可以改善神经系统评分或存活率^[37]；Wang等人发现使用氢气治疗受控皮质冲击的大鼠增加了microRNA miR-21的表达，以此表明氢气作用的机制是通过miR-21介导的，证实了氢气可能成为创伤性脑损伤治疗的手段，可尽早应用到临床中去^[38]。

心源性猝死也是《SHOCK》杂志上的研究热点。Chouihed等人为难治性院外心脏骤停患者(ROCHA)提供有效的生命支持策略，他们测试了一种新的策略(OSCAR-ECLS)，该策略优化了ROHCA患者获得体外生命支持(ECLS)的机会^[39]；Glas等人研究关于心脏骤停的神经系统并发症，阻断对延迟细胞死亡和细胞凋亡至关重要的P53通路，将会降低大鼠心脏骤停模型中的海马细胞退化，研究中表明，中风和缺氧缺血性脑损伤后神经功能的改善是有希望的^[40]；Wolf等人在猪心肺骤停模型中采用骨内氧合方法，在心跳呼吸骤停出现后，成功地复苏了所有实验动物，这项研究发现了一种替代院外紧急现场护理的新方法，这种方法有可能延长心肺骤停28分钟的生命，在大规模伤亡事件中可大大改善预后^[41]；Wei等人检测了rho激酶(ROCK)在心脏骤停复苏后缺血性肺损伤发生中的潜在作用，ROCK的激活是损伤的原因并且抑制它可能具有治疗干预缺血性肺损伤的潜力^[42]。

纵观2018年《SHOCK》杂志所刊登的文章，可以看到许多关于休克及与其相关研究的各种类型文章，这些文章向大家提供了不同方向的一系列研究，希望能借助这一线索为促进中国休克研究和急危重症医学知识的进步与发展提供帮助。