在急诊科或监护病房，急危重症医生几乎每天都会遇到危重症患者的液体管理问题，当不同的急危重症进入危及患者生命的阶段，休克往往是病情恶化的“共同的通道”。在临床实践中，常常有类似情况发生，当给予足够的液体复苏后，一些患者对液体复苏有反应，表现为尿量的增加，血压升高；而另一些患者则反应欠佳，从而导致更多医源性的液体输入，患者水肿加重，但仍然低血压和无尿，显然，超过生理需要的液体输入是稳定患者血流动力学的敌人，而精细化滴定式的管理液体则是朋友。对于这类重症患者的液体管理技巧可谓是“增之一分则太长，减之一分则太短”，临床医生更需要强调和掌握恰当的液体复苏，用最少的液体量和最小的生理代价来支持器官组织灌注。临床医生迫切需要的理想血流动力监测手段应当同时满足准确、连续、安全及灵敏的要求，然而，就目前急危重症医生所掌握的知识和拥有的监测设备来讲，不能准确判断患者的容量不足与过负荷的节点所在；不能准确判定患者的组织灌注状态；也不能快速准确判定患者血容量状态，因此如何既能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，是临床面对的真正挑战。

通常临床医师常将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的初步证据。然而，处于休克代偿状态病人, 生命体征可表现为基本正常, 但却已存在组织灌注不足，若没有早期处理则病情可迅速恶化。因此，传统的临床监测不够敏感，也不能较好地反映组织氧合。血流动力学监测可通过监测前后负荷及心肌收缩力可以帮助了解重症患者的病情发展和氧代动力学，指导容量管理及血管活性药物的管理。有创血流动力学监测技术如脉搏轮廓分析连续心输出血量监测(PICCO)等虽然相对精确并可以连续观察，但也存在操作复杂、并发症多(血液感染、心律失常、出血、导管打结等)及费用高昂等问题，同时也不适用于在急诊抢救区内快速实施。因此目前对于急诊室内患者血流动力学状态快速评估的趋势更倾向于由有创向无创发展。床旁超声探查就是在这样的临床需求下应运而生的，因为这项检查快捷、安全、无创并且可以随时随地在患者床旁开展，同时可以动态评估重症患者瞬息变化的病理生理状态，快速满足急重症医生最渴望的信息。

正如开始所提到的，血流动力学不稳定的危重患者的液体管理策略变化很快，在休克早期需要及时充足的液体复苏，但是在晚期则更提倡保守的液体管理，尤其是当肺脏受损伤时，如果液体不加以控制，所有的策略都可能是危险的^[1]。因此，急重症医生更期望动态而不是孤立地观察患者血流动力学状态以便获得更准确和可靠的信息。

随着床旁超声技术在危重患者诊断和监测方面的不断进步，正逐渐改变诊治危重患者的策略，使其成为急诊科和ICU医生手中的有利武器。床旁超声能够通过测量下腔静脉(IVC)的内径及呼吸变异度来判断容量状态，而且能快速筛查是否存在大血管病变。心脏超声可以了解左心室收缩功能、是否存在心包积液和右室扩张为休克的病因提供帮助，而肺超声则能提供肺水信息以及诊断或排除气胸。现已有多种研究将上述不同器官超声整合起来对休克患者进行评估，用于快速鉴别休克病因，有助于提高诊断的准确率，并能改变休克的治疗方案^{[2, 3]}，也有很多学者提出不同的床旁超声草案用于检查休克患者^[4-6]。

1.心功能评估^[7]：急诊医师评估左心室的收缩功能，可采用视觉估计左心室收缩和舒张时心肌移动的幅度、容量改变比例进行整体评估，收缩功能好的左室在2个心动周期内容量改变很大，而差的收缩功能容量改变则很小，心肌移动的幅度也很小，常伴有心室腔扩大。胸骨旁长轴和短轴切面是首选的检查切面，如果这两个切面不满意，可让患者左侧卧位，获取心尖四腔切面了解左心功能。根据评估结果可将左心收缩功能分为正常(LVEF 50%~70%)、轻度降低(LVEF 30%~49%)、严重减低(LVEF < 30%)和过度增强(LVEF >70%)四个类别。紧急情况下也可以视觉评估左室收缩期中段内径缩短率，如左室收缩期内径扩张>50 mm, 内径缩短率＜30%，通常提示无液体反应性。如收缩末期心室近似排空或出现乳头肌几乎接触的极端情况，通常提示需快速补液。经实践证实急诊医生对左心功能的大体评估与超声科医生的测量一致性很好。了解患者的左心收缩功能，可以指导急诊医生更好的进行容量复苏，如果患者心功能差，血管活性药物的可能会更早使用。此外，胸骨旁长轴切面二尖瓣前叶与室间隔的距离(EPSS)也能为左心室功能提供重要信息，正常情况下，二尖瓣前叶活动度好，舒张早期几乎能触碰到室间隔。二尖瓣位移的程度与左心收缩功能相关，左心室功能降低时，二尖瓣与室间隔之间的距离增大，M超可用于记录和测量二尖瓣的位移程度，如果EPSS距离大于1 cm，几乎可以肯定存在左心功能降低。

2.下腔静脉：超声检查下腔静脉(IVC)不但能提供患者容量状态的信息，还可以评估容量反应性。该探查方法简便易行，经过短期简单培训即可掌握：将探头置于剑突下，采用下腔静脉长轴切面，在距离下腔静脉与右心房交界处2 cm测量下腔静脉直径，也可将探头旋转90°，测量下腔静脉横切面可以作为长轴切面的补充。当患者吸气时，由于胸腔负压，下腔静脉会出现塌陷，将M型超声扫描线置于下腔静脉上，可以记录下腔静脉直径随呼吸的动态变化情况。通常平静呼吸时，IVC直径≤2 cm伴随呼吸变异率＞50%，对应于CVP值≤10 mmHg，可见于低血容量和分布性休克患者；IVC直径＞2 cm伴随呼吸变异率＜50%，对应的CVP值＞10 mmHg，可见于心源性和梗阻性休克患者。对机械通气患者来说，在正压通气时，IVC内径扩张伴顺应性减少，在完全控制通气模式下(无自主呼吸触发)时，吸气相IVC内径扩张超过12%~18%，可较好的预测容量反应性^[8]。

3.肺部超声：肺超声则能提供肺水信息以及诊断或排除气胸。超声诊断肺水肿有赖于发现特征性B线，B线是从胸膜发出与胸膜垂直的高回声亮线，延伸到图像底部，不发生衰减，并随胸膜移动，在一个视野如果见到多根B线，像火箭发射，叫做“肺火箭征”。B线产生于小叶间隔增厚或血管外肺水积聚在肺间质，心源性休克患者常伴有肺水肿，心功能降低导致肺淤血、水肿，容量负荷加重，肺超声能帮助急诊医师快速诊断肺水肿，与CT诊断的一致性很高。此外在重症患者液体治疗过程中，如果患者肺超监测下B线明显增多，提示肺水增加，肺通透性增加，如合并心功能减低和IVC扩张，此时临床医师应考虑存在肺水过多容量负荷加重，应开始在液体治疗和呼吸治疗上做出最适合患者的调整。以上三方面环环相扣，可以动态、连续监测休克患者的血流动力学状态。

随着临床医生深入应用超声进行临床实践，自然也会逐渐发现这项检查的不足之处，在最初的热情退却后，大家开始思考床旁超声评估是否真的准确，超声指导液体复苏的优劣势开始受到临床医生的重新审视。

首先，超声用于快速鉴别休克患者病因具有独特优势，不同类型休克都有各自的超声表现，很多征象都可以在短时间内被超声快速识别，如低血容量性休克典型超声改变为：心脏收缩增强，心腔变小；下腔静脉、颈静脉塌陷；可出现腹腔积液、胸腔积液；血管超声可发现腹主动脉瘤、主动脉夹层等。分布性休克典型范例是脓毒症休克，除此之外，还包括神经源性休克(脊髓损伤导致)、过敏性休克。其典型超声特点包括：心脏收缩亢进(脓毒症早期)或减弱(脓毒症晚期)；下腔静脉正常或变窄(脓毒症早期)；可出现胸腔积液和/或腹腔积液。心源性休克典型的超声表现包括：心脏收缩减弱，心室腔扩大，下腔静脉、颈静脉扩张；可出现胸腔积液、腹腔积液^[7]。梗阻性休克典型超声特点包括：心脏收缩增强；中、大量心包积液，心脏压塞；右室壁塌陷；心脏血栓；下腔静脉、颈静脉扩张；肺滑行征消失(气胸)^[9]。

其次，超声用于评估容量状态的特色之一是可快速进行下腔静脉扫查。创伤是超声在急危重症患者中开始应用的成功典范，包括了目前已成为创伤早期评估规范的FAST检查。其实，利用超声探查下腔静脉呼吸变异度从而判断循环状态早期也多应用于急诊创伤患者，有研究显示：对于急诊室内血流动力学不稳定的创伤患者，不进行M超探查仅仅通过视觉评估，几乎所有创伤患者都存在下腔静脉管径变化，对于初始IVC＜2 cm患者，97%对液体复苏有反应，超过65%患者经液体复苏后血乳酸值明显下降^[10]。同样对于接受机械通气的脓毒症患者的临床研究显示：液体复苏前IVC变异度越高，液体复苏后心排出量(CO)增加越多^[11]。在补液前，对补液有反应组的IVCmax和IVCmin均明显小于无反应组、但两组之间重叠明显；补液有反应组IVC变异度明显大于无反应组；△DIVC阈值为12%。Agarwal等对急诊室内自主呼吸休克患者进行IVC探查诊断效能的荟萃分析显示休克组IVC最大径明显低于正常容量组，但未找到异质性来源^[12]。其他一些研究亦提示上腔和下腔静脉直径变化可预测机械通气脓毒症患者对血管容量扩增的反应性，其敏感性达到90%、特异性达90%~100%，可作为指导脓毒症休克患者容量评估的简便、无创、有效方法^[13]。由于下腔静脉的成像有时比较困难，特别是肥胖、肠胀气患者，同时其大小还受到腹腔压力的影响，因此也有研究提出应用超声观察较为表浅的颈内静脉(IJV)可以作为理想选择，可从一定程度上估计中心静脉压水平，指导液体治疗^[14-15]。Fabio等对50例机械通气脓毒症休克患者超声探查IJV呼吸变异度同时监测血流动力学指标脉压变异率(PPV); 结果显示30例患者对液体复苏有反应，有反应组患者在补液前PPV、IJV变异率均高于无反应组；IJV变异率>18%预测补液反应敏感性为80%，特异性为85%；IJV变异率>9.7%，结合PPV>12%预测补液反应敏感性则可达100%，特异性达95%；从而得出结论：IJV变异率联合PPV可进一步提高预测液体反应性的准确性^[16]。

随着急重症床旁超声技术的普及和发展，在临床实践中急危重症医生逐渐开始发觉单纯应用超声探查指导液体复苏的不足之处。首先IVC的内径大小影响因素较多，有研究显示IVCmax随年龄增长而下降，而IVC呼吸变异率随年龄增长而上升，原因可能与右房压力下降有关，由此提示对于老年患者如IVCmax增大仍应警惕容量不足的存在^[17]。其次，多项研究表明对于术后机械通气患者IVC与中心静脉压指标相关性较弱；对液体有反应组与无反应组IVC指标并无显著差异^[18-19]。最后，多项对于ICU急性循环衰竭的自主呼吸患者的前瞻性研究结果显示受患者基础疾病、血管活性药物等多因素影响，单纯IVC变异率>40%通常提示患者对补液有反应，但 < 40%并不能说明患者无需补液^[20]。而Silke等关于急诊室内用IVC呼吸变异率预测休克患者液体反应的临床研究表明IVC变异率与补液后血压上升程度并无明显相关性，且IVC变异率高不一定对补液有反应^[21]。这类情况多见于脓毒症休克病例，主要原因在于脓毒症休克患者由于血管扩张和高动力性心脏状态导致血管麻痹和心肌顿抑，从而仅有不到50%的患者存在容量反应性，显然需要更加精细化的液体管理。

综上所述，目前临床遇到的困境在于对由明确病因(创伤)引起的休克状态超声探查相对准确，往往仅凭临床经验即可判断，而对于难以把握的脓毒症休克液体管理，超声评估缺乏准确性。因此，在临床实践中更提倡在合适的地点开展合适的检查，即对于急诊室初诊休克患者，床旁超声可以快速初步鉴别休克病因并判断初始容量状态；对于在监护病区内的重症患者需要更加精准的休克评估治疗并借助其他血流动力学监测手段，包括病因判断、左右心室功能评估、血管张力评估及组织灌注状态评估。同时对休克患者机体生理系统的监测评估不是一维或一次性的，而是需要循环往复持续多次的，因此未来休克精细评估对急危重症医生超声技术的要求越来越高。目前已陆续出现了一些以临床需求为导向，以成熟技术为基础，可操作性强、适合急诊的超声诊断流程^[22], 也期待未来便捷的超声技术可实现患者整体、全面、细致的血流评估，帮助临床医生应用以器官功能恢复为导向的血流动力学管理，从而真正做到明明白白治休克、方方面面不漏诊。