休克是急诊最常见的急危重症，患者病情危重，生命体征不平稳，无外出检查条件，而常用的有创血流动力学监测手段因操作复杂、要求高，急诊不易开展。床旁超声近年已广泛应用临床休克的诊治^[1]。即时检验(point-of-care testing，POCT)在急诊心肺血管疾病诊疗中有着重要的价值，TnI、CK-MB是急性心肌梗死(AMI)的特异性心肌损伤标志物，血浆BNP水平及浓度变化对心力衰竭患者的诊断及严重程度评估有重要的临床价值，D-二聚体是排除肺栓塞的特异性指标，AMI、重度心力衰竭、肺栓塞可能是引起休克的常见原因，故这POCT五项在休克的诊治中有重要的价值^[2]。本研究旨在评价急诊床旁超声快速筛查联合POCT心肺五项在休克患者中的早期诊断价值。

回顾性分析江苏省第二中医院2017年1~12月收治的60例确诊休克患者的临床资料，其中男33例，女27例，年龄32~93(平均73. 87)岁。60例患者中25例有基础心脏病史，5例有高血压病史，9例有糖尿病史，10例患者有中风后遗症，3例有COPD病史，3例有胆囊切除病史，4例有肿瘤病史，1例无基础病。60例休克患者中，45例有意识淡漠，多伴有烦躁、出冷汗、心悸、呼吸困难症状，8例以晕厥为首发症状，7例以昏迷为主要症状。

由急诊科接受过专业超声培训的医师5人，床旁使用飞伊诺VINNO 70彩超仪或飞依诺VINNO 6便携彩超仪，S1-6P超宽频单晶相控阵探头探查心脏、肺、下腔静脉和腹主动脉，X4-12L超宽频线阵高频探头探查下肢静脉，S1-8C超宽频单晶凸型探头探查腹腔及腹部脏器。患者平卧位或左侧卧位，应用THIRD流程检查、心脏部分按照SMART原则呼吸系统按照3P原则进行重点探查(见表 1)：首先检查有无心包填塞梗阻性休克的超声征象(T)；进一步重点探查心脏(H)，运用SMART原则评估心脏各个标准切面的形态(S)、运动(M)、升主动脉(A)、心率和心律(R)、三尖瓣反流速度(T)；第三步测定下腔静脉(I)，第四部重点评估呼吸系统(R)，最后根据临床情况进行下肢深静脉和腹主动脉的测量(D)。可疑感染患者加做了肝胆胰脾、双肾及腹部探查。

表 1(Table 1)

表 1 床旁超声快速筛查流程 床旁超声快速筛查流程 急诊休克病因快速鉴别THIRD流程 T Tamponade 有无心包积液, 判断是否心包填塞 Tension pneumothorax 筛查气胸肺部超声表现, 判断是否张力性气胸 H Heart 评估心脏、主动脉结构及功能(见SMART原则) I Inferior vena cava 评估下腔静脉 R Respiratory system 评估呼吸系统(见3P原则) D Deep venous thrombosis 扫查下肢深静脉有无血栓 Dissection 扫查腹主动脉有无内膜片及局限扩张 THIRD流程中心脏评估的SMART原则 S Size 观察心脏大小、形态, 尤其是左室和右室的大小及比例，测量室壁厚度 M Motivation 观察心脏运动，有无节段性或弥漫性室壁运动异常，评估心脏收缩功能 A Aorta 测量主动脉根部内径、壁厚度及回声强度，观察有无内膜剥离 R Rhythm/Rate 有无心脏停搏、心律节律及频率异常 T Tricuspid regurgitation 测量三尖瓣反流速度, 评估肺动脉压力 THIRD流程中呼吸系统评估3P原则 P Pneumothorax 判断是否为气胸 P Pulmonary water 判断有无肺水肿 P Pleural effusion 判断有无胸腔积液

表 1 床旁超声快速筛查流程

所有患者入院及时抽取患者肘静脉血，采用美国Alere公司生产的荧光免疫分析仪及Alere Triage心肺功能联检试纸板法测定MYO、TNI、CK-B、BNP、D-二聚体五项，一般15~20min可出结果，正常参考范围分别是MYO 0~107ng/ml、TNI0~0. 4 ng/mL、CK-MB 0~4. 3ng/mL、BNP 0~100 pg/mL、D-二聚体0~600 ng/mL。

结果判断：①心脏超声发现心脏收缩正常或增强、频率加快、下腔静脉塌陷，结合POCT五项结果正常，考虑感染性或低血容量性休克；肺部探查发现不张、碎片征考虑肺部感染；肝胆胰脾超声发现胆囊增大或胆总管扩张考虑胆系感染，肝脏发现不均匀、边界不清楚的低回声区，考虑肝脓肿；泌尿系超声发现肾脏肿大、肾盂积水、肾周渗出考虑泌尿系感染；腹腔超声发现回声不均匀的包膜完整液性暗区，考虑腹腔脓肿；②心脏超声发现心脏扩大、节段性室壁运动异常或普遍收缩减弱，下腔静脉静脉增粗、变异度减小，肺部B线或火箭征，结合BNP考虑心源性休克；③心脏及心包超声探查心包腔内出现无回声区，左室后壁心包腔内无回声区前后径>2cm，右室前壁心包腔内无回声区前后径>1. 5cm，伴有明显右心腔塌陷，心脏压塞考虑心包填塞引起的梗阻性休克；或者右室扩大、室间隔从右室偏向左室(胸骨旁短轴切面左心室呈“D”型)结合D-二聚体升高考虑肺栓塞引起的梗阻性休克。

采用SPSS20. 0软件包进行统计学处理，计量资料以平均数±标准差表示，计数资料以例数或百分率表示。

在本组60例休克患者中，床旁超声联合POCT五项明确休克病因的54例，5例未能确诊，1例感染性休克误诊为心源性休克，急诊床旁超声联合POCT五项对休克病因的诊断正确率为90. 00%。

1.36例患者心脏收缩正常、频率加快、下腔静脉塌陷，考虑感染性或低血容量性休克。肺部及腹部探查发现17例肺部有不张和碎片征，9例胆囊增大或伴有胆总管扩张，3例肾盂积液，2例肝脓肿，1例盆腔脓肿，4例腹腔积液。

2.13例患者心脏扩大、节段性室壁运动异常或普遍收缩减弱，可见瓣膜反流、下腔静脉扩张、可见B线及胸腔积液，有5例伴有微量心包积液，考虑心源性休克。

3.有3例心包腔内出现无回声区，左室后壁心包腔内无回声区前后径>2cm，右室前壁心包腔内无回声区前后径>1. 5cm，伴有右心腔塌陷，提示心脏压塞；1例右室扩大、室间隔从右室偏向左室(胸骨旁短轴切面左心室呈“D”型)考虑肺栓塞。

4.5例经超声筛查未见异常。

5.1例患者急诊超声见心脏扩大、普遍室壁运动减弱、少量心包积液，考虑心源性休克，入院后复查床边超声心脏搏动好转，心包积液消失，发现胆管扩张，最终确诊胆管癌伴感染，感染性休克，同时感染合并心肌抑制。

6.1例患者急诊超声见心脏偏大、室壁运动减弱，考虑心源性休克，入院后出现发热，降钙素原(PCT)明显升高，导尿发现尿液浑浊，考虑泌尿系感染，感染性休克。

在确诊的54例休克患者中，其中感染性休克有32例(59. 26%)，心源性休克9例(24. 07%)，梗阻性休克4例(7. 41%)，感染合并心源性休克1例(1. 85%)，低血容量性休克4例(24. 07%)(见图 1)。

图 1(Figure 1)

图 1 54例确诊休克种类分布图

在确诊的32例感染性休克中，其中肺部感染17例(53. 13%)，胆系感染9例(28. 13%)，泌尿系感染3例(9. 38%)，腹腔其他部位感染3例(9. 38%)(见图 2)。

图 2(Figure 2)

图 2 感染性休克具体感染部位

图 3(Figure 3)

图 3 正常心脏超声

图 4(Figure 4)

图 4 下腔静脉塌陷、呼吸变异度大

图 5(Figure 5)

图 5 左心室扩大，节段性室壁(室间隔)运动异常/普遍收缩减弱

图 6(Figure 6)

图 6 下腔静脉扩张、呼吸变异度小

图 7(Figure 7)

图 7 心包积液

图 8(Figure 8)

图 8 胸腔积液/腹水

图 9(Figure 9)

图 9 肺水肿

图 10(Figure 10)

图 10 右室扩大、室间隔从右室偏向左室(胸骨旁短轴切面左心室呈“D”型)

图 11(Figure 11)

图 11 胆囊增大/肝脓肿

在本组60例休克患者中，床旁超声联合POCT五项(MYO、TNI、CK-B、BNP、D-二聚体)明确休克病因的54例，5例未能确诊，1例感染性休克误诊为心源性休克，急诊床旁超声联合POCT五项对休克病因的诊断正确率90. 00%。而且一个熟练的急诊科医师行床边超声筛查只需5~10min，POCT五项检查由经过培训的护士执行约需时间15~20min。故床边超声快速筛查联合POCT五项可准确快速判断休克的原因。

休克是急诊科常见的急危重症，患者病情危重，无外出检查条件。休克治疗成功的关键在于早期识别、迅速判断休克类型及病因，给予早期诊断和恰当处理^{[1, 3]}。床旁超声的特点是无创、快速、可靠、可重复操作，越来越多地应用于休克的临床诊治，被誉为可视“听诊器”^[4~6]。中国重症超声研究组(CCUSG)提出的重症超声导向的六步法休克评估流程，可基本明确休克的诊断、容量状态、心功能和组织灌注^[7]。根据休克发生的病理生理机制，急诊最常见休克为梗阻性休克、心源性休克、分布性休克和低血容量性休克四种类型。梗阻性休克指心外因素引起的心脏泵血功能严重受限引起休克，常见机械性因素(如心包填塞、张力性气胸等)及肺血管疾病(大面积肺栓塞、重度肺动脉高压等)^[8]；心源性休克是由心脏泵功能衰竭导致心输出量下降，常见原因有心肌梗死、终末期心肌病、严重心律失常(室速、室颤、心脏停搏)等；分布性休克以感染性休克为代表；低血容量性休克指因失血或失液引起有效循环血容量减少导致心输出量减少的休克。常见各种原因引起的严重出血、主动脉夹层或瘤破裂及纳差、呕吐、腹泻、肠瘘等原因所致的大量体液丢失等^[9]。

休克急诊超声临床实践专家共识指出对于急诊不明原因休克应用THIRD流程检查、心脏部分按照SMART原则、呼吸系统按照3P原则进行重点探查，根据发现的异常表现可区分不同类型的休克^[1]。本研究对于可疑感染患者加做了肝胆胰脾、双肾及腹部探查，可及时明确感染部位。

POCT是医学检验发展的一种新的模式，由中国医学装备协会POCT装备技术专业委员会在多次专家论证基础上统一命名，并将其定义为：在采样现场进行的、利用便携式分析仪器及配套试剂快速得到检测结果的一种检测方式，无须肉眼观察定性结果，大大缩短了检测时间^[10]。本单位POCT五项包含MYO、TnI、CK-MB、BNP和D-二聚体。MYO具有在肌细胞内转运和贮存氧的功能，主要存在于人体心肌、骨骼肌中，正常人的血液中很少，当患者心肌或横纹肌损伤时，MYO释放人血，血清中的MYO即可明显升高，MYO是AMI患者升高的最早标志物之一，临床常用于AMI的诊断^[11]；心肌肌钙蛋白仅存在于心肌细胞中，有肌钙蛋白T(TnT)、肌钙蛋白Ⅰ(TnI)、肌钙蛋白C(TnC)三种亚单位，TnT和TnI是心肌细胞特有的抗原，在心肌细胞损伤时，血清中Tn升高，其特异性与敏感性均高，指南推荐行TnI、TnT或CK-MB检测作为AMI的心肌标志物^[12]；BNP主要由心肌细胞合成，是一种具有生物学活性的天然激素，心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，BNP检测可以作为心力衰竭诊断和评估预后的指标^[13]；血浆D-二聚体是在纤溶酶作用下交联纤维蛋白的特异降解产物，其数值反映了凝血和纤溶系统的激活程度。D-二聚体在血浆中的水平可以代表体内凝血酶的活性及纤维蛋白的生成情况，因此可作为血栓形成的监测指标，D-二聚体阴性用来排除急性肺栓塞的诊断^[14]。

综上所述，通过床旁超声观察心脏的形态、搏动、左右心比例失调、下腔静脉变异度、心包积液、肺部及腹部超声影像特征，结合POCT五项检测结果可准确快速判断休克的病因。但实际临床工作中, 一个患者可能会有多种休克类型同时存在, 如重症感染患者可能同时存在分布性休克、低血容量性休克，后期可能因心肌抑制合并心源性休克。所以，在休克的诊治过程中不但早期需要运用超声联合POCT五项筛查，还要运用超声动态监测患者循环状态，以利于患者的精细化管理和治疗。当然本研究存在一定的局限性，超声由急诊科医师检查完成，并非一人操作，存在一定的主观因素干扰，可能对结果判断造成一定的影响。