快速评估病情一直为临床医生们科研探寻领域之一。休克指数(Shock index, SI)为心率和收缩压的比值, 被证实与左室每搏量呈正相关, 可以反应左心室功能和外周血管灌注情况。因其评估病情简易而有效, 应用范围由外科出血病情评估逐渐扩展到妇科异位妊娠破裂出血以及各种内科疾病。目前SI已被应用于低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克和分布性休克等各种类型休克评估^[1-4]。近年来, 有学者考虑到体温和舒张压对病情评估的影响, 相继出现由体温和舒张压修正的SI的研究, 并发现修正后的SI对病情评价价值明显优于SI。现将近年来各种SI研究进展进行总结, 以期有助于提高临床病情评估效率和准确率。

一、体温修正SI

在SI评估病情的临床应用中, Sankaran等学者发现心率随体温升高而改变, 从而可能进一步影响SI评估病情的准确性^[5]。其研究组以体温升高1℃心率增加10次/分对SI进行修正, 获得体温修正SI, 并在英国三家大型综合医院获取临床信息, 将SI和体温修正SI分别对190位年龄区间在18~101岁的成年社区获得性肺炎患者进行病情评估, 临床对比发现体温修正SI>1.0评估成人社区获得性肺炎30天死亡率OR值3.16高于SI>1.0(2.48), 显示体温修正SI病情评估或比SI更有价值。

本研究小组曾应用体温修正SI对111例院内心脏骤停经心肺复苏恢复自主循环患者进行预后评估。心脏骤停患者自恢复自主循环即刻开始分别连续三次检测患者收缩压、心率和体温, 并各自取平均值, 计算SI和体温修正SI。评估发现, ASI>1.1组患者死亡率明显高于ASI < 1.1组。ASI>1.1的患者死亡风险比为5.4, 明显高于SI>1.1(2.8)^[6]。随后将体温修正SI应用于10 986例急诊内科患者。评估结果发现随着体温修正SI增加, 重症住院及急诊死亡患者增加, 说明ASI的应用可能有助于患者病情严重程度的快速评估。体温修正SI值与目前广泛应用的早期预警评分(MEWS评分)值成正相关。MEWS < 5分、5-9分、>9分等三组患者体温修正SI值分别为0.69±0.02、0.92±0.07、1.06±0.1, 分别对应病情为“不需住院”、“病情变化可能性大”和“病情危重”^[7]。

以上临床应用表明, 体温修正SI可用于快速病情评估, 尤其评估体温升高患者预后, 其应用价值或优于SI。

二、平均动脉压修正SI

有学者认为, 外周灌注不足患者儿茶酚胺的分泌增多, 导致动脉血管收缩而收缩压并未明显下降^[8]。这部分循环功能障碍的患者病情处于代偿阶段时, 其舒张压往往先于收缩压出现明显的降低, 这将降低SI在病情判断中的准确性。Liu等在22 161例急诊患者进行回顾性病情评估后发现平均动脉压修正SI是急诊患者死亡的预测因子, 其病情评估作用明显强于心率和血压的单独使用^[9]。该研究提示SI与急诊患者死亡无明显相关性。Torabi等学者研究发现, 平均动脉压修正SI可用于评估2级急诊危重指数患者死亡可能性的评估^[10]。该研究小组另一研究结果并不支持平均动脉压修正SI和传统SI等应用于3级急诊危重指数病情评估, 该文献指出平均动脉压修正SI和传统SI等指标与3级急诊危重指数的患者死亡或入住重症监护室住院无相关性^[11]。

Singh等对9 860成年创伤患者进行病情评估, 发现平均动脉压修正SI<0.7和>1.3将预示着更高死亡概率^[12]。该研究表明, 评价平均动脉压修正SI评估成年创伤患者死亡风险的价值明显优于收缩压、舒张压、心率等指标的单独使用。该研究小组认为平均动脉压修正SI是识别危重患者和急诊室创伤患者病情评估的良好指标。

Qing等回顾性评估160位行急诊冠脉介入术的急性ST段抬高性心肌梗死患者预后^[13]。该资料显示平均动脉压修正SI和传统SI均可应用于急诊科急性ST段抬高性心肌梗死患者全死因死亡风险和主要心血管不良事件的评估。高水平平均动脉压修正SI评估全死因死亡(6.8vs 3.4)、心源性休克(3.0 vs 1.6)、致命性心律失常(9.1 vs 4.6)和主要不良心血管事件(6.8 vs 3.4)的优势比明显高于传统SI。

目前国内外相关研究总体上认同平均动脉压修正SI评估病情严重程度的价值, 且优于传统SI。

三、年龄修正SI

2008年Zarzaur等学者提出年龄修正SI的概念^[14]。认为年龄是创伤患者预后的独立影响因子, 因此年龄应作为评估创伤预后的要素之一, 遂将年龄乘以SI得出年龄修正SI。经对77例18~88岁创伤患者进行研究, 表明年龄修正SI是创伤后48小时死亡的良好预测指标, 55岁及以上年龄的患者其值大于50将预示10%的死亡可能性, 大于60将预示15%死亡风险。Torabi等研究结果不支持平均动脉压修正SI和传统SI应用于3级急诊危重指数患者的病情评估, 但年龄修正SI在该类患者病情评估中有显著优势, 并认为44.6为预测死亡率最佳截点^[11]。

Kim SY等对45 880位65岁以上急诊创伤患者进行回顾性分析, 报告指出年龄修正SI在死亡组的中位数明显高于存活出院组, 年龄修正SI对院内死亡率的能力明显高于SI(曲线下面积:0.740 vs.0.674, P < 0.01)和平均动脉压修正SI(0.682, P < 0.01)^[15]。

以上研究显示, 对于55岁及以上年龄的患者, 年龄修正SI评估病情的价值优于传统SI。

四、修正SI的意义

由于SI能够快速判别各种类型休克, 在临床已广泛应用于各种疾病病情评估。SI存在一定自身局限性, 随后体温修正SI、平均动脉压修正SI和年龄修正SI等病情评估的相关研究相继出现。各个指标均有自身优点和缺点。体温升高1℃, 心率增加10~15次/分, 由心率作为计算要素的SI将发生改变。为避免发热对SI产生影响导致评价误差, 曾有多位学者以体温对SI进行矫正后用于病情评估。目前国内外研究显示体温修正SI评价病情严重程度和预后较SI有一定优势, 但这种优势并不显著。其中可能原因为研究者并未考虑体温升高对血压产生影响有关。由病理生理可知, 发热在病程不同阶段对患者血压产生影响不同。体温上升期肌肉收缩, 外周血管收缩, 血压升高。随后高热期和退热期外周血管扩张, 出汗致有效血容量下降, 血压有所下降。目前国内外研究只关注到体温对心率产生影响, 将体温升高对心率增快进行矫正后获得体温修正SI进行病情评估, 但未考虑到体温对血压的影响, 这或许是体温修正SI较SI评价预后的风险比高, 但并未显示出突出评价优势的原因。

SI最简易, 获取速度最快, 在休克代偿早期, 有效血容量尚未明显减少, 舒张压尚无明显下降时已出现交感兴奋, 此时SI已经出现变化。随后血容量进一步下降, 休克进入失代偿期, 舒张压开始下降, 而交感兴奋或仍能将收缩压维持在正常或接近正常水平, 此时含有舒张压作为参数的平均动脉压修正SI或将体现出更为准确的评价作用。然而所有研究均未提及研究对象所处休克时期及各个时期与修正SI之间的关系, 或者随着休克病情的加重, 修正SI的演变情况。

年龄修正SI最先应用于中老年创伤预后评估, 近年研究表明年龄修正SI可应用于2级、3级急诊危重指数患者的病情评估, 应用范围由外科向内科拓展。随年龄增加, 血压有增高趋势, SI与年龄之间是否存在一定内在联系？年龄修正SI能否应用于其它专科疾病预后评估？有关年龄修正SI的相关问题尚需进一步研究阐明。