急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一种继发于严重疾病，以肺毛细血管通透性增强和弥漫性损伤为基础的呼吸衰竭综合征，主要病理变化为炎症导致的肺微血管通透性增高，肺泡渗出增加，肺水肿和透明膜形成，肺容积减少，肺顺应性下降和严重通气/血流比例失调。常见临床表现为严重的低氧血症和呼吸窘迫，病程发展迅速，ARDS合并休克患者预后极差并且死亡率极高。本文采用前列地尔注射液对2017年1月~2018年12月期间收治的158例ARDS合并休克患者进行治疗，获得了满意的疗效，现报道如下。

本研究为前瞻性、双盲对照研究，收集2017年1月至2018年12月ICU收治的ARDS合并休克患者。本研究符合医学伦理学标准，已经过医院伦理委员会批准，并签署知情同意书。

纳入标准：参照2012年“ARDS柏林定义”的诊断标准^[1]：(1)一周内出现的急性或进展性呼吸困难；(2)X线或CT显示双肺浸润影，不能完全由胸腔积液、肺塌陷或结节来解释；(3)不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭，没有发现ARDS危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压性肺水肿；(4)低氧血症：轻度：200 mmHg＜PaO₂/FiO₂≤300 mmHg，PEEP≥5 cm H₂O；中度：100 mmHg＜PaO₂/FiO₂≤200 mmHg，PEEP≥5cmH₂O；重度：PaO₂/FiO₂≤100 mmHg，PEEP≥5cm H₂O。休克的诊断标准：收缩压≤90mmHg，或需要持续泵入多巴胺≥10 μg/(kg·min)或去甲肾上腺素≥1.0μg/(kg·min)。

排除标准：①年龄＜18岁；②孕妇；③严重心功能不全；④活动性出血者；⑤对前列地尔过敏者。

将符合纳入排除标准的ARDS合并休克患者按随机数法分为对照组和实验组，对照组患者针对病因对原发病进行积极治疗，给予机械呼吸、抗休克、抗感染、化痰、抑酸、营养支持等，并积极预防多器官功能障碍综合征(MODS)的发生。实验组的患者在此基础上加用前列地尔(国药准字H10980024；北京泰德制药股份有限公司)治疗：将20ug前列地尔注射液加入100mL生理盐水中静脉滴注，2次/d，疗程1周。

对比观察两组患者治疗前后的血气分析结果(氧合指数、乳酸)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白细胞介素IL-6、白细胞计数(WBC)、T细胞亚群CD4/CD8比例等指标以及机械通气持续时间、ICU住院时间和病死率。

对本次研究所得数据用SPSS 22.0统计学软件进行分析处理，计量资料比较采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

共纳入ARDS患者158例，实验组患者共82例，其中男46例，女36例，年龄35~84岁，平均(46.8±11.8)岁，原发病：重症肺炎58例、感染性休克15例、急重型颅脑损伤6例、心脏病手术3例，平均APACHEⅡ为19.2分：对照组患者共76例，其中男39例，女37例，年龄32~81岁，平均(43.5±9.6)岁，原发病：重症肺炎55例、感染性休克12例、急重型颅脑损伤10例、心脏病手术5例，平均APACHEⅡ为20.5分。两组患者性别、年龄、原发疾病、APACHEⅡ评分等一般情况比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

与治疗前相比，治疗后两组患者的氧合指数均有明显改善，乳酸值均明显降低，差异具有统计学意义(P < 0.05)。与对照组比较，实验组(前列地尔组)治疗后氧合指数和乳酸的改善更明显，差异具有统计学意义(P < 0.05)，见图 1。

图 1(Figure 1)

图 1 两组患者治疗前后氧合指数和乳酸变化情况比较(与治疗前后比较，*P < 0.05；与对照组比较，#P < 0.05)

两组患者治疗前后的各项炎性指标均有所下降，免疫指标CD4/CD8比例有所增加，但前列地尔组患者各项指标均显著低于对照组，免疫指标CD4/CD8比例也高于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者治疗前后各项炎性指标和免疫指标比较(x±s) 指标 对照组(n=76) 实验组(n=82) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 WBC (×109/L) 15.6±3.2 10.8±2.5* 16.8±4.4 8.2±3.7*# CRP (mg/L) 126±28.1 74.2±15.6* 133.4±29.1 42.8±12.4*# PCT (μg/L) 18.7±6.5 6.6±2.3* 16.5±9.1 1.5±0.3*# IL-6 (μmol/L) 36.1±10.6 20.5±5.6* 34.5±6.2 15.5±4.3*# CD4/CD8 0.5±0.2 1.0±0.4* 0.6±0.3 1.8±0.5*# 与治疗前后比较，*P < 0.05；与对照组比较，#P < 0.05

表 1 两组患者治疗前后各项炎性指标和免疫指标比较(x±s)

与对照组相比，前列地尔组患者机械通气时间、ICU住院时间均显著降低，差异具有统计学意义(P < 0.05)。住院期间两组共有10例患者死亡，前列地尔组3例(3.6%)，对照组7例(9.2%)，前列地尔组患者死亡率显著低于对照组(P < 0.05)，见表 2。前列地尔组治疗期间未出现明显不良反应。

表 2(Table 2)

表 2 两组患者治疗前后机械通气时间、ICU住院时间以及死亡率比较 对照组(n=76) 实验组(n=82) 机械通气时间(d) 6.5±2.2 4.8±2.5* ICU住院时间(d) 8.6±2.6 5.1±1.6* 28天死亡率(%) 9.2 3.6* 与对照组比较，*P < 0.05

表 2 两组患者治疗前后机械通气时间、ICU住院时间以及死亡率比较

ARDS是一种存在于严重创伤、休克或感染等疾病中的严重综合征，在正常生理状态下，机体的免疫系统能够在炎症作用和抗炎作用间维持平衡，但是在严重创伤、休克等情况下，免疫系统维持的平衡被打破无法有效地对炎症反应进行控制，并且可能处于免疫抑制状态，因此，促进ARDS的进一步发生发展，最终可导致发生多器官功能障碍综合征。有研究表示在血浆及肺泡的灌洗液中，炎症因子的浓度与ARDS的病死率为正线性相关^[1]，因此，对于AHDS的治疗，抑制炎症反应是一个最重要的环节。

在各种致病因子的作用下，炎性细胞导致肺部出现炎症反应，从而使肺泡毛细血管的内皮受到损伤，导致通透性增加，因此出现肺泡塌陷和肺水肿，使肺的容积减小，顺应性下降，通气/血流比值异常^[2]。其中CRP、PCT、IL-6、白细胞计数、能够直接显示患者的炎症程度。IL-6代表炎症介质的水平，T细胞亚群CD4+、CD8+代表了机体抗炎的能力，CD4 /CD8的比值作为免疫调节的一项指标，正常值约1.4~2.0，若其比值＞2.0或＜1.4，表明细胞免疫功能紊乱，CD4/CD8＞2.0则提示存在自身免疫性疾病^{[3, 4]}。

ARDS合并休克患者除了伴有严重的缺氧外，还存在严重的组织灌注不足。动态监测血气分析，计算氧合指数可以反映机械通气的治疗效果，氧合指数升高说明患者呼吸功能有所好转，动态监测乳酸水平则可以反映机体的组织灌注状态，乳酸水平持续降低说明组织灌注得到了改善，反而则说明组织灌注不良且呈进行性加重趋势。本研究结果显示，与对照组相比，ADRS合并休克患者加用前列地尔注射液后氧合指数明显改善，且乳酸水平明显降低，说明患者呼吸功能和组织灌注都有显著改善。同时血浆炎性介质如WBC、CRP等显著降低，免疫功能指标如CD4/CD8的比例显著增加，说明ARDS合并休克患者早期应用前列地尔可以有效抑制炎症反应，改善ARDS患者的预后，患者28d死亡率显著降低。

前列地尔的有效成分为PGE1，PGE1是广泛存在于体内的生物活性物质，具有多种功效：①改善血流动力学，通过增加血管平滑肌细胞内的CAMP含量，发挥其扩血管作用，降低外周阻力；②改善血液流变学，PGE1可抑制血小板凝集，降低血小板的高反应和血栓素A2(TXA2)水平，可抑制血小板活化，促进血栓周围已活化的血小板逆转，改善红细胞的变形能力；③激活脂蛋白酶及促进甘油三酯水解，降低血脂和血黏度；④刺激血管内皮细胞产生组织型纤溶性物质(t-PA)，具有一定的直接溶栓作用。⑤通过抑制血管平滑肌细胞的游离钙，抑制血管交感神经末梢释放去甲肾上腺素，使血管平滑肌舒张，改善微循环^[5]。有文献报道，前列地尔能够抑制早期的炎症因子释放，降低炎症细胞水平，降低炎症作用对机体产生的损伤，保护血管内皮及机体内重要组织器官，并且能够改善微循环，促进机体对炎症的吸收和对受损组织器官的修复^[6~8]。此外，前列地尔注射液可以保护微血管的内皮细胞，因而进一步改善肺毛细血管的损伤情况，改善毛细血管的通透性，缓解肺水肿，促进肺泡张力恢复，从而达到改善肺功能的目的，从而有效改善ARDS患者的肺损伤程度并提高氧合^[9~11]，而且经气道雾化吸入前列地尔也可以有效改善ARDS患者缺氧的症状，提高氧合^[12~15]。

综上所述，前列地尔注射液能够改善ARDS合并休克患者氧合指数和组织灌注，降低炎症介质水平，减轻炎性反应及其对机体的损伤，促进患者恢复呼吸功能，减少机械通气和入住ICU时间，降低患者死亡率。