随着人口老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加, 每年全球新增数百万脓毒症患者, 其中超过1/4的患者死亡^[1]。严重脓毒症和脓毒性休克及其继发多器官功能障碍综合征(MODS)是当前急危重患者的主要死亡原因, 是急危重症医学面临的难题。长期以来, 早期目标导向性液体复苏治疗(EGDT)是严重脓毒症和脓毒性休克救治的关键, 多以CVP来指导患者的血流动力学监测, 但有相关研究证明CVP与血容量的相关系数仅为0.16, 并且容易受到机械通气、胸腔内压以及心血管顺应性的影响, 不能准确的反应心脏的前负荷^[2]。PICCO是目前较先进的微创监测技术, 可监测心脏指数(CI)、心输出量(CO)及容量各项指标, 并同时可监测血管阻力变化, 及时有效地指导急危重症患者的抢救与治疗, 且操作简便易行^[3]。目前我院ICU采用PICCO监测严重脓毒症和脓毒性休克患者, 已经取得满意效果。

选取本院ICU在2015年6月-2017年9月期间收治的44例严重脓毒症和脓毒症休克患者, 其中重症肺炎8例、慢性阻塞性肺疾病急性发作5例、急性化脓性胆管炎7例, 腹腔感染及外科术后11例, 重症胰腺炎6例, 多发伤7例。所有患者家属或监护人均自愿加入本研究, 签署知情同意书, 并获得医院伦理委员会的批准。

所有患者均符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》诊断标准^[1]。排除标准:①年龄小于18岁或年龄大于80岁; ②心肺复苏患者; ③大面积肺栓塞, 存在心内解剖分流(房或室间隔缺损); ④活动性大出血而无法止血患者; ⑤严重胸腔腹腔感染但无法引流患者; ⑥无法行锁骨下静脉置管及股动脉穿刺的患者; ⑦主动脉瘤或广泛的外周动脉阻塞性疾病者; ⑧晚期恶性肿瘤患者, 各种疾病终末阶段; ⑨拒绝行PICCO技术患者。

1.救治流程

所有患者均参照《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》^[1], 予以病因治疗、抗感染治疗、液体复苏、血管活性药等综合治疗措施。

对照组:入组后按照传统方法, 以CVP变化指导补液治疗, 根据EGDT治疗策略指导液体复苏。

观察组:入组后在对照组常规监护及一般治疗基础上, 根据PICCO血流动力学/容量管理策树来指导患者补液治疗:血管外肺水(EVLW) < 7 ml/kg, 胸内容量(ITBV) < 850 ml/m²时, 则积极补液; EVLW < 10 ml/kg, 而ITBV>1 000 ml/m²时, 则限制性补液; EVLW>10 ml/kg时, 则限制性补液的同时应用利尿剂对其进行纠正。根据外周血管阻力指标(SVRI)的监测值调整血管活性药物的使用量。6小时的理想目标为:CI>3.0 L/(min·m²); SVV < 10%;GEDI 680~800 ml/m²; EVLW < 10 ml/kg; MAP≥65 mmHg; ScvO₂ < 70%;SvO₂≥65%;尿量≥0.5 ml/(kg·h)。

采用Mindray BeneView T8多参数监护仪监测指标监测。采用科迈MU100B尿流量动态监测仪监测研究对象的尿量测量。采用RAPIDPoint500全自动生化分析仪(SIEMENS公司)床旁进行血气十项监测, 床旁四项由mLabs ImmunoMeter定量荧光免疫检测仪(深圳市微点生物技术有限公司)监测。

2.血管活性药物评分

血管活性药物评分＝多巴胺剂量(ug/kg/min)×1+多巴酚丁胺剂量(ug/kg/min)×1+肾上腺素剂量(ug/kg/min)×100+去甲肾上腺素剂量(ug/kg/min)×100

3.PICCO监测流程

采用PULSION Medical Systems SE型PICCO₂监测仪(广州茂宜医疗器械有限公司)。PICCO操作方法:观察组患者经锁骨下静脉放置三腔中心静脉导管。经右侧股动脉置入4F PV2014L16型号的PICCO导管, 穿刺置管成功后, 将PICCO导管连接另一端PICCO监测仪模块。待监测仪上基线稳定后, 将15 ml冰盐水快速注入中心静脉导管内, 三次重复测量后, 计算出三次测量参数平均值并记录。

采用SPSS 20.0软件进行数据分析, 计量资料以均数±标准差(x±s)表示, 两组间数据比较采用独立样本t检验, 率的比较采用四格表资料的χ²检验或Fisher确切概率。检验结果取双侧, 检验水准α=0.05, P < 0.05为差异有统计学意义。

44例患者入选本研究, 随机分为两组, 观察组患者20例, 其中男11例, 女9例, 平均年龄53.1±11.6岁, 对照组患者24例, 其中男15例, 女9例, 男性占59.09%(26/44), 女性占40.91%(18/44), 两组在性别、年龄及合并症等方面的差异均无显著性(P>0.05), (见表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 患者一般临床资料[n(%)] 组别 例数 性别(%) 合并病(%) 男 女 糖尿病 冠心病 慢性肾脏疾病 高血压 观察组 20 11(55.00) 9 (45.00) 4(20.00) 5(25.00) 4(20.00) 7(35.00) 对照组 24 15(62.5) 9 (37.5) 4(16.67) 7(29.17) 6(25.00) 7(29.17)

表 1 患者一般临床资料[n(%)]

1.两组血流动力学指标比较

① 两组患者入选时、治疗3 h、6 h、12 h、24 h、72 h后的HR、PaO₂比较, 差异无统计学意义(P>0.05);②两组患者入选时、治疗3 h、6 h、12 h后的CVP、MAP、PaO₂/FiO₂、ScvO₂以及治疗24 h后的ScvO₂比较, 差异无统计学意义(P>0.05);③两组患者治疗24 h以及72 h后的CVP、MAP、PaO₂/FiO₂比较, 差异具有统计学意义(P < 0.05);④两组患者治疗72 h后的ScvO₂比较, 差异具有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组血流动力学指标比较(x±s) 参数 分组 n 观察时间 0时 6时 12时 24时 72时 HR(次/min) 对照组 24 119.83±8.43 113.94±9.52 107.85±6.44 101.00±8.47 96.75±7.09 观察组 20 120.00±7.63 111.93±7.68 108.30±8.65 98.37±7.30 98.00±4.24 CVP(mmHg) 对照组 24 4.42±2.01 6.98±2.64 7.12±1.75 8.71±2.77 9.13±2.31 观察组 20 4.74±2.73 7.42±1.89 7.87±1.90 11.95±3.17* 12.49±2.65* MAP(mmHg) 对照组 24 56.13±6.98 65.63±7.31 67.48±5.23 68.76±4.62 71.62±6.43 观察组 20 55.29±6.13 64.82±8.52 66.78±8.16 78.85±5.71* 79.34±6.89* ScvO2(%) 对照组 24 59.74±5.62 68.71±7.49 71.53±4.76 72.42±6.39 73.54±4.91 观察组 20 58.94±6.91 67.51±6.21 72.43±6.38 74.52±5.61 79.75±6.31* PaO2(mmHg) 对照组 24 91.83±34.82 115.53±41.98 109.55±63.75 107.93±71.98 123.89±61.43 观察组 20 89.45±41.97 114.87±54.66 112.61±73.55 109.32±81.65 124.63±59.54 PaO2/FiO2 对照组 24 189.62±21.63 211.73±26.71 237.85±29.31 245.69±19.64 257.88±28.27 观察组 20 187.15±20.62 215.66±32.12 238.42±31.63 295.78±34.17* 304.49±36.46* 注:*与对照组相比:P < 0.05

表 2 两组血流动力学指标比较(x±s)

2.两组临床检测指标比较

① 两组患者入选时、治疗3 h、6 h、12 h、24 h、72 h后的PCT、CRP、WBC、D-Dimer、CTnI比较, 差异无统计学意义(P>0.05);②两组患者入选时、治疗3 h、6 h、12 h后的Lac、BNP、血管活性药物平均评分、UO以及治疗24 h后的血管活性药物平均评分比较, 差异无统计学意义(P>0.05);③两组患者治疗24 h以及72 h后Lac、BNP比较, 差异具有统计学意义(P < 0.05);④两组患者治疗72 h后UO、血管活性药物平均评分比较, 差异具有统计学意义(P < 0.05), (见表 3)。

表 3(Table 3)

表 3 两组临床检测指标比较(x±s) 参数 分组 n 观察时间 0时 6时 12时 24时 72时 Lac(mmol/L) 对照组 24 4.33±1.71 3.21±0.99 2.76±1.81 2.83±2.87 2.91±0.42 观察组 20 4.64±1.53 3.33±1.82 2.65±2.31 1.52±1.92* 1.48±0.16* UO(ml/hr/kg) 对照组 24 0.29±0.09 0.43±0.04 0.43±0.06 0.58±1.25 0.68±0.28 观察组 20 0.27±0.04 0.42±0.07 0.47±0.09 0.62±0.72 1.21±0.35* 血管活性药物评分 对照组 24 102.78±23.65 88.03±24.12 99.83±18.39 65.73±35.67 49.32±21.87 观察组 20 98.82±21.59 89.45±24.82 104.87±28.36 71.35±41.63 18.64±9.81* BNP(pg/ml) 对照组 24 687.48±82.91 678.45±73.86 848.56±78.62 478.51±39.45 298.52±21.83 观察组 20 701.62±92.31 634.97±109.42 818.23±101.75 228.28±28.93* 165.68±16.49* TnI(ng/ml) 对照组 24 0.61±0.27 0.73±0.33 0.63±0.24 0.53±0.11 0.28±0.14 观察组 20 0.57±0.29 0.65±0.24 0.71±0.10 0.58±0.23 0.27±0.16 D-Dimer(mg/L) 对照组 24 1.37±0.45 1.45±1.07 1.37±0.45 1.06±0.78 0.95±0.34 观察组 20 1.29±0.28 1.32±0.87 1.49±0.28 0.97±0.33 1.05±0.56 PCT(ng/ml) 对照组 24 26.72±9.31 20.89±4.29 15.73±2.61 10.40±9.24 2.08±0.93 观察组 20 25.89±5.91 19.28±5.61 16.73±4.91 9.37±8.98 2.35±2.33 CRP(mg/L) 对照组 24 237.91±51.98 159.41±31.04 109.45±17.65 82.59±13.49 37.27±9.06 观察组 20 241.89±48.94 165.51±41.74 106.68±19.66 79.28±17.59 39.81±13.55 WBC(*109/L) 对照组 24 18.23±12.76 19.67±12.34 12.52±9.42 14.34±7.81 10.43±5.82 观察组 20 19.11±10.85 18.72±9.54 13.87±11.64 13.98±5.86 11.01±4.26 注:*与对照组相比:P < 0.05

表 3 两组临床检测指标比较(x±s)

两组的主要转归指标的分析表明, 观察组的有创机械通气时间、入住ICU天数、以及28天病死率均低于对照组, 差异有统计学意义(P < 0.05), 但两组多器官功能障碍综合征发生率、总住院天数和总住院费用差异无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。

表 4(Table 4)

表 4 两组患者主要转归指标的比较[(x±s)/n(%)] 组别 多器官功能障碍综合征发生率 有创机械通气时间(h) ICU住院时间(h) 总住院天数 28天死亡率 总住院费用(万元) 对照组(n=24) 17(70.83) 58.07±32.30 130.65±50.96 13.27±4.69 9(37.50) 5.60±1.73 观察组(n=20) 13(65.00) 51.24±34.67 122.38±56.59 12.86±3.90 2 (10.00) 5.71±2.61    χ2/t 0.171 4.109 3.156 1.956 4.400 -0.922    P值 0.679 0.000 0.002 0.051 0.036 0.357

表 4 两组患者主要转归指标的比较[(x±s)/n(%)]

长期以来, CVP用于指导严重脓毒症和脓毒性休克患者的复杂多变血流动力学监测, 但监测手段趋于落后。近年来开展的PICCO技术是一种较先进的微创血流动力学监测技术, 能更准确的评估患者血流动力学状态, 提高临床抢救中液体管理的质量已作为急危重患者血流动力学的常规监测手段^{[4, 5]}。

PICCO临床适应症广泛, 适应于在ICU监护的各种重症患者。PICCO优点是:第一, 该技术对患者损伤更小, 只需利用一条中心静脉导管和一条动脉通路, 无需使用右心导管, 且导管留置时间可达10天^[6]; 其次, 该技术采用了两个新指标:EVLW和ITBV。这两个新指标能够更快更准确地反映肺水和心脏前负荷, 且不受心脏瓣膜反流、心血管顺应性及胸腔内压影响, 可以更加有效地指导补液。已有研究表明, 连续监测EVLW及ITBV能更加准确及时反映体内液体量的变化^[7]; 第三, 该技术能够连续反映出一些高变异且临床价值大的监测指标, 能够捕捉到瞬息万变的血流动力学变化, 提供了简便、直观且安全的操作界面, 并且操作简便。

本研究中, 观察组治疗24 h以及72 h后的CVP、MAP较对照组明显升高, 而观察组治疗72 h后尿量较对照组明显增加, 血管活性药物平均评分也较对照组明显减少, 也说明观察组血管活性药物用量明显减少。CVP和MAP是反映患者容量及循环改善重要指标, 并且观察组尿量增加, 血管活性药物用量明显减少, 更能充分说明观察组患者休克症状较对照组明显改善, 进一步说明了液体复苏成功。本研究结果也显示, 观察组治疗24 h以及72 h后的氧合指数以及治疗72 h后的ScvO₂也较对照组明显升高, 进一步说明观察组患者氧合状态改善, 患者呼吸功能明显改善。

在本研究中, 观察组治疗24 h以及72 h后的Lac、BNP明显低于对照组。Lac主要通过糖无氧酵解途径产生, 它的升高反映了低灌注情况下无氧酵解增加, 是迅速准确反映组织低灌注的动态指标^[8]。而BNP是利钠肽家族中的一员, 主要由心室产生, 是评价心肌损伤标志物^[9], BNP能判断患者心功能以及预测预后。本研究中发现, 与对照组比较, 观察组Lac与BNP降低, 再次证实PICCO指导液体复苏能准确把握补液量及速度, 维持静脉血容量, 防止容量负荷超重, 增加心输出量和组织氧供, 有效改善组织器官灌注, 从而加速代谢性酸性产物排出, 尽快减少酸性代谢产物堆积引起的副作用, 对内环境的稳定起到积极作用, 有效改善心、肺、肾等重要脏器的功能, 减少急性左心衰和急性肺水肿发生, 其直接后果缩短患者有创机械通气时间以及入住ICU住院时间, 特别是减少了患者死亡率^[10]。

对照组单以CVP来评估容量负荷可能欠准确, 液体复苏不能保证更有效灌注, 患者微循环及内环境改善欠佳, 可能直接导致患者对血管活性药物的依赖、拔管困难、撤机困难、ICU住院时间的延长以及病死率升高。

本研究结果显示观察组有创机械通气时间、ICU住院时间以及28天死亡率显著低于对照组。通过开展PICCO技术, 能缩短了患者有创机械通气时间以及ICU住院时间, 特别是减少了患者死亡率, 同时并且没有因为该监测技术导致治疗费用增加。因此, 在抢救急危重症患者时, 特别是在严重脓毒症和脓毒性休克患者的救治时, 应该及时开展PICCO技术, 可以更科学、更有效和更安全地指导抗休克治疗, PICCO技术在临床的应用技术仍值得我们进一步探讨。