胸部创伤有多方面的原因，交通事故是患者肺部损伤的最常见原因，如直接创伤，快速减速等。胸部创伤主包括胸壁损伤，如肋骨骨折或连枷胸部；心血管损伤，如钝性主动脉损伤(BAI)或心脏挫伤；和肺部损伤，如挫伤或撕裂伤。肺部损伤在临床上并不少见，在急诊科机动车碰撞(MVCs)是患者肺部损伤的最常见的主要原因^{[1, 2]}。人为锤击胸部所致的肺部实质损伤则较少见，在临床治疗上极易被轻视。现就实际临床工作中遇到的人为锤击胸部致肺出血休克1例病例进行报道, 并加以讨论。

患者，男，16岁，10天前和同学打闹, 被同学锤击到胸部，单拳锤击一次后出现头晕、胸闷并一过性晕厥，咯鲜红色血液约400mL，不伴血块，无胸痛，无恶心、呕吐，至当地医院给予止血等治疗，9天前出现胸痛，仍有胸闷，头晕，无视物旋转，咯血约160mL，伴血块，之后一周每天均有咯血、胸闷，每天咯血约200mL，伴血块，血块为胶冻样暗红色，当地医院给予止血等治疗，具体用药不详。3天前病情加重，相继3天每日咯鲜红色血液800mL、400mL、200mL，含大量血块，伴鲜血块，伴胸闷，头晕，再次一过性晕厥，性质同前，患者不能坐起，稍有活动即感头晕胸闷，当地考虑休克状态，遂急转入本院。患者既往体健，否认肝炎，结核及其他传染病史，否认手术史，无吸烟饮酒史，无食物、药物过敏史。

入院查体：T:36.8℃ P：101次/min R:21次/min BP:89/63mmHg，神志清楚，全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉无怒张，心界正常，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈实音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及。

入院后立即请介入科会诊，介入科建议保守治疗，必要时行介入手术。胸部CT(2016-4-18 图 1)：①双肺高密度影，考虑肺水肿；②双肺炎症，右肺中叶肺实变，立即给予补液、止血药物应用、止咳、化痰，纠正电解质失衡、胶体液扩容升压等对症支持治疗。患者入院后每日咯出少量暗红色胶冻样血块，伴头晕、胸闷，体未变动时加重。3日后复查胸部CT(2016-4-21 图 2)：①双肺渗出，较2016-4-18好转；②右肺中叶实变，较前好转。4月22日行纤维支气管镜治疗，支气管镜示：气管，左右主支气管及所属支气管黏膜充血，右中叶支气管管腔内可见少量陈旧性血迹，止血并清理后见管腔通畅，未见狭窄，出血及新生物。患者未再咯血，胸闷头晕症状较前明显好转，停止止血药物应用，继续给予抗感染等药物治疗9天后复查胸部CT(图 3)：右肺中叶炎症，较2016-4-21明显好转。

图 1(Figure 1)

图 1 双肺高密度影，考虑肺水肿；双肺炎症，右肺中叶肺实变

图 2(Figure 2)

图 2 双肺渗出，较2016-4-18好转，右肺中叶实变，较前好转

图 3(Figure 3)

图 3 肺中叶炎症治疗后，与2016-4-21片对比好转

偶然一拳锤击胸部后出现的肺出血临床易被忽视，详细询问患者病史和病情进展，认真细致的查体，CT影像，纤维支气管镜的运用对于分析和判断病情、抽吸气管内积血有至关重要的作用。

胸部在间接或直接外力作用下，引起肺部或气管血管破裂，导致出血。该病病情进展迅速，导致休克，单用止血药物治疗效果不佳，对病情的全面分评估，综合治疗及纤维支气管镜的运用都必不可少。本例病人经过纤支镜抽吸血块、止血、补液、抗休克、抗感染、纠正电解质紊乱等对症治疗，患者完全恢复正常。

肺部损伤是钝性胸部创伤的一个常见结果，常见并发症包括肺炎和急性呼吸窘迫综合征^[3]。轻微肺部损伤通常在创伤最初的24h内发生，并在约一周左右消退，重症肺部损伤患者早期即可表现出症状。大约三分之一的轻微患者肺部挫伤在初始X光片上不明显。CT的诊断准确性远远大于胸部X光片，并且可以对胸腔内结构进行详细评估^[4~5]。在一项研究中，急性支气管镜检查(在咯血期间或咯血停止后48h内)比延迟支气管镜检查更可能显示活动性出血或其部位^[6]。因此在胸部钝性创伤患者出现咯血时，建议早期进行支气管镜检查，以期提高诊断率及治疗效果。