暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型，主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。体外膜肺氧合是有效的心肺支持技术，能够帮助患者的心肺得到充分休息，为患者提供足够的氧供和有效的循环支持，为心脏和(或)肺功能的恢复赢得宝贵时间，显著降低其病死率。

病例资料

患者，男，54岁，因“发热4~5天, 心悸伴胸闷1天”于2017年9月30日入院，查体：血压106/69 mmHg，神清，精神软，双肺呼吸音清晰，未闻及明显湿性啰音，心率110次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，无压痛, 无反跳痛，双下肢无水肿，NS(-)。辅助检查：白细胞计数11.8×10⁹/L, C反应蛋白85.23 mg/L，ALT 1179U/L, AST 2185U/L，肌酐118 umol/L，肌钙蛋白Ⅰ 16.13ng/mL。初步诊断：暴发性病毒性心肌炎NYHA Ⅳ级，急性肝肾功能不全；冠心病待排。治疗经过：患者入院后给予抗感染，营养心肌、保肝护肾等治疗，入院即刻复查肌钙蛋白23.06 ng/mL，ALT 1850U/L, AST 4050U/L，肌酐118 umol/，心电图提示新发完全性左束支传导阻滞(图 1)，。床边心超:左室壁增厚左室下壁、后壁收缩活动减弱、心包积液(少量)。EF 55%。入院3小时后患者心电监护显示Ⅲ度房室传导阻滞，50~60bpm，血压60/30mmHg，氧饱和度90%~95%, 自觉胸闷不适伴大量出汗，留置临时起搏器保护。多巴胺200mg维持血压，入院10小时后急行冠脉造影(图 2)提示：LM体部狭窄60%, LAD不规则, RCA中段狭窄70%, RCA多处斑块, 近段狭窄70%, 右优势型，见冠脉普遍痉挛。血气分析提示明显代谢性酸中毒，经讨论明确重症爆发性心肌炎诊断，入院12小时，即刻决定ECMO支持，入院15小时患者出现氧饱和度轻度下降，给予气管插管，保证心肺得到充分休息，使用甲基强的松(160mg静滴每天×7天)及丙种球蛋白(300mg每天×10天)冲击疗法。入院第4天出现肾功能下降，小便量减少，给予血液净化及连续肾脏替代治疗(CRRT)，每日随访心超，ECMO植入后第7天心超提示心脏扩大程度缓解，EF恢复至0.55，入院后第14天，患者出现难以纠正的心率偏快，低氧伴低热，胸部CT增强提示肺部感染加重(图 2)，根据感染科会诊意见，使用卡泊芬净+美罗培南+替加环素控制肺部感染，后逐步降级治疗，直至血气体温胸片基本恢复正常。

各项指标观察情况：入院第2天肌钙蛋白达到峰值27.32 ng/mL ALT 8108 U/L，第3天血清肌酐达峰值646.20 umol/L，第四天，BNP 1052pg/ml，EF 41%，左室舒张末期容积53mm，左室收缩末期容积43mm。使用ECMO支持后均逐步下降或恢复，减少运行流量，于1周后依次拔除ECMO和CRRT及呼吸机。经过积极控制肺部感染，营养心肌，保肝，护肾等治疗后顺利出院。经过本院心内科，心外科，体外循环，麻醉科以及外院相关会诊科室的积极救治，患者住院45天后出院，出院前心脏超声提示静息状态下左室壁各节段收缩活动未见明显异常，EF 64%；除肌酐194 umol/L BNP 258 pg/ml外各项指标恢复正常。外院随访2月时复查肝肾功能和BNP亦恢复正常。

讨论

暴发型心肌炎起病急骤，患者很快出现血液动力学异常(泵衰竭和循环衰)以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。该患者发病急，心肌酶有显著升高，心电图提示动态变化，冠脉未见显著狭窄，符合暴发性心肌炎诊断。在整个救治过程中，主要体会包括：

(一) 多种非药物治疗手段的联合应用

1.ECMO的尽早应用：2017年9月，中华医学会心血管病学分会精准医学学组中华心血管病杂志编辑委员会成人暴发性心肌炎工作组发布的《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》中肯定了ECMO对暴发性心肌炎的治疗地位，并建议尽早进行心肺支持。该患者在住院后10小时，在患者清醒状态下，与家属良好的沟通下，安装V-V模式ECMO；

2.患者心功能下降，出现休克前状态，呼吸急促，烦躁不安，即刻给予镇静后有创机械通气辅助，患者机体功能得到休息及恢复，保证了足够的氧供及CO₂排出；

3.患者出现严重肝肾功能不全，体内代谢受阻，心功能恶化，进一步影响肝肾灌注。该患者小便量减少，肌酐升高，但均未到透析明确指征，但基于患者全身脏器功能不全，决定早期给予CRRT透析治疗，使得患者体内环境及出入量可控。减少了药物的肾毒性，保护肝肾的进一步损伤；

4.该患者在暴发性心肌炎发病初期，心电图提示Ⅲ度房室传导阻滞，即刻给予临时起搏器保护，基本节律设置在60次/分，在临起保护下，使用小剂量倍他乐克，减少交感神经兴奋，改善心功能。

(二) 密切观察，及时处理和精心护理

暴发性心肌炎患者多合并多脏器损伤，需要及时发现，对症处理。该患者在本院ICU住院期间，曾先后出现的并发症包括：心衰，心律失常，肺部感染，肝肾功能不全，手术伤口愈合等。肺部感染治疗，使用降级方法。患者出入院时肺部感染尚可，但随着长期ICU治疗，出现了低热，低氧，紧急行胸部CT检查，提示右肺下叶大面积感染，请感染科会诊，即刻给予三联抗生素(替加环素+美罗培南+卡泊芬净)疗法，3天后，患者体温平，氧供明显好转。2周后逐步降级抗生素。期间密切随访肝肾功能。患者在住院45天后，好转出院。

暴发性心肌炎，是病情进展迅速，并且可能累及多个脏器的凶险疾病，非药物治疗手段的应用是暴发性心肌炎的重要甚至是主要治疗手段。虽然非药物治疗手段尤其是ECMO，IABP，CRRT等是一般达到临床使用指征后才会使用，并且也会伴随各种并发症的非药物治疗方法。但在有较为丰富治疗经验的医院，应该根据暴发性心肌炎患者病情的趋势，尽早预估病情的走势，抢在患者病情恶化的前期，使用非药物治疗手段的支持，并严密随访，及时控制并发症，而不能一味地根据某一个非药物治疗手段针对非暴发性心肌炎疾病的使用指征，可能会错失治疗的最佳时间窗。