乙草胺作为一种除草剂广泛应用于田间除草，具有活性高、毒性低、杀草谱广等特点，其中毒性机制为在肝内迅速水解为相应的酸而影响机体所需的氧，导致窒息甚至死亡。由于无特效的解毒药物，中毒后可给予洗胃、全胃肠洗消、吸氧、纠正内环境紊乱等处理，血液灌流治疗有效^{[1, 2]}。2017年12月本院中毒科收治1例急性乙草胺中毒病人，治疗过程中出现恶性心律失常情况，现报道如下。

病例资料

患者，女，82岁，因“被发现口服农药乙草胺约100mL4h”于2017年12月10日入院。既往高血压病史20余年，未规律服药。入院时查体：血压186/112mmHg，呼吸21次/分，神志清，精神差，皮肤黏膜无发绀，双侧瞳孔等大形圆，直径3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，心率94次/分，律齐，心音低钝，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，腹软，肝脾未扪及，双下肢无浮肿，四肢肌束无震颤。实验室检查示：ALT 12U/L、AST 26U/L、LDH 282U/L、HBD 231U/L、CTNI 0. 447ug/L；K 3. 1mmol/L、Mg 0. 86mmol/L、FMetHb 1. 9%；CHE 5000U/L；心脏彩超示三尖瓣大量返流、二尖瓣中量返流、主动脉瓣钙化并少量返流、中度肺动脉高压；胸部CT示右肺下叶炎性渗出性改变、双侧胸膜腔积液、双肺内纤维灶。来院急诊立即给予清水彻底洗胃2次，全胃肠洗消、心电监测、吸氧(3L/min)、血液灌流治疗1次，纠正内环境紊乱(口服补钾4. 5g)、完善相应辅助检查等处理后收住院。住院d2于10:00时心电监护出现多次短阵室性心动过速，可自行转复，急查血气分析示FMetHb 1. 5%，K 3. 29mmol/L、Mg0. 90mmol/L，立即给予口服氯化钾，同时静脉给予脉安定60ml静滴；13:20时心电监护示频发室性期前收缩，并出现两次短阵室速，时间较前延长，仍可自行转复为窦性心律，但转复后心率偏快，给予生理盐水50ml+艾司洛尔1. 0g静脉泵入(2ml/h)；13:55时出现室性心动过速，伴四肢抽搐，意识丧失，持续约1min，考虑出现阿斯综合征，立即给予200J电除颤1次，心律转为窦性心律，转复后心电图仍记录到室速发作情况(见图 1)，给予静推利多卡因50mg；14:02时出现尖端扭转型室性心动过速^[3](见图 2)，再次出现阿斯综合征发作，给予200J电除颤，患者心律转为窦性心律，维持在40~60次/分，予以静脉应用异丙肾上腺素，同时继续补充钾镁离子，密切监测生命体征及内环境情况，入院后不同时间实验室检查结果变化比较，见表 1。患者7d后康复出院。

讨论

乙草胺作为目前应用广泛的一种除草剂，由其引起的中毒亦日趋常见，其常见的毒副作用为缺氧窒息，严重者可导致死亡，但出现心肌损害及恶性心律失常情况文献报道相对较少。中毒患者经洗胃、全胃肠洗消、血液灌流治疗后往往会出现水电解质紊乱情况，低钾低镁血症较为常见。虽然常规给予纠正内环境处理，研究发现血钾水平维持在4. 0mmol/L以上心电活动相对稳定，发生意外事件几率明显降低。

尖端扭转型室速(TDP)，为获得性长QT综合征^[4]的重要组成部分。发病机制与心肌细胞的复极异常有关。临床常见原因包括：①药物，如抗心律失常药、抗生素、胃肠动力药、精神病药、其他药(丙丁酚、腺苷、罂粟碱、可卡因、有机磷杀虫剂、非镇静性抗组胺剂等)；②心动过缓，如高度或完全房室传导阻滞、病态窦房结综合征；③低血钾；④缺血和缺氧情况发生时。TDP是介于室速和室颤之间的一种恶性室性心律失常，常导致阿斯综合征发生。其治疗措施包括药物、起搏器、射频消融(RFCA)及埋藏式心脏复律除颤器(ICD)等治疗。药物治疗为首选，根据个体化原则，不同病因，选择不同治疗对策。治疗上首先撤去诱发TDP的药物，纠正电解质紊乱，如低钾、低镁、低钙，临床常用硫酸镁静脉滴注；异丙肾上腺素能加快心率，缩短QT间期，阻断折返环路而终止TDP发作；对于持续心动过缓和严重传导阻滞顽固发作的患者可安置人工心脏起搏器；β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂对不同类型的LQTS均有效；β受体阻滞剂无效者，可用左颈交感神经节切断术和人工心脏起搏，病情严重者则需ICD治疗。

本病例出现TDP考虑存在多种因素：①药物毒性引起心肌损害，导致心肌细胞的复极异常; ②乙草胺中毒后体内曾存在高铁血红蛋白血症情况，使心肌细胞处于缺血和缺氧状态; ③药物中毒后呕吐、洗胃、血液灌流导致体液及钾镁离子丢失，处于低钾、低镁状态^[5]。患者发作TDP后，积极给予补充钾镁离子、电除颤、选择性静脉应用抗心律失常药物等综合治疗。患者预后较好，随访未再出现意外情况。

乙草胺中毒合并恶性心律失常以往鲜有报道，对其危害认识不大，防护意识及中毒处置能力尤为不足^[6]，建议：①加大宣传，使相关厂家及大众认识乙草胺的危害性，提高防范意识; ②加强对乙草胺导致心律失常情况的应急处理能力, 提高认识，避免急诊意外事件发生; ③提高医疗卫生机构处理急性中毒合并症的综合救治能力。