随着抗菌药物的广泛使用，耐药菌株的不断增加，细菌耐药性已成为全球性关注的问题。重症加强治疗病房(ICU)患者有危重基础疾病，病理生理紊乱，加之侵入性操作多，使用广谱抗生素量大、时间长等特点，感染病原体的耐药率高，且容易在ICU内爆发流行，导致病死率的增加。同时，ICU患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFIs)的高发人群，并且IFIs日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。在ICU抗菌药物和抗真菌药物是决定治疗成功与失败的重要影响因素。因此，控制病原体的耐药发生，即检测、监测耐药和消灭耐药菌就显得尤为重要。ICU耐药菌株在不同国家、地区、甚至不同病房之间有显著差别，临床医生要根据自身的耐药菌株的流行资料选择合抗感染治疗方案，对ICU患者及病房进行有效的治疗与管理。2018年欧洲重症监护医学会(ESICM)和欧洲临床微生物学和传染病学会(ESCMID)组织，在《Intensive Care Med》杂志发表了《ICU细菌和真菌感染管理的最新理念》(以下简称理念)。该理念总结了ICU细菌感染与真菌感染的流行病学特点及治疗管理的措施。

一、ICU细菌管理的最新理念 (一) 细菌感染的流行病学特点

由于全球变暖、抗生素耐药性增加和人口迁移模式等多种因素的影响，全球感染模式正在发生变化。在欧洲，大量来自中东、非洲和其他地方的难民引入，带来了多重耐药(MDR)结核杆菌、MDR革兰阴性菌(包括鲍曼不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)^[1]；在南欧和东欧，大肠埃希氏菌对广谱头孢菌素具有最高的耐药率(高达38. 1%)；耐碳青霉烯类肺炎克雷伯氏菌希腊为59. 4%，意大利为34. 3%，罗马尼亚为20. 5%，而其他欧盟国家不到2%^[1]；葡萄牙、希腊、意大利、塞浦路斯、罗马尼亚和保加利亚，鲍曼不动杆菌分离株中超50%的对碳青霉烯类耐药性。经验性抗生素治疗(IEAT)是目前引起多重耐药菌感染的主要原因^[2]，尤其不动杆菌。MDR是死亡率的独立影响因素，而MDR流行与IEAT相关^[2]。

重症患者由MDR细菌引起的感染迅速发展，因此，从临床研究角度来提高对这些感染模式变化变得尤为重要。由欧洲危重病医学会(ESICM)和欧洲临床微生物学和传染病学会(ESCMID)组织了圆桌会议，强调了需要多学科多领域的研究多重耐药病原体，并提出了合适的治疗建议^[3]。如何合理使用抗生素依然是需要进一步调查与研究，以便更好地优化剂量、治疗时间、联合治疗、雾化抗生素和快速诊断^[4]。

(二) 细菌管理理念

1.利用最新的实验技术与手段，快速识别感染病原体并进行抗生素药敏试验，选择合适的抗菌药物，并降阶性使用抗生药物^[5]。

2.联合抗菌方案解决抗生素耐药性升高的问题和IEAT，尤其是产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌^[6]。对于产碳青霉烯酶的鲍曼不动杆菌感染(包括肺炎和菌血症)也推荐使用持联合治疗方案^[7]。

3.β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂替代碳氢霉烯类抗生素用于治疗产ESBL细菌的感染。

4.对于ESBL引起的血流感染的经验性或确定性治疗，哌拉西林-他唑巴坦不再作为美罗培南的替代品^[8]。

5.使用氯己定-酒精对皮肤进行消毒的优势^{[10, 11]}。

6.应用含有抗生素佐剂或酶(DispersinB，DNaseI)或阳离子螯合剂(EDTA)等处理手术器械，减少细菌感染^[1]。

7.治疗展望：噬菌体疗法和被动免疫法可以提高治疗形成生物被膜细菌的能力^[5]。血液中病原体的直接分子检测将是是微生物诊断严重感染的重大突破^{[12, 13]}。

二、ICU真菌管理的最新理念 (一) 真菌感染流行病学特点

侵袭性真菌感染(IFIs)是导致严重感染死亡越来越常见的原因，重症患者死亡率在30%~40%之间^[14]。大约80%的IFIs是念珠菌属感染引起，念珠菌属仍然是ICU的主要病原体。过去几十年里，在很多地区，侵袭性念珠菌病(IC)发病率呈现出持续增长或发病率居高不下的态势^{[14, 15]}，这与复杂的手术程序、高感染风险的患者的增加以及患者人口学特点发生改变有关^[14]。虽然与深部念珠菌病相比，念珠菌血症更易于识别，但目前的推荐意见主要集中在念珠菌血症的治疗方面，尚无深部(例如腹腔)念珠菌感染研究。充分的抗真菌治疗和感染源控制，即念珠菌血症时导管拔除或腹腔念珠菌感染时脓肿引流，是降低死亡率的独立预测因素^{[14, 16]}。

侵袭性念珠菌病(IC)的死亡率也与次优诊断工具有关。标准的真菌常规血培养是诊断的金标准，但可能会有25~50%的侵袭性念珠菌病会漏诊，从抽取血培养到培养结果阳性及真菌种类鉴定这整个过程的可能需要数天时间^[16]。除非通过IC的确诊迅速启动治疗，否则有效的抗真菌治疗均可能会进一步延迟。已经有其他基于非培养结果的诊断方法和药敏试验被提出来，用于抵消诊断上的困难，并改善患者的治疗，但目前有效性仍非常有限。β-D-葡聚糖试验(βDG试验)呈现出了极高的阴性预测价值，对于排除IC有重要的意义，但由于这种方法被认为是一种泛真菌的诊断方法，对诊断IC特异性不高。有趣的是，在胃肠道腹部问题危重病人中，βDG对区分腹腔念珠菌病(IAC)与定植具有重要价值^[17]。

(二) 真菌管理理念

在过去的十年中，在ICU入院的成人患者中，预防治疗、抢先治疗或经验性治疗均会使用抗真菌药物。因此，抗真菌抢先治疗战略的概念比较模糊。这种混乱导致氟康唑对ICU念珠菌生态学和/或念珠菌对抗真菌药敏感性降低^[18]。因此，欧洲临床微生物学和传染病学会(ESCMID)指南不再将氟康唑作为侵入性念珠菌病的药物之选，并建议使用棘白菌素类作为第一线经验治^[14]。2016年，美国感染病学会(IDSA)也将棘白菌素作为在鉴定和药敏试验之前的第一线治疗。与氟康唑相比，棘白菌素的优点包括强的杀菌活性，更广的抗菌谱，卓越的安全性和很少的药物相互作用。然而，尽管有越来越多的证据表明棘白菌素的优越性和氟康唑耐药性的出现，特别是在念珠菌的非白色念珠菌菌株中，但氟康唑仍广泛用于临床实践中治疗念珠菌病。关于IC的静脉治疗的适宜疗程尚未得到广泛研究^[19]。表 1列出了针对抗真菌治疗集束化措施而制定的抗真菌药物管理十大原则。

目前耐药问题已经成为ICU医疗工作中越来越突出的问题，尤以革兰阴性菌为主，且呈现出种类多、耐药性高的特点，在抗菌药物的选择时应依据患者原发病情况、病原菌培养和药敏结果，科学合理的选用抗菌药物，提高救治的有效性，严格遵守抗菌药物管理计划及抗真菌药物原则，避免更严重耐药情况的发生。同时，加强手卫生及其他减少细菌定植的措施，减少病原菌感染发生率。