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  实用休克杂志  2018, Vol. 2Issue (6): 343-346  

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叶嘉炜, 费爱华. 脓毒性休克合并急性肾损伤的CRRT时机研究[J]. 实用休克杂志, 2018, 2(6): 343-346.
Ye Jiawei, Fei Aihua. Timing of continuous renal replacement therapy in patients with septic shock and acute kidney injury[J]. Journal of Practical Shock, 2018, 2(6): 343-346.

基金项目

上海市卫计委重要薄弱学科建设项目（项目编号：2016ZB0203），上海市科学技术委员会基金项目（项目编号：17d22307600）

通信作者

费爱华. E-mail:feiaihua@xinhuamed.com.cn

文章历史

收稿日期：2018-08-20
Contents              Abstract              Full text              Figures/Tables              PDF
脓毒性休克合并急性肾损伤的CRRT时机研究
叶嘉炜 , 费爱华     
上海交通大学医学院附属新华医院急诊科
收稿日期：2018-08-20
基金项目：上海市卫计委重要薄弱学科建设项目（项目编号：2016ZB0203），上海市科学技术委员会基金项目（项目编号：17d22307600）
通信作者：费爱华. E-mail:feiaihua@xinhuamed.com.cn.
摘要：目的 探讨脓毒性休克合并急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）时机对肾功能和预后的影响。方法 回顾性研究2015年1月至2018年9月在上海交通大学医学院附属新华医院急诊监护病房（Emergency Intensive Care Unit，EICU）接受CRRT治疗的脓毒性休克合并AKI患者69例，根据接受CRRT治疗的时间，分为早期组30例（诊断12h内上机）及非早期组39例（诊断12h以后上机），对两组28d全因死亡率、肾功能恢复率、液体平衡、机械通气时间和EICU住院时间进行比较。结果 与非早期组比较，早期组28d全因死亡率降低（30% vs.53.8%，P < 0.05）、机械通气时间缩短（120.00±16.97h vs.154.80±50.75h，P < 0.05），7d液体净入量为负平衡（-92.62±56.21 vs.471.40±124.52，P < 0.01）。结论 早期CRRT可以降低脓毒性休克合并AKI患者28d全因死亡率，减少机械通气时间，可以更早和更好地进行容量管理。
关键词：脓毒性休克    急性肾损伤    连续性肾脏替代治疗    时机    
Timing of continuous renal replacement therapy in patients with septic shock and acute kidney injury
Ye Jiawei , Fei Aihua     
Emergency Department, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, China
Corresponding author: Fei Aihua. E-mail:feiaihua@xinhuamed.com.cn.
Abstract: Objective To investigate the effects of different timing of continuous renal replacement therapy (CRRT) on prognosis and renal function in patients with septic shock and acute renal injury (AKI). Methods A retrospective analysis on 69 patients with septic shock and AKI who received CRRT treatment in the Emergency Intensive Care Unit (EICU) of Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine from January 2015 to September 2018.According to the initial timing of CRRT treatment, they were divided into early group (within 12 hours of diagnosis, n=30) and non-early group (more than 12 hours after diagnosis, n=39). 28-days mortality, recovery of renal function, fluid balance, mechanical ventilation and ICU stay time were analyzed. Results The 28-days mortality in the early group was significantly lower than non-early group(30% vs.53.8%, P < 0.05). The time of mechanical ventilation in the early group was significantly shortened(120.00±16.97h vs.154.80±50.75h, P < 0.05), The first 7days of fluid balance in the early group was negative while the other was positive(-92.62±56.21 vs.471.40±124.52, P < 0.01). Conclusions Early CRRT can reduce the 28-days mortality rate in patients with septic shock and acute kidney injury, and it can also reduce the time of mechanical ventilation.We can manage the fluid balance better by early CRRT.
Key words: Septic Shock    Acute Kidney Injury    Continuous Renal Replacement Therapy    Timing    

严重脓毒性休克是重症患者死亡的主要病因[1]，如何改善脓毒症和脓毒性休克患者预后是当前重症医学领域研究的热点。CRRT能够非选择性、有效的清除炎症介质和肌酐、尿素氮，调节免疫平衡和容量管理，已成为脓毒性休克合并AKI治疗的重要手段[2]。当出现高钾血症、酸中毒、肺水肿等危及生命的严重并发症时，应当立即开始CRRT治疗[3]。AKI是脓毒性休克的常见并发症，50%以上脓毒性休克患者会并发AKI，短期内可增加死亡风险[4~5]。对于这类患者，何时开始CRRT治疗仍然存在争议。本研究主要探讨脓毒性休克合并AKI患者CRRT时机对肾功能和预后的影响。

资料和方法 一、研究对象

选取2015年1月至2018年9月在我院EICU 69例接受CRRT治疗的脓毒性休克合并AKI患者为研究对象，根据接受CRRT治疗的时间，分为早期组30例(诊断12h内上机)及非早期组39例(诊断12h以后上机)。所有患者均符合脓毒症3.0诊断标准[6]。AKI诊断和分期按照2012年KDIGO标准[7]。排除有长期血透病史患者以及有严重影响生存率的原发病，如恶性肿瘤、HIV患者。早期组中男17例，女13例；年龄45~88岁，平均年龄(69.93±10.10)岁。非早期组中男23例，女16例；年龄55~83岁，平均年龄(68.38±6.90)岁。两组患者在性别、年龄、原发疾病、入院实验室指标(CRP、PCT、乳酸、NT-proBNP、血小板、肌酐等)、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分(APACHE Ⅱ)和序贯器官衰竭评分(SOFA)、血管活性药物用量等方面对比无统计学差异，见表 1。

表 1 两组基本情况比较
二、研究方法

按照诊断疾病最新国内外指南[6~7]采用常规治疗：根据患者具体病情, 对其进行液体复苏、抗感染、呼吸支持、营养支持、血管活性药物、生命体征监护等治疗。所有患者采用连续静脉-静脉血液透析滤过模式(CVVHDF)，使用碳酸氢盐置换液，南京军总配方。血流量180~220 mL/min，置换液流量20~50 mL/(kg·h)。滤器为TS-1.3U或AEF-10S。无出血倾向者采用低分子肝素抗凝，根据凝血常规检查结果调整剂量，使活化部分凝血活酶时间(APTT)维持在50~70s。有出血或出血倾向患者，采用枸橼酸抗凝或无肝素治疗。根据动、静脉血气分析中Ca2+浓度调整枸橼酸用量，维持动脉端Ca2+浓度为0.95~1.25 mmol/L，静脉端Ca2+浓度为0.25~0.45 mmol/L，每小时超滤率根据患者情况(临床表现、生命体征、尿量、实验室指标)个体化调整。

三、观察指标

收集入院时的一般资料和APACHEⅡ评分和SOFA评分。所有评分都以入院后最初24h内的最差值计算。记录入EICU后前7d每天的液体入量(静脉补液量+口服或经胃管液体量)、液体出量(尿量+引流量+CRRT超滤量+排泄物量+不显性失水500mL)，并计算液体净入量(液体入量-液体出量)。记录两组CRRT治疗期间不良事件。随访患者28d生存情况和是否需要长期血透。

四、统计学方法

应用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料以频数表示，采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果 一、CRRT时机与预后的关系

两组28d全因死亡率比较，早期组比非早期组更低(30% vs.53.8%，P＜0.05)。早期组机械通气时间缩短(120.00±16.97h vs.154.80±50.75h，P＜0.05)。肾功能恢复定义为患者出院时不需要肾脏替代治疗。28d肾功能恢复率：即存活患者肾功能恢复人数/存活人数，早期组和非早期组相比(85.7%vs.88.9%)，差异无统计学意义。两组EICU住院天数相比(12.23±5.14 vs.11.62±5.15)，差异无统计学意义。见表 2。

表 2 CRRT时机与预后的关系
二、CRRT时机与液体平衡的关系

统计入EICU D1-D7液体净入量，7d液体净入量相加＞0定义为液体正平衡，＜0定义为液体负平衡。结果发现D1、D2早期组液体净入量明显少于非早期组(1856.5±498.64 vs.2603.56±355.52，823.17±129.85 vs.1126.18 vs.234.74，P＜0.01)，D4、D5、D6、D7非早期组液体净入量少于早期组(P＜0.05)。计算7d液体净入量早期组为负平衡，非早期组为正平衡。见图 1和表 3。

图 1 液体净入量
表 3 液体净入量
三、CRRT时机与不良事件的关系

两组均无因上机后影响血流动力学而被迫下机情况发生。两组在导管感染、出血方面对比差异无统计学意义。

讨论

脓毒性休克可通过多种途径造成肾损伤，其主要机制为脓毒症患者体内过量的炎性介质以及休克时有效循环容量的不足引起机体肾脏血流动力学的异常改变，进而导致肾脏发生严重的肾缺血低灌注，最终造成包括肾脏在内的多脏器损害[8~9]。因此，如何在早期进行干预，清除炎症介质，改善肾脏灌注，对于控制病情、改善预后至关重要。随着血液净化技术的不断发展，临床已经广泛用于治疗脓毒性休克合并AKI患者[10]。但对于治疗时机的判定一直是伴随血液净化技术发展始终的问题。因此，探究不同治疗时机和预后的关系对临床上如何更有效地控制脓毒症病情，防止肾衰竭，降低病死率有重要意义。

目前有多项研究探讨关于重症患者AKI的CRRT时机问题。Wald等人比较早期组(12h内)和标准组的90天死亡率并没有统计学差异[11]。Zarbock等人参与的ELIAN研究得出早期组(诊断KDIGO2期8h内)和延迟组(诊断KDIGO3期12h内)相比，显著降低了90d死亡率[12]。而Gaudry等人比较早期组(诊断RIFLE F期12h内)和晚期组(48h肾功能未恢复)在90天生存率方面无统计学差异[13]。尽管各个RCT研究在研究设计、RRT方式、特别是关于早晚期分组标准等方面的差异, 导致结果并不完全相同。本研究结果显示，早期组28d全因死亡率低于非早期组(P＜0.05)。同时早期组机械通气时间少于非早期组(P＜0.05)，早期组入院前7d总液体量为负平衡，非早期组为正平衡。

由于脓毒性休克早期需要液体复苏治疗，而此时肾功能损伤，不能有效排出。因此大量液体积聚在体内甚至是组织间隙，造成组织水肿，发生容量过负荷。多项回顾性和前瞻性研究已经明确，重症患者液体正平衡与不良预后有关[14~15]。DoReMIFA研究包括991例脓毒症患者，发现液体正平衡增加1%，死亡率增加1.075%[16]。CRRT单位时间内能更加缓慢地清除液体，同时能够清除炎症介质和肌酐尿素氮等小分子。作为脓毒性休克合并AKI的容量管理工具和治疗方法，CRRT是一个很好的选择。本研究结果显示，早期组D1、D2液体净入量比非早期组明显减少，这说明早期CRRT能够很好地限制脓毒性休克液体复苏阶段的容量负荷。虽然非早期组在D4~D7的净入量少于早期组，但是采用“补救性”的液体超滤，已经很难改善预后。

关于安全性，两组均无因上机后影响血流动力学而被迫下机情况发生。既往多项研究已经证实CRRT对于血流动力学的影响较小，临床中可根据患者情况(临床表现、生命体征、尿量、实验室指标等)个体化调整超滤率。关于28肾功能恢复率，早期组和非早期组比较无统计学差异。本研究参照Tian等人定义肾功能恢复为患者出院时不需要肾脏替代治疗[17]。这并不能完全反应患者的肾功能恢复情况，因此会在未来的研究中加以改进。

综上所述，CRRT可以降低脓毒性休克合并AKI患者的死亡率，同时能够进行更好的容量管理，提高临床治疗效果。由于本研究为单中心的回顾性研究, 样本数较少, 统计的临床参数有限。未来尚需深入研究，期待有更多的RCT研究来阐明合适的时机问题。

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