根据现有研究，治疗脓毒性休克有两种主要的方法。①连续测量平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、中心静脉压(central venous pressure, CVP)、中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation, ScvO₂)和红细胞压积(hematocrit, HCT)，严格按照早期目标导向治疗(Early goal-directed therapy, EGDT)集束化方案进行治疗，静脉补充液体及应用血管活性药物、正性肌力药物或输注红细胞来达到设定的目标^[1]。②即在包括血压、心率、尿量、外周血氧饱和度等生命体征指标和实验室检查结果的指导下，静脉补液及应用抗生素和血管活性药物，不监测CVP和ScvO₂，不输注红细胞或静脉应用正性肌力药物，笔者称其为简易化集束治疗法。目前，究竟哪种方法能够增加患者的存活率并不确定。

本文对2017年清华大学第一附属医院的两例脓毒性休克病例进行分析，以探讨脓毒性休克的不同治疗选择，从而为今后的研究奠定基础。

病例资料 (一) 病例一

男性，68岁，因反复咳嗽咳痰5天，加重伴喘憋4小时就诊于急诊。既往有高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病病史。体格检查：体温38.7℃，血压84/54 mmHg(MAP 64 mmHg)，心率128次/分，呼吸30次/分，血氧饱和度88%(未吸氧)。神志清楚，喘憋貌，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在细湿罗音和哮鸣音。心率齐、未闻及杂音。腹软，未及压痛和反跳痛。实验室及影像学检查：心电图：窦性心动过速，轻度ST-T改变；血气分析：PH 7.26，氧分压60 mmHg，二氧化碳分压45 mmHg，血清乳酸7.8 mmol/L，HCO3- 18.9 mmol/L。血常规：白细胞24.13×10⁹/L，中性粒细胞15.13×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.1 %，血红蛋白100.00 g/L，HCT 29%，血小板150×10⁹/L。血生化：血钾5.5 mmol/L，血钠150 mmol/L，Glu 6.81 mmol/L，血清肌酐106 umol/L，肌酸激酶205 U/L，肌钙蛋白-T 0.016 ng/mL，N-末端B型钠尿肽原358 ng/L，C-反应蛋白186 ng/L。凝血功能：纤维蛋白/原降解产物5.80 mg/L，D-二聚体0.953 mg/L。胸片：双肺慢支样改变，双肺散在炎症。急性生理学与慢性健康状况评分系统-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分：23分。初步诊断：重症细菌性肺炎脓毒性休克。接诊后立即予以痰液吸引、5 L/min面罩吸氧和静脉补充晶体溶液，并收入ICU进行治疗。

收入ICU后，患者在吸入3 L/min氧气情况下氧饱和度88-89%，心率132次/分，呼吸34次/分，喘憋加重，立即予以气管插管和机械通气治疗，呼吸机工作模式：SIMV+PS，PS 12 cmH₂O，PEEP 4 cmH₂0，FiO₂ 100%，潮气量582-720 ml/min。予吸取深部痰液留取标本行痰涂片和痰培养检查，并予以适当镇静。患者氧饱和度渐升至100%，心率降至125次/分。予美罗培南抗感染治疗，并按30 ml/kg继续予以静脉补液治疗，同时留置中心静脉导管、胃管和导尿管。机械通气一小时后将FiO₂下调至60%。复查胸片：双肺慢支样改变，双肺炎症，气管插管和中心静脉导管位置良好。在1小时输注750 ml晶体溶液后，患者的CVP为8 cmH₂O，动脉血压下降至82/51 mmHg(MAP 61 mmHg)，无尿。立即开始经中心静脉导管泵入去甲肾上腺素治疗，速度35 ug/min(0.5 ug/kg/min)，同时继续补液达到最初4-6小时30 ml/kg的目标。1小时后患者的血压升至86/55 mmHg(MAP 65 mmHg)，心率112次/分，测ScvO₂ 68%，复查HCT 28%；予静脉输注悬浮红细胞1u，2小时后复测ScvO₂ 72%，复查HCT 35%。5小时尿量共150 ml。24小时后CVP 10 cmH₂O，ScvO₂ 75%，血压91/60 mmHg(MAP 70 mmHg)，心率103次/分，停去甲肾上腺素泵入。

3天后痰培养结果提示：肺炎克雷伯杆菌。继续应用美罗培南抗感染治疗，肠内营养+静脉补液每日约2500 ml，尿量每日约2100-2600 ml。3天后体格检查：体温37.9℃，血压112/73 mmHg，心率93次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度100%，CVP 11 cmH₂O，ScvO₂ 80%。神志清楚(暂停镇静药物后判断)，双肺呼吸音粗，双下肺散在细湿罗音。心率齐，未闻及杂音。腹软，未及压痛和反跳痛。3天后实验室及影像学检查：心电图：窦性心率，未见明显异常；血气分析：PH 7.38，氧分压100 mmHg，二氧化碳分压43 mmHg，血清乳酸1.8 mmol/L，HCO3- 26.2 mmol/L。血常规：白细胞20.00×10⁹/L，中性粒细胞9.85×10⁹/L，中性粒细胞百分比80%，血红蛋白119.00 g/L，HCT 40%，血小板143×10⁹/L。血生化：血钾4.2 mmol/L，血钠140 mmol/L，Glu 6.64 mmol/L，血清肌酐100 umol/L，肌酸激酶157 U/L，肌钙蛋白-T 0.016 ng/mL，N-末端B型钠尿肽原320 ng/L，C-反应蛋白84 ng/L。凝血功能：纤维蛋白/原降解产物4.52 mg/L，D-二聚体0.28 mg/L。胸片：双肺慢支样改变，双下肺散在炎症。3天后APACHE-Ⅱ评分：8分。改为气管插管接无创呼吸机辅助呼吸，呼吸机工作方式：BiPAP，IPAP 8 cmH₂O，EPAP 4 cmH₂O，潮气量600 ml/min左右。4天后改为气管插管接氧气吸入，氧流量3 L/min。5天后予患者拔除气管插管，并拔除中心静脉导管、胃管和导尿管。继续应用美罗培南治疗9天(总住院时间14天)后，患者好转出院。

(二) 病例二

女性，76岁，因反复咳嗽、咳痰2周，加重伴呼吸困难2小时就诊于急诊。既往有陈旧性脑梗死病史，长期卧床，无法言语交流，饮食通过鼻胃管喂饲。体格检查：体温38.8℃，血压83/51 mmHg(MAP 62 mmHg)，心率55次/分，呼吸11次/分，血氧饱和度70%(未吸氧)。意识不清，呼吸浅慢，双肺呼吸音粗，双肺满布痰鸣音。心率齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，未触及包块。四肢末梢凉。周身皮肤花斑。实验室及影像学检查：心电图：窦性心动过缓，V1-V6导联T波倒置；血气分析：PH 7.21，氧分压53 mmHg，二氧化碳分压30 mmHg，血清乳酸9.5 mmol/L，HCO3- 16.5 mmol/L。血常规：白细胞23.80×10⁹/L，中性粒细胞13.91×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.5%，血红蛋白85.00 g/L，HCT 25%，血小板176×10⁹/L。血生化：血钾3.0 mmol/L，血钠128 mmol/L，Glu 5.4 mmol/L，血清肌酐58 umol/L，肌酸激酶180 U/L，肌钙蛋白-T 0.014 ng/mL，N-末端B型钠尿肽原260 ng/L，C-反应蛋白172 ng/L。凝血功能：纤维蛋白/原降解产物5.20 mg/L，D-二聚体0.468 mg/L。胸片：双肺炎症，双侧少量胸腔积液。APACHE-Ⅱ评分：38分。初步诊断：重症细菌性肺炎呼吸衰竭脓毒性休克

接诊后立即予以痰液吸引、8 L/min面罩吸氧和静脉补充晶体溶液，吸出大量黄绿色粘稠痰液，15分钟后，患者血氧饱和度89%，呼吸18次/分，心率64次/分。患者家属拒绝高强度有创监测及治疗，患者被收入急诊病房。收入急诊病房后，予痰液吸引和无创呼吸机辅助呼吸交替进行，留取痰液标本后，立即予头孢唑肟和奥硝唑抗感染治疗，并按30 ml/kg继续予以静脉补液治疗，同时经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheters, PICC)并留置导尿管。复查胸片：PICC位置良好。患者氧饱和度89%~92%，心率68次/分，呼吸22次/分。在1小时输注750 ml晶体溶液后，患者血压86/51 mmHg(MAP 63 mmHg)，无尿。立即开始经中心静脉导管泵入去甲肾上腺素治疗，速度40 ug/min(0.8 ug/kg/min)，同时继续补液达到最初4~6小时30 ml/kg的目标。1小时后患者的血压升至85/55 mmHg(MAP 65 mmHg)，心率75次/分。6小时尿量共120 ml。48小时后血压92/61 mmHg(MAP 71 mmHg)，心率85次/分，停去甲肾上腺素泵入。3天后痰培养结果提示：铜绿假单胞菌。改为头孢吡肟和依替米星抗感染治疗，肠外营养+静脉补液每日约2000 ml，尿量约每日1800-1900 ml。3天后体格检查：体温38.2℃，血压95/65 mmHg(MAP 75 mmHg)，心率90次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度95%。声音刺激后睁眼，无法言语交流，无遵嘱动作，双肺呼吸音粗，双肺散在湿罗音。心率齐，未闻及心包摩擦音、奔马律和心前区杂音。腹软，未触及包块。四肢末梢温暖。3天后实验室及影像学检查：心电图：窦性心率，V1~V6导联T波倒置；血气分析：PH 7.30，氧分压70 mmHg，二氧化碳分压32 mmHg，血清乳酸6.1 mmol/L，HCO3- 20.0 mmol/L。血常规：白细胞22.40×10⁹/L，中性粒细胞12.7×10⁹/L，中性粒细胞百分比86.3%，血红蛋白87.00 g/L，HCT 29%，血小板173×10⁹/L。血生化：血钾3.6 mmol/L，血钠132 mmol/L，Glu 7.5 mmol/L，血清肌酐54 umol/L，肌酸激酶175 U/L，肌钙蛋白-T 0.015 ng/mL，N-末端B型钠尿肽原300 ng/L，C-反应蛋白161 ng/L。凝血功能：纤维蛋白/原降解产物5.17 mg/L，D-二聚体0.463 mg/L。胸片：双肺炎症。3天后APACHE-Ⅱ评分：24分。继续痰液吸引和无创呼吸机辅助呼吸交替进行，继续肠外营养及补液治疗。10天后患者痰液渐减少，改为鼻导管吸氧3 L/分，改肠外营养为肠内营养治疗。继续应用哌拉西林钠他唑巴坦钠和依替米星治疗14天后停用，总住院时间20天后患者无发热，痰液明显减少，可自主睁眼，鼻饲饮食无反流及误吸，保持留置PICC、胃管和导尿管办理出院。

讨论

脓毒性休克是一类发病率和致死率均高的疾病^[3]，因此，业界对其治疗的进展非常关注，关于脓毒性休克的最佳治疗方案也一直争议不断。人类对于任何事物的认识都是曲折前行的，疾病及其相关治疗也不例外。2001年，Rivers等人的研究提出了一套前所未有的脓毒性休克治疗流程，为脓毒性休克的系统治疗开启了先河^[1]。研究设定了EGDT组和对照组，针对EGDT组规定了6小时之内的预设目标：①补充晶体和胶体溶液使CVP≥8 ~ 12 mmHg；②应用血管活性药物使MAP≥65 mmHg；③输注红细胞使HCT≥30%，必要时结合正性肌力药物的应用使ScvO₂≥70%；④尿量≥0. 5 ml/kg/h。研究结果显示EGDT组的住院死亡率(30.5%对比46.5%)、28天死亡率(33.3%对比49.2%)和60天死亡率(44.3%对比56.9%)均显著低于对照组。治疗后的7-72小时，EGDT组的ScvO₂、PH值显著高于对照组，而乳酸浓度、医疗资源使用和APACHEⅡ评分则显著低于对照组。此后的多项研究也显示脓毒性休克患者能够从EGDT治疗中获益，EGDT很快便为专业领域所接受和推广，并被写入了国际脓毒症治疗指南中^[4]。

然而，另有一些研究却认为Rivers等的研究具有单中心、样本量小等缺点^[5]，对该研究的结果和可推广性产生了质疑。尤其是2014~2015年发表的ProCESS^[2]、ARISE^[3]和ProMISe^[4]三大随机对照研究，其结果更是对EGDT提出了几乎全面的否定。ProCESS研究将患者随机分为了EGDT组、标准治疗组和常规治疗组，三组患者的死亡率无显著性差异；而且EGDT组导致了更多的静脉液体和血管活性药物的使用，导致了更长的ICU住院时间。ARISE研究也发现，EGDT组与常规治疗组的生存时间、死亡率、器官支持时间和住院时间无统计学差异；且EGDT组接受了更多的静脉液体、血管活性药物、红细胞和多巴酚丁胺的使用。同样地，ProMISe研究也显示，EGDT组的死亡率、生活质量和严重不良事件发生率与常规治疗组无差异；EGDT组具有更高的治疗强度，包括更多的静脉液体、血管活性药物、红细胞输注的使用，接受高级心血管支持的时间更长，ICU住院时间更长，且花费更高。但是，很快便有人提出了三大随机对照研究也存在自身的问题：①三大研究很有可能收益于以往研究的结果而由此改善了预后，以致试验组和对照组之间无统计学差异^[6]；②三大研究的排除率过高(ProCESS 65%、ARISE 42.7%、ProMISe 55.4%)，不能完全代表真实的患者情况^[6]；③三大研究具有严格的纳入标准，所纳入患者的ScvO₂和CVP均属正常，而Rivers等的研究中纳入患者的ScvO₂和CVP均低于正常，疾病的严重程度不一，且机械通气率也不一致^[7]。④十六年来重症医学已有了很大的进展，有多种多样的措施能够改善脓毒症患者的预后，故试验组和对照组的差异已十分接近^[8]；⑤三大研究中患者就诊后2-3小时内就会被收入ICU，而Rivers等的研究中患者6-8小时后才被收入ICU，因此，三大研究的结果在其他医院或许无法被推广。

笔者认为，EGDT治疗原则的确为脓毒性休克的治疗奠定了基础，但是，EGDT中所有的步骤和规定并不一定都是完全准确的，EGDT需要在临床不断的探索过程中被修改。根据脓毒性休克的入选标准^[9]，可以尝试采用体温、心率、血压、氧分压及二氧化碳分压、白细胞计数或血清乳酸浓度等创伤程度更低、更易获得的指标来指导治疗，而并不一定必须采用CVP和ScvO₂等有创监测指标；可以保留抗生素、血管活性药物和静脉液体这三大治疗基石，而并不一定必须进行红细胞输注和应用正性肌力药物。已有研究发现，CVP作为一项评估液体负荷的指标并不合适，因为CVP容易受到多种因素的影响，以其作为指导补液量的指标，缺乏个体化的判断，容易导致补液不足或肺水肿^[10]；而且，ScvO₂正常也并不能说明机体氧代谢正常，仅依据ScvO₂的降低是不足的，以其来指导脓毒性休克的治疗也是不适宜的^[11]。相反地，目前已有研究显示了采用乳酸浓度和乳酸清除率指导脓毒性休克治疗的优势^[12]，相信今后会有更多类似的研究出现。在本组的两例病例分析中，EGDT法和简易化集束治疗法分别治疗两例脓毒性休克的患者均取得了成功，也为治疗强度较低的简易化集束治疗法的有效性提供了证明。