《休克》杂志里的每一个问题都让我们惊讶不已。高水平的研究问题，细致的实验设计，以及作者对科学的执着和坚持，使《休克》继续成为创伤、脓毒症和休克领域的主要期刊之一。本期《休克》杂志收录了16篇高水准的手稿，其中包括来自世界各地的两篇综述、一篇特邀评论、六篇临床和七篇基础科学文章。在这里，我们讨论了在脓毒症、缺血再灌注(I/R)、出血性休克(HS)、急性胰腺炎(AP)、肾损伤等领域的新发现，以及正在进行的争议性话题。

第一个综述来自Qiao等人，他强调了骨折愈合的复杂过程以及细胞-细胞之间通过细胞外囊泡(EVs)通信的动态相互作用，这种细胞间的相互作用是非常复杂的^[1]。近年来，包括microRNA (miRNAs)和细胞表面受体在内的EVs的几个组成部分被认为是对一些神经系统和心血管疾病、脓毒症和骨质疏松症疾病分子诊断的生物标志物。作者对以EV为基础的治疗方法进行了极好的回顾，包括用miRNA和外源性蛋白修饰EV含量，使它们成为高效的治疗药物。随着目前各种各样的以EV为基础的病理疗法不断研究，这代表了一个非常有前景的研究领域。

创伤和重症护理的一个基本原则是在休克时保持最佳血压(BP)。在目前的临床实践中，许多指南都提倡统一的BP目标，但实际上，在患者中，最优的BP目标可能是不同的。Panwar的这篇综述很好地总结了相对低血压与统一的目标BP之间以及与新发急性肾损伤(AKI)发生的关系^[2]。在我们看来，确实有越来越多的证据表明，未被认识到的长期的相对低血压对危重病人是有害的。当使用血管加压素治疗时，将病人的发病前的血压纳入考虑是合理的，然后根据生理反应进一步细化目标血压，而不是一个“常规”目标。

俗话说：物以类聚，人以群分。在特邀评论部分，Milgrom等人强调了《休克》社会成员的学术影响力和效应力。由于自身经历，专业的社会关系，尤其是以《休克》杂志为平台的社会关系，可以让我们毫无疑问地通过网络和持续参与该领域的研究进展来提高职业发展和效应力^[3]。值得赞扬的是，与非《休克》协会成员相比，《休克》协会成员的出版物、引证和H指数几乎翻了一番。在创伤外科领域，《休克》协会成员的发表文献显著增加(130.4对42.7；P＜0.001)，同时与非《休克》协会成员相比，所占国家卫生研究院资金比例较大(40.4% vs. 8.5%；P＜0.001)^[3]。显然，《休克》协会是一群杰出的学术研究者，他们对创伤、重症护理和脓毒症等领域的研究贡献巨大，值得称赞。同样，在个人层面上，成为这样一群有成就的人中的一员是一种荣誉。

在临床研究部分，Huang等强调了血液混合和ABO血型不合对血小板-白细胞聚集(PLA)和p-选择表达的影响^[4]。在体外研究中，供体红细胞与4组受体混合：M组，交叉匹配血型混合；O组，供体型O与其他血型混合(A、B或AB)；S组，特定ABO血型非交叉配血混合；I组，ABO不相容混合。作者表明，在O组(P=0.003)和I组(P＜0.001)中，血液混合显著增加PLA。这种PLA的增加，特别是血小板与嗜中性粒细胞和血小板与单核细胞聚集中，已经成为与输血有关的炎性反应的关键介质。此外，作者证明这些发现可以通过主要的非溶血相互作用而不是溶血反应发生。虽然这些发现是明确的，但不太可能改变目前的临床实践。进一步的研究应该探究这种过度炎性反应的减弱是否具有临床意义。

Schneider等人提出的新发现表明，在创伤患者中，血浆中黏膜颗粒蛋白A (chromogranin A, CGA)浓度的增加与早期发作的医院感染(NI)之间存在关联。创伤患者不仅血浆CGA水平显著升高，入院时CGA浓度预测NI发生，当CGA水平为67.25 ng/dL时敏感性为100%，特异性为70%。体外研究发现，CGA蛋白水解成CGA片段(CGA47-70)被单核细胞吸收，可诱导转录因子NF-kappa B和AP-1的抑制，导致创伤后NI易感性^[5]。这项工作当然是有趣的，因为NI的发展可能是由于免疫缺陷继发于初始损伤的严重程度。未来的研究应该集中在针对CGA的体内环境，这可能为预防创伤后NI的发展提供深入的研究。

来自荷兰的Van den Brule博士等发表了一篇有趣的文章，描述了不同水平的血管加压素对人体实验性内毒素血症和脓毒症时脑血管系统的影响^[6]。在这项前瞻性的先导研究中，临界闭合压力(CrCP)在实验性内毒素血症和脓毒症患者中显著降低，这种压力是对防止血管塌陷和导致缺血所需的最低脑灌注压力的估计。然而，包括去甲肾上腺素、血管加压素和肾上腺素在内的血管加压素，尽管对平均动脉压(MAP)有系统效应，却无法阻止CrCP的减少。这些结果肯定具有临床意义，因为它表明滴定MAP到一个特定值可能不会自动恢复脓毒症患者的脑灌注。然而，未来的工作需要使临床医生相信，监测CrCP和滴定血管加压素可能在预防脓毒症患者大脑低灌注中发挥不可或缺的作用。

Krajinovic博士等人发表了一篇论文，描述了心脏外科手术(CS)与伴有严重脓毒症或脓毒性休克的感染性心内膜炎(IE)死亡率之间的关系^[7]。在这项前瞻性观察队列研究中，有294名存在严重脓毒症或脓毒性休克的自体瓣膜IE或人工瓣膜IE患者，CS显著降低住院死亡率(OR值5.157，P＜0.001)，并提高了1年生存率(危害比3.092，P＜0.001)。这个观点表明存在重症脓毒症和脓毒性休克的IE不应阻止外科医生在有明确的手术适应症时进行CS手术。然而，需要多中心和随机化的研究来进一步验证这些发现，面对的挑战是合适的病人选择和确定在危重病人的情况下手术的适应度。

氢化可的松在脓毒性休克中的辅助应用仍有争议。Hyvernat等人阐明了在试图证明使用皮质类固醇的好处时遇到的困难^[8]。利用父母、多中心、随机研究对两种静脉注射氢化可的松方案(200 mg/d和300 mg /d)进行分析，对接受联合肌苷刺激试验(CST)的患者进行亚组分析。作者证明，与CST非应答者相比，接受CST治疗的静脉注射氢化可的松方案为300 mg/d患者有明显的28天生存率优势，而CST非应答者可能反映出皮质类固醇耐药。然而，在200 mg/d组的CST应答者和非应答者中没有观察到生存优势。这种异质性揭示了证明皮质类固醇治疗感染性休克疗效的困难。未来的研究集中在皮质类固醇耐药和被用来确定皮质类固醇在脓毒症中潜在治疗效果的关于阐释和利用CST的指导方针。

Zhang等人强调，红细胞分布宽度(RDW)可以预测早期AP的严重程度^[9]。对545例患者的回顾性研究表明，与轻度AP患者相比，中度和重度AP患者的RDW显著增高(14.03 1.74% vs. 13.23 1.23%；P＜0.000)。重症监护病房(ICU)护理预测的最佳截止值为13.55。在他们的前瞻性验证(72例)中，RDW＞13.55的AP患者比RDW＜13.55的AP患者具有明显高的ICU入住率(44.4% vs 9.8%；P＜0.001)。由于目前的严重程度预测工具(Ranson, APACHE Ⅱ, BISAP)需要在入院后的最初72小时内进行连续评估，RDW似乎是一种方便且具有成本效益的测试，对早期重症急性胰腺炎的临床潜力意义重大。

基础科学的论文都是一流的。Qi等人在体外氧葡萄糖剥夺(OGD)实验研究中评估了氩气预处理对人心肌样祖细胞的影响^[10]。他们发现，在OGD之前通过氩(30%和50%)预处理增加了细胞活力，降低了早期和晚期细胞凋亡。此外，氩预处理显著抑制炎性细胞因子和细胞内损伤标志物的释放，这些标志物是由ERK1/2、JNK和Akt通路介导的。这些发现增加了越来越多的药物策略文献，以帮助减少围手术期心肌梗死。最初的结果似乎很有希望，因为氩可以用于所有的病人，甚至那些没有机械通气的病人。然而，在对人体进行研究之前，体内研究是必需的。

另一篇优秀的论文来自Hofmann等人，探讨出血性休克(HS)模型中的内皮病现象^[11]。作者发现，实验室使用乳酸和碱剩余(BD)而不是容量控制指导的HS，对内皮病有更大的影响，这可以在没有复苏或再灌注现象的HS模型中产生。作者还建议利用代谢休克参数，包括乳酸和BD，来指导严重休克的模型建立以实现内皮损伤的再生率和标准化，以及使用这些参数将最小化在容量控制的HS模型中观察到的变异性。

Kong等人发表了一篇论文，强调了急性胰腺炎(AP)后抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ)衰减AKI的能力^[12]。在147例确诊为严重AP的患者中，低AT-Ⅲ活性患者的AKI发生率明显高于正常AT-Ⅲ活性患者。在严重AP的大鼠模型中，AT-Ⅲ通过减少肾脏炎症、氧化应激和细胞凋亡显著减轻肾功能障碍和组织学损伤。作者在缺血/再灌注模型中增加了关于AT-Ⅲ的抗炎和肾脏保护作用的知识。尽管很有希望，但需要更多的研究，因为如果患者有相关的凝血病或出血，AT-Ⅲ在重症AP中的应用可能会增加出血。

来自科罗拉多大学的Slaughter等人在啮齿动物模型中研究了关于组织损伤(TI)、HS和复苏的代谢病^[13]。这些通过生理盐水和引流血复苏的老鼠被分成TI组和TI+HS组。尽管TI组老鼠从基线上看并未引起代谢物的变化，但TI+HS组在所有主要代谢途径上包括糖酵解、三羧酸循环、脂肪酸代谢、谷胱甘肽内稳态以及尿素循环中导致了重大变化。然而，复苏后只有一小部分的改变恢复正常，显示了新陈代谢的持续变化。总的来说，这项研究是有趣的，因为它有助于识别休克后和复苏后潜在的有益的和病理的代谢产物。尽管需要进一步的研究，但补充衰竭的途径和抑制过度产生的代谢物在改变创伤后病人的预后中可能是一个有趣的概念。

Hua等人描述了感染性休克过程中发生的微观和宏观循环变化^[14]。在一个大鼠盲肠结扎和穿刺感染性休克模型(CLP)中，他们发现与基线相比，在CLP后的180分钟后肾灌注微血管密度和微血管血流指数明显降低，然而，一直到CLP后的300分钟内，MAP和心输出量并没有明显下降。作者认为在脓毒症模型中，在全身血流动力学改变前几个小时会发生微循环改变。这些结果是令人兴奋的，因为微循环监测可以提供一种早期检测脓毒症循环衰竭的方法，甚至可以预防全身血流动力学改变，关键是将这一概念转化为人类模型。

杨博士和周博士发表了一篇有趣的论文，重点讨论了分别进行肠道缺血预处理和肢体缺血预处理(IIPC和LIPC)减轻肠缺血再灌注损伤(I/R)的作用^[15]。实验中在通过阻塞肠系膜上动脉造成I/R之前，对老鼠进行IIPC、LIPC及IIPC+LIPC联合治疗的短时期预处理。作者证明，预处理显著提高了所有组的存活率，减轻了肠道损伤、水肿和细胞凋亡。I/R之后老鼠在生存期间被观察到的最大受益是利用ILPC+LIPC联合治疗24 h。对腹腔动脉瘤和肠移植的修复可能是这类利用的最大的机会，但是在外科领域确定其进一步的效用将会是一个挑战。

最后一篇基础科学论文来自Liu等人，该论文评估了原发性纤毛缺乏与颅内动脉瘤(IA)发展之间的关系^[16]。在小鼠实验中，用弹力酶和血管紧张素Ⅱ和通过基因敲除原发性纤毛的关键成分来诱导IA。作者证明IA的发展可以用药物抑制，包括PHA 680623、雷帕霉素和Forskolin。此外，这一概念在人类中是保守的，因为人类的IA细胞显示出了主要的纤毛相关基因的基因突变。这令人兴奋，因为原发性纤毛相关基因可能被证明是人类IA治疗的潜在目标。

总的来说，《休克》是一本极好的期刊，希望读者喜欢阅读这些来自世界各地不同且成果丰富的研究团队提交的高水准文章。