急性中毒是急诊临床常见的急危重症，急性中毒时，毒物经不同方式如经消化道、呼吸道、皮肤黏膜、静脉等进入人体，进入人体后经由复杂的病理生理机制造成全身多个脏器功能的损害，患者常常并发感染、休克、多器官功能障碍(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，某些中毒病死率较高。仅有少部分毒物有特效解毒药物对抗，大部分毒物尚无特效解毒药可用，目前对于急性中毒临床救治规范的治疗是以促进毒物清除，保护脏器功能，抗炎抗免疫，稳定机体内环境等对症支持治疗为主；近几年，血液净化治疗的发展对清除毒物、稳定内环境、改善患者预后有重要的意义。本文就多种不同毒物中毒导致MODS的可能机制与稳定血流动力学救治策略进行阐述。

休克是由于各种病因引起的有效循环血容量急剧减少，致全身微循环功能障碍、生命重要器官严重缺血、缺氧而引起的代谢障碍、功能减退与细胞损害的病理状态^[1]。重度有机磷农药中毒患者往往并发MODS及休克，且损伤的器官数越多、休克阶段时间越长，死亡率越高^[2]。中毒导致MODS及休克，可能与以下几个方面相关：①中毒后肠肝循环再吸收，导致炎性因子TNF-ɑ、内毒素等的失控性释放^[3]；②毒物毒性强度大；③服毒量剂量大；④患者年龄及基础疾病等。如何降低重度有机磷农药中毒并发MODS患者的病死率成为急诊临床治疗的重点。自90年代，国内就有报道有机磷农药中毒导致MODS，治疗主要是依赖早期彻底洗胃，足量反复应用阿托品，呼吸支持治疗等，部分重症患者尝试给予输血治疗，但是临床死亡率居高不下^[2-5]。

血液净化治疗是临床危重症治疗的主要手段，其不仅可将机体中残留的有机磷农药成分或者机体产生的有害物质排出体外，而且可以纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡失调、稳定血流动力学状态，对降低MODS患者的病死率具有重要的临床意义^[6]。有研究发现，血液净化治疗对急性有机磷农药中毒导致的急性肾损伤和多器官功能损伤是一种有效的治疗手段^[7]。

乌头碱属于毛茛科，中药材川乌、草乌、川青乌头、附子、关白附、雪上一枝蒿等原植物均属于此属。此类植物有较大毒性，临床常有因炮制不当、用量过大、服用药酒等中毒患者。乌头碱为剧毒的二萜型生物碱，其毒理作用主要为先兴奋后麻痹中枢神经，兴奋麻痹胆碱能神经和呼吸中枢，特别是延髓的迷走神经中枢感受器，从而使心率变慢、心律不齐、血压下降，最后则由于呼吸麻痹和中枢抑制而死亡^[8]。其对心脏的作用是兴奋心脏迷走神经，使节后纤维释放大量乙酰胆碱，从而降低窦房结的自律性和传导性，引起窦性心动过缓、房室传导阻滞。由于乌头碱对心肌的直接作用，使心肌各部分兴奋，传导和不应期不一致，复极不同步而易形成折返，从而发生严重室性心律失常，甚至致死^[9]。

乌头碱治疗窗狭窄，有报道纯乌头碱0.1 mg即可中毒，3~4mg即达到致死量^[10]。乌头碱中毒，目前尚缺乏特效的解毒药，治疗的关键在于及时、有效地纠正心律失常，维持血流动力学稳定。临床治疗包括早期胃肠道处理洗消，应用阿托品对抗迷走神经抑制作用，抗心律失常药物如利多卡因、胺碘酮等，重症患者可根据病情给予适量糖皮质激素，机械通气等支持治疗。血液净化可直接迅速地清除血液内与蛋白质或酯类结合的乌头碱，应用于治疗重症乌头碱中毒所致休克与多器官功能障碍患者，可以提高抢救成功率^[11]。

我国毒蕈中毒种类繁多，有鹅膏菌属、毒沟褶菌、红菇属中的亚稀褶红菇等，其中常见的是鹅膏菌属，中毒方式多为采摘使用野生蘑菇。毒蕈毒素耐热，一般家庭烹调不破坏毒素多肽结构，进食后引起中毒。根据不同的毒素种类对人体造成的损害，毒蕈中毒临床分为四型：①胃肠炎型，为最常见的类型，潜伏期短，早期发病，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠炎症状，一般病程短，预后较好，但容易误诊，需要详细的了解病史；②神经损害型，神经毒素吸收进入人体，可引起类似吸毒的致幻作用，表现为神经兴奋、抑制或者精神错乱以及各种幻觉反应；③溶血型，该类型潜伏期比较长，可在1~2天后由于毒素大量破坏红细胞而迅速出现溶血症状，主要表现为贫血、黄疸和血红蛋白尿及肝脾大等，严重可因多器官功能障碍死亡；④肝损害型，是毒蕈中毒引起死亡的主要类型，毒伞肽直接作用于肝细胞核，使肝细胞迅速坏死，同时可导致肾脏、心脏等多器官功能的损伤，是毒蕈中毒死亡的重要原因之一^[12-14]。

毒蕈中毒目前尚无特效解毒药，早期可使用催吐、洗胃、导泻等胃肠洗消方法清除尚未吸收的残留毒物，因毒素吸收存在肠肝循环，可给予活性炭与甘露醇混悬液多次吸附导泻，以清除消化道中的残留毒素^[14-16]。联合应用血液灌流、血浆置换等方式清除入血的毒素及其他代谢产物是影响预后的重要环节。毒蕈中的有毒物质相对分子质量较大，易与蛋白质结合，可被树脂或活性炭所吸附，血液灌流被认为是早期治疗毒蕈中毒的有效手段，应及早进行^[17]。血液灌流联合血浆置换，能清除患者体内毒蕈毒素，减轻患者脏器损害，改善肝、肾、心肌和凝血功能，提高毒蕈中毒患者生存率，如并发出现肝性脑病，呼吸循环衰竭，休克等，则预后较差。

鱼胆，中医有“清热、止咳、明目”等功效，但是超量服用可引起中毒。鱼胆中毒，早期出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，往往在0.5到2小时出现。随着疾病进展，引起肾脏、肝脏、心脏、凝血紊乱、脑组织等多器官功能累计受损，出现MODS和休克^[18]。鱼胆中毒致肾脏功能衰竭发生率最高，可能与鱼胆主要通过肾脏排泄相关，有观察发现，鱼胆中毒，损伤肾小管，主要是近曲小管，电镜结果发现肾小管上皮细胞线粒体变性^[19]。鱼胆主要成分胆盐、组胺、氢氰酸、鲤醇硫酸钠等，其中氢氰酸能抑制多种酶反应，对细胞色素氧化酶敏感，阻断呼吸链，导致细胞变性、坏死；胆盐可破坏细胞膜；组胺可引起变态反应，脏器毛细血管通透性增加，继发细胞变性坏死；鲤醇硫酸酯钠，能使细胞外的钙离子内流、溶酶体膜稳定性降低，造成细胞损伤^[20]。鱼胆中毒后血浆炎性因子释放增加，内皮素，肿瘤坏死因子-ɑ，随病情加重而相应增加，可能与中毒导致MODS相关^[21]。

鱼胆中毒，临床治疗可以给予糖皮质激素，利尿，保护肝脏功能，纠正凝血功能紊乱，部分出现神经精神症状患者可根据病情给予地西泮等药物镇静。患者肾功能衰竭，体内炎性因子，毒素浓度高，早期给血液净化治疗，有助于提高鱼胆中毒患者治愈率。血液透析、血液灌流、血浆置换等均有利于中毒后毒物清除，提高患者生存率，而联合应用效果更加明显^{[22, 23]}。

百草枯中毒以导致急性肺损伤为主，但也常常伴肝肾等全身多个器官功能损伤，重症患者多因呼吸衰竭或MODS死亡。百草枯为联吡啶化合物，中毒损伤机制一直是研究的热点。目前主要集中在以下几种：①百草枯脂质过氧化活性氧对多个脏器的损害；②炎性因子的刺激释放，进而引起链式反应；③线粒体损伤和钙超载；④基因表达的异常、凋亡与自噬、信号通路的异常表达等。但是尚无一种观点能完全的解释百草枯中毒的发病机制。针对单个机制的治疗，可以减轻中毒后的脏器功能损伤，但仍有较高的死亡率，百草枯中毒可能需要的多个方向治疗的综合方案^{[24, 25]}。

百草枯中毒后，及早洗胃，应用蒙脱石、活性炭洗消胃肠道，可以减少毒物吸收^[26]。有文献报道，糖皮质激素联合免疫抑制剂环磷酰胺治疗，能有助于治疗中毒导致肺纤维化^[27]，但是也有研究发现大剂量环磷酰胺不能提高百草枯中毒患者生存率^[28]。早期血液灌流能及时清除毒物，减少低氧发生率和急性肾损伤，提高患者生存期^[29]。许多针对机制的临床实验研究，也都在积极探索中。骨髓间充质干细胞治疗在百草枯染毒动物实验中有抑制炎性因子的释放、减轻脂质过氧化、减轻实验动物肺损伤的作用^[30]。体外实验，间充质干细胞与染毒肺泡Ⅱ型上皮细胞共培养，上调抗血氧合酶1，提高百草枯染毒肺泡Ⅱ型上皮细胞生存能力。体内实验，干细胞治疗，减轻肺、肾脏、肝脏等多脏器损害，延长实验动物的生存周期^[31]。

磷化铝是一种无选择性、速效剧毒杀鼠、杀虫剂，片剂每片3.0g，急性口服LD50 20mg/kg。磷化铝中毒，死亡率极高。磷化铝在高温湿热的环境中遇水或酸分解释放出剧毒气体磷化氢，经过呼吸道或消化道进入人体，口服与气体吸入均造成多个脏器功能受损，严重中毒诱发MODS和休克是磷化铝中毒常见的死亡原因。磷化铝中毒的机制，尚不完全清楚，体外实验证明抑制细胞色素C氧化酶，线粒体损伤，活性氧自由基^[32]。磷化铝中毒无特效解毒剂，积极综合治疗是救治成功的关键，应及时脱离中毒环境，彻底清除毒物，积极给予补液扩容、血管活性药物等抗休克治疗，保护肝脏、肾脏、脑细胞功能，纠正内环境紊乱。血液净化可清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，有助于促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质，可能对改善预后有帮助^[33]。

氨氯地平为长效二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，常规剂量使用可以舒张血管平滑肌，用于治疗高血压。过量服用时，由于持续的血管扩张及钙离子失衡，引起顽固性血压下降，低血容量休克，心律失常，多脏器功能不全^[34]。治疗上可给予胃肠道去毒处理，适当补液，并给予血管活性药物、钙剂治疗，必要时可行血液净化或替代疗法。

总之，急性中毒往往导致MODS和休克；治疗上应该尽快脱离中毒环境，清除胃肠道尚未吸收的毒物或药物；如果有特效解毒剂，及早应用；血液净化或替代疗法，有利于血液中毒物及炎性介质的清除及内环境的稳定，对于急性中毒的危重患者能有助于改善预后^[35]。