研究发现约20%急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)患者可发展为重症AP(severeacutepancreatitis，SAP)，重症急性胰腺炎(SAP)为常见危急症，具有起病急、病情重、并发症多、病死率高等特点，其中病死率10-30%^[1]，而重症急性胰腺炎患者死亡重要原因主要是脓毒症和多器官功能障碍综合征^{[2, 3]}，目前有研究表明，SAP继发腹腔感染是其后期死亡的独立危险因素^[4]，因此为减少SAP死亡风险，有效预防腹腔感染所致脓毒症。本研究回顾性分析2017年07月至2018年05月间，湖南省人民医院肝胆胰脾外科以及外科重症监护室收治的64例重症急性胰腺炎合并脓毒症患者临床资料，采用Logistic回归分析脓毒症危险因素，并分析SAP合并脓毒症病原菌分布特点，为临床降低SAP合并脓毒症提供参考依据，报道如下。

选取2017年07月至2018年05月间，湖南省人民医院肝胆胰脾外科以及外科重症监护室，收治的64例重症急性胰腺炎合并脓毒症患者为研究对象，其中男性38例，女性26例，34~67岁，平均53.45±5.54岁。所有患者均符合中华医学会胰腺外科学组，制定的SAP诊断标准^[1]，且均经腹部CT增强确诊。

(1) 临床症状腹痛、压痛、反跳痛、肠鸣音消失；(2)增强CT表现为胰腺病灶区；(3)腹腔脓液、胰腺坏死组织或血培养病原菌培养结果为阳性；(4)并具备下述某些临床特点：体温 < 36℃或>38.3℃；心率>90次/分；气促；高血糖症(血糖>7.7 mmol/L)且无糖尿病史；白细胞增多(WBC>12000/ul)或者(WBC < 4 000/ul)；WBC正常但幼稚白细胞总数超过10%；血浆C-反应蛋白>正常2个标准差；血浆降钙素原>正常2个标准差；低血压(收缩压 < 90 mmHg)，平均动脉压 < 70 mmHg或成人收缩压下降超过40mmHg，或低于年龄段正常值两个标准差；低氧血症(氧合指数 < 300 mmHg); 急性少尿(即使给予足够的液体复苏，仍然尿量 < 0.5 ml/Kg/h且至少持续2 h以上)；血肌酐>44.2umol/L凝血功能异常(国际标准化比值>1.5或APTT>60s)；血小板减少(PLT < 100 000/ul)；高胆红素血症；高乳酸血症；毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。

回顾性分析64例重症急性胰腺炎合并脓毒症患者的临床资料，包括年龄、病因、禁食时间、胃肠功能障碍、多器官功能障碍综合征、机械通气、低氧血症、糖尿病、胰腺CT、APACHE-Ⅱ评分、中心静脉置管留置时间、血浆C-反应蛋白等，并对其进行多因素Logistic回归分析，判断是否为SAP继发脓毒症的危险因素。

数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料采用检验，对患者SAP继发脓毒症的影响因素，分析采用多因素Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

64例重症急性胰腺炎继发脓毒症患者中，共检出39株病原菌，以细菌为主，共34株占87.17%，其中大肠埃希菌占25.64%，其次为阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌等，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 病原菌分布及构成比(%) 病原菌 株数 构成比 大肠埃希菌 10 25.64 阴沟肠杆菌 5 12.82 铜绿假单胞菌 4 10.26 肺炎克雷伯菌 3 7.69 鲍氏不动杆菌 2 5.13 金黄色葡萄球菌 3 7.69 粪肠球菌 4 10.26 表皮葡萄球菌 3 7.69 白色假丝酵母菌 2 5.13 其他 3 7.69 合计 39 100

表 1 病原菌分布及构成比(%)

在SAP继发脓血症患者中，性别、年龄、APACHE-Ⅱ评分、血糖、血淀粉酶、血清白蛋白、是否机械通气、是否有胆源性的因素的比较，差异无统计学意义。患者中心静脉留置导管时间≥10天、禁食时间≥10天、胃肠功能障碍时间≥5天、入院WBC计数(×10⁹/L)≥20、血浆C-反应蛋白≥20、低氧血症、CT表现为胰腺坏死、有全身炎症反应综合征、合并多器官功能衰竭的，继发脓毒症率显著增高，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 继发脓毒症相关因素分析 相关因素 调查例数 χ2值 P值 性别   男 38 0.98 >0.05   女 26 年龄   ≥60 22 0.58 >0.05   ＜60 42 APACHE-Ⅱ(分)   ≥7 36 7.49 >0.05   ＜7 26 中心静脉留置导管时间(d)   ≥10 49 5.48 < 0.05   ＜10 15 禁食时间(d)   ≥20 48 2.46 < 0.05   ＜20 16 胃肠功能障碍时间(d)   ≥5 47 3.99 < 0.05   ＜5 18 血糖(mmol/L)   ≥8 35 1.45 >0.05   ＜8 29 入院WBC计数(×109/L)   ≥20 44 8.83 < 0.05   ＜20 20 血淀粉酶(U/L)   ≥900 34 2.03 >0.05   ＜900 30 血浆C－反应蛋白(mg/L)   ≥20 56 6.94 < 0.05   ＜20 8 血清白蛋白(g/L)   ≥35 30 1.68 >0.05   ＜35 34 胆源性   是 20 2.78 >0.05   否 44 低氧血症   是 18 6.49 < 0.05   否 46 CT表现   渗出 25 4.42 < 0.05   坏死 39 全身炎症反应综合征   有 45 5.79 < 0.05   无 19 多器官功能衰竭   是 24 7.72 < 0.05   否 40 机械通气   是 28 3.89 >0.05   否 36

表 2 继发脓毒症相关因素分析

Logistic回归分析将单因素分析有意义变量，均作为自变量进行多因素非条件Logistic回归分析，发现禁食时间、胃肠功能障碍时间、中心静脉置管留置时间、入院WBC计数、血浆C-反应蛋白、CT表现为胰腺坏死、合并低氧血症、合并多器官功能障碍综合征等因素为SAP患者继发脓毒症的独立危险因素(P < 0.05)，见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 继发脓毒症危险因素的Logistic回归分析 相关因素 β值 s-(-因) Wald值 P值 OR值 95%CI 禁食时间 0.348 0.157 7.630 0.024 1.553 1.232-2.645 胃肠功能障碍时间 1.612 0.545 5.961 0.009 0.297 0.051-0.790 中心静脉留置导管时间 0.398 0.131 9.892 0.012 0.536 0.492-0.930 入院WBC计数 1.891 0.767 8.734 0.029 5.041 1.459-21.471 血浆C－反应蛋白 1.845 0.219 4.978 0.031 1.878 0.039-4.675 CT表现为胰腺坏死 0.519 0.204 5.693 0.017 1.429 1.351-3.455 低氧血症 1.243 0.796 6.274 0.029 3.132 1.981-6.319 多器官功能障碍综合征 0.421 0.154 5.259 0.010 1.327 1.132-2.586

表 3 继发脓毒症危险因素的Logistic回归分析

重症急性胰腺炎是由于未能得到及时有效的治疗和干预，导致全身炎症反应、肠黏膜屏障破坏、胃肠道动力紊乱、肠道细菌过度繁殖以及免疫抑制，进一步引起细菌及毒素易位，造成腹腔及胰腺的继发感染，最终出现脓毒血症、多器官功能损伤、甚至发生死亡^[6~8]。尽管随着对疾病本身的认识以及早期干预和重症护理的进步，SAP进展为急性坏死性胰腺炎(Acutenecrotizingpancreatitis，ANP)降低，甚至死亡的患者也越来越少，但SAP患者的病死率仍高达15%~30%^[9]，急性坏死性胰腺炎的临床进程取决于胰腺坏死程度和胰腺重复感染^[10]，继发脓毒症是引起SAP和ANP患者死亡的主要原因。因此，对SAP患者进行早期合理规范化的治疗和干预以及个性化的护理，可减少胰腺继发脓毒症，以提高治疗效果。基于对继发脓毒症引起的高病死率的认识，笔者回顾性分析我院收治的64例重症急性胰腺炎合并脓毒症患者临床资料，并对其进行单因素及多因素Logistic回归分析判断是否为SAP继发脓毒症的危险因素，为临床治疗预防，提供科学的依据。

本研究结果表明，64例重症急性胰腺炎继发脓毒症患者中，共检出39株病原菌，以细菌为主，共34株占87.17%，其中大肠埃希菌占25.64%，提示主要以细菌感染为主，结合临床经验，笔者认为重症急性胰腺炎继发脓毒症，与胆道侵袭、肠道菌群移位等因素有关。由于胰腺“血胰屏障”的存在，抗生素的治疗效果取决于抗生素的药物敏感性以及穿透血胰屏障能力^[11~12]，因此，在临床治疗过程中需合理选用抗生素，并注意肠黏膜屏障功能保护以及菌群易位，结合患者实际情况制定有效的个体化治疗方案，改善其预后。

本研究发现，SAP继发脓血症患者中，性别、年龄、APACHE-Ⅱ评分、血糖、血淀粉酶、血清白蛋白、是否机械通气、是否有胆源性的因素等与患者继发脓毒症并无明显相关性，继发脓毒血症时，胰腺组织以及肠道微循环受损，导致供血不足，胰腺组织以及肠道处于缺氧、缺血状态，进一步加重胰腺组织坏死程度，并引起肠道细菌大量繁殖以及肠道菌群易位，及时给予机械通气，并适当的输血，有利于纠正胰腺组织以及肠道缺氧、缺血状态，故不会增加脓毒症的风险^[13]。APACHE-Ⅱ评分作为评估患者病情危重程度的重要指标，目前已广泛应用于临床。有文献报道^[14]，APACHE-Ⅱ评分的高低，与患者胰腺坏死的严重程度呈正相关关系，另外APACHE-Ⅱ评分是继发感染的重要预测指标，然而，SAP的变化受多种因素的影响，动态观察才能获得良好的监测疾病的作用。APACHE-Ⅱ评分作为一种静态指标，且本研究的APACHE-Ⅱ评分检测在早期进行，缺乏连续动态监测，故无法监测疾病后期发展。

本研究结果显示，SAP继发脓毒血症与患者的中心静脉留置导管时间、禁食时间、胃肠功能障碍时间过长、入院白细胞计数、血浆C-反应蛋白过高、低氧血症、CT表现为胰腺坏死、有全身炎症反应综合征、合并多器官功能衰竭等因素有着密切关系，可见重症急性胰腺炎继发脓毒血症的影响因素较多。中心静脉留置导管属于一种侵入性操作，使机体与外界直接相连，但随着放置时间的增加，出现脓毒症的概率越高。患者胃肠功能紊乱时间越长，继发脓毒症风险越高。长时间禁食可使肠黏膜萎缩，肠道免疫功能降低，从而导致肠道菌群易位等^[15~16]，因此，对于SAP的患者，应尽快给予肠内营养支持，促进胃肠黏膜营养因子分泌、刺激肠道黏膜生长，改善肠黏膜屏障功能，促进胃肠道蠕动，降低肠道菌群紊乱发生率，从而减少脓毒症发生率。外周血白细胞计数是诊断感染的主要指标，而对SAP患者而言，因早期应激反应的改变，使外周血白细胞计数，对早期感染的诊断准确率明显降低，从而增加SAP继发脓毒症的诊断难度。重症感染的患者一般伴随炎症变化，血浆C-反应蛋白，作为一种感染与炎症反应的重要指标，已广泛应用于临床。有临床研究显示，CRP对诊断细菌性感染有良好的特异性，且其浓度的变化，对判断感染的严重程度有重要的指导意义。因此，监测C-反应蛋白的浓度变化有助于早期判断SAP继发脓毒血症，进而指导临床的诊断。低氧血症，可进一步加重胰腺坏死程度，临床中应及时增加血氧浓度，纠正低氧血症，改善酸中毒及红细胞携氧能力。CT动态增强扫描对比, 是诊断重症急性胰腺炎的“金标准^[17]，临床有研究表明，若CT显示胰周有积气、胰腺大片坏死以及高热不退，则高度怀疑胰腺感染^[18]。研究发现^[19]，进行动态的CT扫描与增强扫描对比，诊断和严重度区分准确率高达82%。本研究显示，CT提示胰腺组织坏死程度与脓毒症相关，适当倒泻可预防肠道菌群的易位^[20]。

综上所述，SAP患者继发脓毒症危险因素较多，需及时给予个体化针对性治疗，可提高治疗有效性，改善其预后。