多发伤是指一个致伤因素导致的两处或两处以上解剖部位同时或序贯遭受损伤，其中至少一处损伤可危及生命^[1]。多发伤的主要特点表现为受伤机制复杂、暴力因素多、临床表现多样性，其死亡率高，是创伤急诊的研究热点。有报道指出，部分多发伤患者可出现不同程度的血清肌钙蛋白Ⅰ(TnI)升高^{[2, 3]}。在合并胸部挫伤时，影像学在检查纵隔脏器损伤中，诊治困难，往往容易漏诊。对于合并胸部外伤的多发伤患者存在血清TnI水平上升^[4]。因此探讨血清TnI含量能否作为多发伤患者合并胸部外伤的预测指标具有重要意义。

资料与方法 一 研究对象

入选标准：以长沙市第四医院急诊重症监护单元(EICU)2012年7月至2015年12月收治的多发伤患者为研究对象，所有患者既往均无器质性心脏病病史，并且除却年龄因素外，所有患者均无冠心病危险因素(高血压、血脂异常、糖耐量异常、吸烟)。剔除标准：住院期间并发急性冠脉综合征者，合并头部外伤患者。最终收集了符合以上标准的患者共141例，其中男65例，女76例，年龄19~60岁，平均年龄39.5±12.2岁，合并胸部外伤69例，无胸部外伤72例。

二 研究方法

患者在入住EICU后接受重症监护并予以积极治疗，入院后1小时内抽取静脉血检测血清TnI值(化学发光法测定，参考正常值为 < 0.4 ng/ml)，同时迅速完善三大常规、血生化、血气分析、凝血常规、以及相关影像学检查。

三 统计学处理

使用Excel对所有数据建档，SPSS 17.0统计软件对数据进行分析；因部分样本资料不符合正态分布，故计量资料描述采用中位数M和P25，P75，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用χ²检验；检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

合并胸部外伤的多发伤患者血清TnI异常率高于无胸部外伤的多发伤患者。在符合入组标准的141例多发伤患者中，合并胸部外伤的多发伤患者有69例，其中血清TnI异常者56例；无胸部外伤的多发伤患者72例，血清TnI异常者26例；两组TnI异常例数有统计学差异。(见表 1)

与无胸部外伤的多发伤患者相比，合并胸部外伤的多发伤患者血清TnI含量较高。合并胸部外伤的多发伤患者血清TnI含量为[2.140(0.850, 3.215)]ng/ml，P < 0.001，而无胸部外伤的多发伤患者的血清TnI含量为0.320(0.230, 0.880)ng/ml，明显低于合并胸部外伤的多发伤患者血清TnI含量(见表 2)。

血清TnI含量可预测多发伤是否合并胸部外伤。以1-特异度为横坐标，以其灵敏度为纵坐标，绘制多发伤患者的血清TnI含量的工作特征曲线，以评价肌钙蛋白Ⅰ在多发伤合并胸部外伤患者诊断中的实际应用价值。经过分析判断当灵敏度和特异度组合最佳时，肌钙蛋白Ⅰ作为诊断多发伤合并胸部外伤患者的临界点为0.810 ng/ml，此时灵敏度为81.2%，特异度为81.7%，ROC曲线下的面积是0.854。见图 1。

讨论

肌钙蛋白Ⅰ是心肌细胞超微结构的一种特异性成分^[5-7]，一般只存在于心肌细肌丝蛋白中，在心肌受损时，TnI可在短时间内透过心肌细胞膜释放进入血液循环，比如急性心肌梗死患者在起病2小时就可检测到血清TnI水平的异常，因而血清TnI水平检测对于诊断心肌受损具有良好的特异性和灵敏性。除了在急性心梗、心肌炎等心肌器质性疾病中多见，近年来陆续报道了其他危重疾病中散发的血清TnI水平增高，并且多存在预后不良。一项涵盖869例ICU非心脏病患者的调查显示^[8]：肌钙蛋白Ⅰ增高组较肌钙蛋白正常组死亡率高，ICU住院天数长。国内也有研究发现部分多发伤患者存在血清TnI的异常^[9]，且伴随着更严重的病情。越来越多证据表明^{[10, 11]}：重型颅脑损伤患者也可出现TnI升高。但对于危重症患者出现血清TnI异常的具体细胞和分子机制尚未形成学术共识，但有学者推测其可能与胸钝挫伤、氧的供需失衡、应激性心肌损伤、全身炎症反应综合征以及中枢神经功能障碍等因素有关。

本研究分析了141例不同严重程度的多发伤患者，在排除急性心肌梗死这一非创伤性直接原因及合并头部外伤后，有高达82例(占58.16%)的多发伤患者出现血清TnI增高，而其中合并胸部外伤的多发伤患者患者血清TnI异常率为81.16%，血清TnI水平为2.140(0.850, 3.215)ng/ml，均明显高于无胸部外伤的多发伤患者，其主要原因为可能为创伤造成的心肌钝挫伤^[4-6]。TnI为0.810 ng/ml，此时灵敏度为81.2%，特异度为81.7%，如TnI为0.810 ng/ml可做为多发伤合并胸部外伤的标志物，具有灵敏度高、准确性好、证实合并胸部外伤的能力强、诊断价值高等优点，是目前多发伤合并胸部外伤患者的可靠诊断指标。

在多发伤合并胸部挫伤时，通过影像学方法确诊纵隔脏器损伤存在困难，往往容易漏诊^[12]，且CT检查费用高，需要搬动病人，可能造成二次损失，而血清TnI含量检测快速且易获得，本研究中发现合并胸部外伤的多发伤患者血清TnI异常率及含量水平明显高于无胸部外伤的多发伤患者，通过ROC曲线分析显示，血清TnI含量大于0.810 ng/ml可做为多发伤合并胸部外伤理想的筛选标准，提示血清TnI含量对多发伤患者是否合并胸部外伤具有预测价值。