2018, Vol. 2
脓毒症是感染导致机体反应失调引起危及生命的器官功能障碍, 是重症监护室患者死亡的主要原因之一[1]，其机制复杂，目前临床上常见的诊断和评估方法均有其临床适用范围，因此更倾向于多种生物指标联合检测。生物学指标联合检测可能会因综合、更全面而提高脓毒症患者严重程度及预后的敏感性及特异度，甚至可用来指导抗菌药物临床使用及评估其疗效，预测脏器的功能状态，比单一指标用于脓毒症中更有优势。其中血细胞因其简单、便宜、方便已开始受到国外学者的关注，然而，各指标在判断脓毒症患者病情严程度和预后中的意义，目前国内研究尚少。血小板体积分布宽度(Platelet Volume Distribution Width，PDW)是血小板体积的变异系数，在炎症的刺激激活下升高，因此常作为血小板活化的特异标记物；红细胞体积分布宽度(Red Volume Distribution Width，RDW)反映红细胞大小的离散程度，有研究表明，在脓毒症、脓毒症休克患者中，RDW越高，预后越差；平均红细胞体积(Mean Corpuscular Volume，MCV)虽然目前无直接文献支持其与脓毒症存在关联，但联合RDW可以更好地反应红细胞体积的集中及离散程度。本研究旨在探讨PDW、RDW、MCV联合在评估脓毒症患者严重程度和预后中的价值。
资料和方法 (一) 研究对象 一. 纳入标准1.采用2016年美国重症医学会(SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM)联合发布脓毒症3.0诊断标准sepsis-3(感染引起的炎症反应伴随器官功能障碍，SOFA评分在基线值上升高≥2分，对于无基础疾病的患者，SOFA基线值为0分)；
2.年龄≥18岁；入院时间≥24h；资料完整收集。
二. 排除标准1.年龄 < 18岁或 > 85岁；孕妇和哺乳妇女；
2.血液系统疾病基础者；终末期疾病患者；肿瘤患者；急性心脑血管疾病；脾切除手术患者；消化道出血患者；使用相关药物导致血液系统疾病者；放弃治疗患者。
3.资料不全或总住院时间 < 24h。
三. 病例分组收集2016年1月至2018年1月入住中南大学湘雅二医院脓毒症患者171例，非脓毒症组患者94例。将脓毒症患者按照疾病严重程度分为脓毒症组103例及脓毒症休克组68例。根据28d病情转归情况将脓毒症患者分为生存组91例，死亡组80例。入选者均征得患者本人或家属同意。本研究得到中南大学湘雅二医院伦理委员会的一致同意通过，符合相关伦理学规定。
(二) 研究方法记录入选患者的性别、年龄、呼吸机使用、血管活性药物使用情况等；记录患者呼吸、心率、血压、体温等一般资料；记录患者入院第一个24h内的血常规、PCT、血清乳酸等数值；计算患者入院第一个24h内最差的SOFA评分、APACHE II评分；追踪患者28d预后情况。
(三) 统计学方法使用SPSS24.0、Medcale软件对数据进行统计分析，计量资料行正态分布，符合正态分布者以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验；方差齐者多组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布者以中位数(四分为数)[M(QL, Qu, )]表示，两组间比较用Mann-Whitney U检验。计数资料采用卡方检验。绘制运用受试者工作曲线(Receiver Operating Characteristic，ROC)及曲线下面积(Area Under roc Curve，AUC)分析PDW、MCV、RDW在评估脓毒症严重程度及预后的价值。P < 0.05认为差异有统计学意义。
结果 (一) 患者基本临床资料与各项实验室指标检测结果本研究共收入171例脓毒症患者，其中男99例(57. 89%)，女性72例(42. 11%)；中位年龄62.00岁；脓毒症组104例(60.82%)，脓毒症休克组67例(39. 18%)；28d死亡患者80例(46. 78%)，存活91例(53. 22%)。各组间比较P > 0.05，差异无统计学意义；详见表 1。
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表 1 脓毒症患者基本临床资料 |
脓毒症总组血清乳酸、PDW、RDW、MCV、PCT、APACHE II评分、SOFA评分均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)；详见表 2。
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表 2 脓毒症总组与对照组生物学指标、APACHE II评分、SOFA评分比较 |
脓毒症组血清乳酸、PDW、RDW、MCV、PCT、APACHE II评分、SOFA评分均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)；脓毒症休克组血清乳酸、PDW、RDW、MCV、PCT、APACHE II评分、SOFA评分均高于对照组和脓毒症组，差异有统计学意义(P < 0.05)；详见表 3。
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表 3 脓毒症组、脓毒症休克组、对照组生物学指标、APACHE II评分、SOFA评分比较 |
死亡组血清乳酸、PDW、RDW、MCV、PCT、APACHEII评分、SOFA评分均高于存活组(P < 0.05)，差异有统计学意，详见表 4。
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表 4 生存组和死亡组基本资料、生物学指标、APACHE II评分、SOFA评分比较 |
对脓毒症组和脓毒症休克组患者血清乳酸、PDW、RDW、MCV、PCT、APACHEII评分、SOFA评分、PDW+RDW+MCV联合进行ROC曲线下面积分析，上述各个指标在患者脓毒症严重程度上曲线下面积、敏感性、特异度及约登指数见图表。各个指标联合应用于脓毒症中严重程度分析，PDW+RDW+MCV的联合ROC曲线下面积为0.850。联合曲线下面积大于PCT(0.788)，相当于APACHE评分(0.850)，小于SOFA评分(0.958)。见图 1、表 5。
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图 1 生物学指标、联合指标在脓毒症严重程度的ROC曲线 |
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表 5 各生物学指标、联合指标在脓毒症严重程度的ROC曲线分析 |
对死亡组和存活组患者血清乳酸、PDW、RDW、MCV、PCT、APACHEII评分、SOFA评分、联合指标进行ROC曲线下面积分析，上述各个指标在患者脓毒症预后上曲线下面积、敏感性、特异度及约登指数见图表。各个指标联合应用于脓毒症中预后分析，PDW+RDW+MCV的联合ROC曲线下面积为0.950。联合曲线下面积大于PCT(0.844)、APACHEII评分(0.924)及SOFA评分(0.934)，详见图 2、表 6。
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图 2 生物学指标、联合指标在脓毒症预后的ROC曲线 |
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表 6 各生物学指标、联合指标在脓毒症预后的ROC曲线分析 |
脓毒症疾病的复杂性，虽然目前已发现200多种生物标志物可用于脓毒症的评估[2]，但因为敏感性、特异度较低，实用性不强，检测复杂等各方面的问题，使之广泛应用于临床受到限制。APACHEII及SOFA评分虽然目前临床应用广泛，但其评估过程繁冗，而且易受主观或客观因素的影响。因此，有人提出多种生物学指标联合检测，而血细胞因其简单、可重复性、用时短已经引起国外学者的关注。
PDW是血小板体积的变异系数，即血小板体积大小不均的程度。PDW水平上身是作为血小板活化的特异标记物[3]。本研究中，脓毒症总组患者PDW较非脓毒症升高，脓毒症休克组PDW较脓毒症组升高，差异有统计学意义。在脓毒症严重程度的ROC曲线，曲线下面积为0.673，说明PDW与脓毒症严重程度具有良好的相关性。在Qayyum的研究中，对美国13071名健康成年人进行前瞻性研究，也发现PDW与疾病的严重程度相关[4]。Yilmaz等选20只成年健康杂种犬随机分为两组，分别静脉注射大肠杆菌内毒素和生理盐水，发现注射内毒素30min后PDW从17. 5%升至22. 5%，脓毒症越严重，PDW水平越高，预后方面，死亡组PDW水平较生存组明显升高，提示入院后PDW升高，患者死亡风险可能增加[5]。Guclu等通过脓毒症组和非脓毒症患者PDW对比研究，脓毒症组PDW明显高于非脓毒症组，死亡组患者PDW也高于生存组，而且当PDW水平大于基线的18%时，患者有更高的死亡率[6]。高艳霞等探讨血小板参数在感染性休克患者中的作用，PDW在感染性休克患者预后的ROC曲线下面积为0.747[7]。
近年来发现，RDW与很多疾病密切相关，在社区获得性肺炎、脓毒症和脓毒症休克病人中，RDW越高，预后越差。本研究结果显示，脓毒症总组RDW较非脓毒症组升高，脓毒症休克患者较脓毒症患者RDW升高，P < 0.05，差异有统计学意义。在严重程度的ROC曲线中，RDW敏感度为0.867，较高的敏感性说明RDW在评估脓毒症严重程度中有重要意义。RDW可作为预测患者死亡率的独立危险因素。而在龚艳等的研究中不仅提出RDW是脓毒症患者预后的独立危险因子，而且进一步提出动态监测RDW对脓毒症等危重病人，在其病情严重程度及预后评估中有重要价值[8]。
MCV是红细胞平均体积，对红细胞总体变化较为敏感，可反应红细胞的变形性。目前MCV在临床上主要联合RDW用来鉴别贫血病因，而关于MCV在脓毒症中的意义，目前暂无直接文献对此进行研究。李丹丹等通过研究发现MCV是造影剂肾病的危险指标之一[9]。MCV代表红细胞的变形性，代表红细胞膜及内部结构、功能是否稳定，而红细胞膜是氧气和二氧化碳的转运载体，维持红细胞暴露于危险因素时机体的氧化应力，代表系统抗氧化能力。氧化应力下降时，一方面可以造成肾脏处于相对缺氧的状态，长时间缺氧状态对肾小管上皮细胞造成损伤，破坏肾小管。另一方面导致肾脏过氧化能力增强，氧自由基生成增多，其细胞毒性作用可直接损伤肾小管，造成造影剂肾病发生。缺氧、氧自由基生成增多而导致造影剂肾病，而这样的病理机制也是脓毒症发生发展的机制之一，因此，笔者提出，MCV同样与脓毒症有密切关联。
本研究结果显示：在严重程度的ROC曲线中，RDW和MCV联合的曲线下面积不仅大于RDW、MCV单个指标，而且还大于PCT及乳酸，具有很好的评估脓毒症严重程度价值。当RDW、MCV、PDW三者联合时，在脓毒症严重程度的评估价值方面，与APACHEII评分相当。在预后方面，死亡组RDW、MCV均显著高于生存组，仅次于SOFA评分和APACHEII评分，而当RDW、MCV、PDW三者联合时，曲线下面积高于SOFA评分和APACHEII评分。
综上所述，PDW、RDW、MCV是脓毒症预后的危险因素，RDW联合MCV可能会更全面的反应红细胞的集中和离散程度，PDW、RDW、MCV联合评估的价值在严重程度方面大于PCT、乳酸、与APACHEII评分相当，在预后方面甚至可能更优于APACHEII评分和SOFA评分。
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