2018年2月，困难气道协会(DAS)、英国重症监护协会(ICS)以及英国皇家麻醉医师学会(RCoA)等组织联合撰写成人危重症患者气管插管管理指南(Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults)。该指南系统地阐述院内危重症患者气管插管管理的策略，包括优化氧合，气道管理和气管插管。该指南认为，改进紧急气道管理需要更关注人为因素，而不只是简单地引入新设备或提高技术熟练程度。指南还强调气道管理中团队建设的作用、规划和沟通的重要性。人为因素是导致医疗差错最主要的原因，本文解读人为因素相关内容，阐述如何通过改善人为因素，来提高危重症患者气管插管安全性。

一、ICU中的气道管理

危重症患者因其病情复杂，气道管理具有很大的挑战性^{[1, 2]}。延迟气管插管及反复插管与并发症增加有关，甚至会导致心脏骤停及死亡^{[3, 4]}。ICU内首次插管失败率高达30%，明显高于手术室内插管^[3]，且ICU插管期间出现的严重低氧血症(SPO₂ < 80%)高达25%^[5]。此外，约4%的患者因气道观察、插管或拔管入ICU住院治疗，约6%的ICU患者评估为困难气道^[6]。危重病及其管理，如液体复苏、毛细血管渗漏综合征、俯卧位通气、延长插管等因素可造成气道水肿和扭曲，使得解剖正常的气道变为生理上的困难气道。清醒插管通常不大适用于该类患者，气道管理失败后唤醒患者通常也不切实际。ICU内出现严重的气道事件导致死亡及脑损害的发生率比手术室超出60倍^[4]。综上所述，ICU中患者气道管理困难程度明显高于手术麻醉患者。

二、气道管理的人为因素

人为因素包括环境影响、团队行为及个人表现。NAP4 ICU报告中强调，人为因素是导致医疗差错的最主要原因^[4]。多达一半的ICU危急事件中存在人为因素的缺陷，例如缺乏完善的准备、设备检查或方案偏差^{[7, 8]}。在ICU的气道管理过程中，患者、临床团队、环境以及需即刻决定的因素都会造成潜在的困难^[9]。通信、培训、设备、系统及过程有关的潜在威胁也会造成决策不佳和状况意识的丧失^[10]。NAP4的后续研究表明，在所有NAP4病例中，每4.5人中有1人存在人为因素。其中，缺乏态势感知(预期不佳和决策不理想)最常见^[7]。

(一) 环境因素

ICU的设计并不利于气道管理，监护仪及各种仪器限制气道管理者接近患者。复杂、繁多种类的气道设备可能导致认知负荷过重并影响操作者决策，操作者应谨慎选择气道设备^[11]。ICU科室应限制气道设备的选项数目，提供一项主要设备，并在必要时提供最多一种选择^[12]。气道设备的选择应该反映该设备的效果，也要考虑初级医务人员的技能操作培训。在实际操作中，应在整个科室或医院内标准化气道设备，标准化的气道车床旁操作^[13]。

(二) 团队

一个团队成员可以执行多个角色。具体分工取决于团队成员数量。团队成员从4-6个不等。在图 1描述分别由6、5、4个成员组成的团队之间的分工(1a，1b，1c)。首位插管者插管尝试失败，后备插管者尝试插管，团队各成员的角色会发生变化。若团队只包含一个插管者而没有候补插管者，在插管者尝试插管期间，各成员角色保持不变，直到气道专家到达(如果有的话)。团队领导协调团队与插管者的行动(手动保持患者颈椎固定者(MILS)是创伤患者气管特定的角色，对创伤患者气管插管时必须添加到插管团队中)。

(三) 团队行为与个人表现

高风险干预需要由领导者和“追随者”组成的优秀团队。领导者负责安排团队成员的角色，确定并明确沟通过程中的关键点。例如，明确的口头表达“插管失败”^[14]。“不做任何具体操作”的团队领导者可减少任务固定的风险，并能时刻保持全局意识。细致的任务分配避免团队成员个体的认知超载，并明确在常规和具有挑战性的情况下所期望达到的目标。在麻醉诱导前决定谁进行第二次或第三次插管尝试或在必要时执行紧急颈前气道，可以减少延迟转换。我们推荐操作前使用清单管理来帮助决策、评估、限制干预措施，并提示如何寻求帮助。上述措施可认知卸载，提高可靠性。当寻求帮助时，使用SBAR(情境Situation，背景Background，评估Assessment，推荐Recommendation)等结构化切换进行交流。对任务分层可导致任务固定和损害沟通。领导者应该让全体成员畅所欲言，发现潜在的问题。充分了解情况的团队成员能成为“积极追随者”，有权积极预测下一步，组织设备、包括自己在内的人员及其他资源。培训应包括使用可用的设备、核查表(图 2)、流程(图 3，图 4)和团队合作^[9]。

全体医务人员应该对上述内容进行培训，并对固定的医务人员进行定期复核。团队领导者应该接受角色培训，在使用前强调对培训本地设备的重要性^{[15, 16]}。在ICU进行的气道操作模拟应涉及所有级别的医务人员，提高技能储备，还可以识别潜在错误和不良过程。团队成员进行角色转换时，应经常分享有关气道的知识，特别是困难气道，确保个体化管理计划。

(四) 管理认知过载和Vortex方法

认知过载是气道危机期间的一个特殊问题，会影响决策和操作^[17]。气道危机管理的“Vortex(涡流)方法”采用一种简单的图形设计，临床医生可在困难气道管理过程中轻松地回忆和提及(详见http://vortexapproach.org/:Supplementary Fig. 1)。它强调出现困难时避免使用相同技术反复尝试的重要性^[18]。Vortex方法允许通过声门上气道(SGA)、面罩通气或气管插管进行最多三次尝试，并且可以由专家使用气道设备进行第四次尝试。所有尝试失败或临床状况恶化时都要求过渡到紧急颈前气道(FONA)。Vortex方法虽然证据基础有限，但具有相当直观的吸引力，其中的要素被纳入指南。

(五) 呼叫帮助与气道专家的角色

应由经过适当培训的人员进行气道操作，该操作人员不一定是级别最高的团队成员(因为其可能会担任团队领导的角色)。在团队简报中，应该列出呼叫其他气道专家帮助的触发因素以及如何呼叫。指南建议及早呼救，并在一次插管失败后明确提出求助。专家应在到达时进行重点交接，以了解下一步计划和优先事项，并应避免“分析停滞”(对推迟确定行动的可能选项进行过为详细的探究)^[11]。SNAPPI(停止，通知，评估，计划，优先考虑，邀请评论)沟通工具可能是有用的^[19]。专家可以担任团队领导角色，或承担专家任务。如果到达的气道专家是低级别但富有经验，应该遵循“机组资源管理”的方式^[20-23]。专家干预可能包括：①再次尝试气管插管；②再次尝试声门上气道(SGA)；③再次尝试面罩通气；④紧急颈前气道FONA；⑤指导其他队员。