休克是急诊和重症领域中最重要的死亡原因之一，许多疾病加重恶化都与休克有关，休克也是许多疾病导致死亡的必经之路。内科急危重病的发生发展过程中常并发休克，若得不到及时正确的治疗则危及生命。笔者结合40余年临床工作经验，从内科急危重病合并休克的分类、引起休克的内科常见急危重病病种及其合并休克时的救治基本原则和措施等方面做一阐述，旨在为临床医生的诊治思路提供帮助。

一、内科急危重病合并休克的分类

人类对休克的认知经历了症状描述阶段、急性循环衰竭和低血压的认识阶段、微循环学说阶段以及细胞分子水平等研究阶段^[1]。随着对休克的研究和认识不断加深，对休克的分类方法也有很多不同界定。目前临床常用的方法：一是根据病因分类，即以引发休克的原发病来分类，这一方法相对简单和直观；二是根据休克状态下的机体病理生理改变分类，这一分类方法能为休克的复苏治疗提供更加合适的循环支持策略^[2]。

内科常见急危重病合并休克的临床表现包括休克和引发休克的原发病这两个方面。按照病因学可以分为：低血容量性休克(消化道大出血、中暑、严重呕吐等)；心源性休克(急性心肌梗死、暴发性心肌炎、心肌病、恶性心律失常、急性心包填塞、急性肺栓塞等)；感染性休克(脓毒症、重症肺炎、流行性出血热等)；过敏性休克(食物过敏、药物过敏等)；神经源性休克(疼痛、麻醉等)。按照休克时病理生理学循环状态改变可分为：低血容量性休克(有效循环容量的丢失)；心源性休克(心泵功能障碍)；分布性休克(血管舒张功能障碍导致相对有效循环容量不足)；梗阻性休克(循环通路梗阻导致心排血量减少)。

二、引起休克的内科常见急危重病 (一) 急性心肌梗死(AMI)

因冠状动脉管腔闭塞，其阻塞的分支血管相对应的心肌坏死，心肌泵血功能降低，直接引起急性心力衰竭以及恶性心律失常等。尽管随着临床再灌注治疗的进展, AMI患者预后已有明显改善, 但AMI所致心源性休克的发生率仍高达5%~8%, 心源性休克病死率仍高达50%, 是AMI死亡的最主要原因^[3]。AMI并发心源性休克的诊断标准是：①临床组织低灌注表现:如四肢湿冷，少尿(＜30mL/h)和/或神智障碍；②持续性低血压，收缩压(SBP)＜80~90 mmHg，或平均动脉压较原基础测定值降低30mmHg以上；③血流动力学异常：心脏指数＜1.8L/(min·m²) (未经治疗)，或＜2.0~2.2L/(min·m²) (已治疗)，肺毛细血管楔压(PCWP)＞18mmHg，右心舒张末压＞10~15mmHg^[4]。

治疗特别强调尽早冠脉再通的方法，如选择心肌梗死发病6h内溶栓治疗或冠脉支架植入术治疗，同时给予止痛、抗休克等治疗。

(二) 暴发性心肌炎(FM)

FM又称为急性重症病毒性心肌炎，是由局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出，心肌纤维水肿、变性、坏死。在发病24h内病情急剧进展恶化、出现心源性休克、急性左心衰竭、急性充血性心力衰竭、恶性心律失常、阿斯综合征等，若不及时合理救治急性期病死率可达10%~20%^{[5, 6]}。

FM发病急，在短期内可出现心源性休克，在常规的抗感染、营养心肌、糖皮质激素等治疗外，对于FM的机械辅助治疗目前取得了一定进展，包括IABP、体外膜肺氧合(ECMO)及心室辅助装置(VAD)^[7~9]。

(三) 急性肺栓塞(APE)

APE是常见的急危重症，属于常见的致死性疾病之一^[10]。肺栓塞(PE)是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的急性肺栓塞类型，过去曾认为PTE是少见疾病, 但据国内部分医院的初步统计和依临床经验估计，在我国PTE绝非少见病, 而且近年来其发病例数有增加的趋势^[11]。

2014年欧洲心脏病年会上发布了最新的APE诊疗指南，依据休克与低血压的出现与否、肺栓塞严重指数大小、心脏彩色多普勒超声及心脏标志物结果对患者进行危险分层，将PE分为高危组、中危组和低危组。高危组具有血流动力学不稳定的临床特点，其预后不良, 即使经过治疗，病死率仍为30%~50%, 急性大面积肺栓塞可能导致猝死, 其中2/3的患者在2h内死亡^[12]。目前APE危险因素的研究、新型临床化验指标及常规辅助检查技术的研究与新型相关辅助检查的探索仍在不断进展。

(四) 脓毒症

脓毒症被定义为宿主对感染的反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，脓毒性休克是脓毒症病程中出现的较严重的状况。很多感染性疾病可以发展成为脓毒症，例如：重症肺炎、感染性心内膜炎、重症胰腺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。目前脓毒症及脓毒性休克是引起ICU患者死亡的最大威胁，是危重病患者晚期死亡的首要原因，平均病死率可高达40%^[13]。

脓毒症是分布性休克最普遍的原因，脓毒性休克表现为难以逆转的持续性低血压，组织灌注不足和细胞功能障碍，进而导致多器官功能障碍，严重影响患者的预后。大部分脓毒症及脓毒性休克患者首先在急诊科诊治，随着国际上在拯救脓毒症运动的不断深化，提高对脓毒症及脓毒性休克的认识程度、规范临床行为也成为目前我国临床医生需要特别引起重视的地方。

(五) 消化道出血

消化道出血是临床常见的急危重症，一次出血超过1000mL或血容量减少20%以上, 引起急性循环衰竭为消化道大出血。急性消化道大出血是急诊抢救室常见的内科急症，其死亡率为3%~14%^[14]。目前绝大多数观点认为出血程度和与消化道出血患者生存期长短为负相关，黄昭海等的研究亦证实了这点，消化道出血休克组患者生存期长于未休克组^[15]。随着目前治疗手段的不断完善和改进，血液制品、质子泵抑制剂、新型的止血药物等的应用，内镜以及微创介入手术治疗的广泛开展都给消化道出血合并休克的患者予以更加有效的救治。

(六) 急性胃肠炎

急性胃肠炎是急诊内科最为常见的疾病，多数是因进食被病原体及其毒素污染的食物引发起病，少数因为进食含有异种蛋白的食物而引起。由于感染的病原体毒力强，老年、儿童、孕妇等存在自身免疫力相对弱的情况下，患者因频繁呕吐、腹泻而致体液大量丢失，有效循环血容量减少；炎性介质大量释放，水电解质酸碱平衡紊乱，或者由于过敏反应而导致低血容量性休克、感染性休克、过敏性休克。

随着人们公共卫生意识的增强，虽然急救胃肠炎导致的休克病例不常见，但是在临床工作中需要强调病史采集和病情密切观察，不能因小失大。

(七) 过敏性疾病

引起机体过敏反应的物质种类多种多样，可由不同途径导致机体发生过敏反应，例如吸入花粉、食入食物、昆虫叮咬、药物等。过敏性休克是最为严重的过敏反应表现之一，80%~90%的过敏性休克为急发型过敏性休克，其休克出现于与过敏原接触的0.5h之内^[16]。应用含青霉素的药物等是最常引发过敏性休克的原因。

由于已致敏的机体接触相应的过敏物质后，肥大细胞和嗜碱性粒细胞迅速释放大量的组胺、缓激肽、血小板活化因子等炎性介质，导致全身毛细血管扩张和通透性增加，血浆外渗，有效血容量下降所致，往往因循环衰竭而迅速进入休克状态。过敏性休克发作迅速，如果不能在第一时间进行正确的诊断和治疗，可危及患者的生命。

三、内科常见急危重病合并休克的基本救治原则措施 (一) 一般治疗

1.立即给予患者平卧或者休克体位、氧疗和保暧；

2.立即连接心电监护、中心静脉置管、床旁超声等以更好地对循环状态进行动态监测和评估；

3.立即建立静脉输液通道，可选择周围静脉穿刺、深静脉穿刺置管，静脉切开等方式。对于建立血管通路比较困难的患者，在急危重症的抢救过程中，可以考虑骨髓输液通道这一特殊情况下建立的紧急输液方法等。

(二) 支持治疗

1.液体复苏液体复苏是恢复组织灌注的先决条件，虽然目前对于液体复苏的量、速度、液体复苏的液体类型选择等均还存在一定争议，目前在临床实践中液体复苏没有一个完善的标准，但是，Frank-Starling定律为液体复苏提供了理论依据^{[17, 18]}。临床中根据休克的病因、病程、不同病理生理状态来进行液体管理较为合理，如失血性休克失血量 20%时可用晶体液代替输血，失血量 40%时以输全血为主；感染性休克时晶体液为初始复苏液，当晶体液用量过大，建议应用血浆、白蛋白等胶体液^[19]。

2.血管活性药物通过使用血管活性药物来改善和调节血管的收缩舒张功能，临床常用的血管活动药物包括：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、参附注射液等。

3.纠正酸中毒和电解质紊乱休克时，由于微循环功能障碍，组织缺氧，无氧代谢增强，而产生大量乳酸，故机体以代谢性酸中毒以及电解质失衡为主要表现。根据目前临床广泛应用的床旁即时检测(POCT)了解患者血气分析值，采取及时有效的手段措施来纠正酸中毒，例如静脉输入碳酸氢钠，床旁血液净化技术、呼吸机辅助呼吸等。

4.其他休克时期机体处于复杂的内环境紊乱状态，患者常出现应激性血糖升高，可根据血糖的监测结果，酌情使用短效胰岛素泵入将血糖控制在目标值；对于免疫低下的患者，建议选用免疫调节剂，例如：胸腺肽、人丙种球蛋白、人参等；酌情选用糖皮质激素。乌司他丁、血必净等药物缓解炎症反应；利用目前先进的设备技术辅助，例如：机械通气、人工肝、血液净化技术、体外膜肺氧合技术(ECMO)等。

(三) 病因治疗

如前所述，导致休克的急危重病很多，积极寻找和治疗原发病是阻断导致休克发生发展的关键。急性心肌梗死引起的心源性休克，强调在急性心肌梗死发病6h内冠脉再通(选择溶栓、冠脉支架介入术等)措施的应用；暴发性心肌炎患者，在抗病毒、营养心肌等药物治疗的同时，使用ECMO技术让心肌得到一定时间充分的休息；脓毒性休克患者则强调在切除感染灶或充分引流的基础上，广谱、强效、足量的抗生素应用，以留取血标本和感染灶标本送培养并尽快参考培养结果调整抗生素为关键，之外还包括目前使用血液净化技术以清除炎性介质和细胞因子；过敏性休克强调立即移除可疑的过敏原或致病药物，肾上腺素是过敏反应首选的药物，抗组胺药和糖皮质激素是过敏反应中的二线药物，一般不予以单独使用或者初始治疗使用等；失血性休克强调选用有效止血措施如药物、微创介入血管栓塞或外科手术等。

临床工作中，往往休克的病因寻找需要一段时间，休克的病因治疗亦需要一定时间，故休克的治疗需要把病因治疗与支持性治疗有机结合。随着医学的发展进步，人们对休克的研究不断深入，治疗和评估手段越来越先进有效，早期识别和规范化治疗休克，以期降低急危重病的死亡率。