近年来, 以心肺超声为基础, 临床征象为导向, 有目的、有重点的床旁超声(focused bedside ultrasound)在急危重患者的快速评估中得到越来越普遍的应用。其中针对临床最常见的危急征象—休克, 床旁超声不仅可快速鉴别休克的病因、动态监测心肺功能, 还可优化复苏决策评估、治疗效果等, 因而被称为“休克超声(shock ultrasound)”或“复苏超声(resuscitation ultrasound)”^{[1, 2]}。本文就该主题方向的超声应用介绍如下。

一、超声对休克患者的评估内容 (一) 肺超声

既往认为肺是超声检查的禁忌, 因肺泡内含气为主, 阻碍声束的传递。但上世纪90年代, 法国Daniel教授发现不同的肺部疾病会出现不同的超声伪像, 依据超声伪像可进行肺部疾病的鉴别诊断, 为肺超声的临床应用开拓了广阔的天地^[3]。肺超声可以进行休克病因的快速筛查, 排除有无张力性气胸; 对合并低氧血症的患者, 联合心肺及大血管超声检查, 可鉴别心肺衰竭的病因为心源性或者肺源性^[4]。休克液体复苏期间, 可依据异常肺超声征象B线的有无、分布、多少, 无创地评估血管外肺水含量, 优化液体复苏策略^[5]。肺超声还可快速鉴别急性呼吸困难或低氧血症的病因, 对重症肺炎、急性呼吸窘迫综合症、肺水肿、大面积肺栓塞等所致右心流出道梗阻性休克的病因鉴别也有很大帮助^[6]。

优点:肺超声操作简单, 便于临床医生学习掌握; 缺点:肥胖或皮下气肿患者为肺超声检查相对禁忌, 在病变未累及胸膜, 肺超声检查表现为假阴性。

(二) 腔静脉超声

全身静脉回心血流有75%经下腔静脉(inferior vena cava, IVC)回到右心, 当胸腔压力随呼吸周期变化恒定时, 在心肺交互作用的影响下, IVC直径及呼吸变异度受体循环容量的影响^[7-9]。对于休克患者, IVC直径小、呼吸变异度大提示低血容量, 反之则提示容量超负荷可能^[10]。依据IVC呼吸变异度, 还可进行液体反应性的评估:IVC呼吸变异度大提示补液的有效性大, 通过补液可增加回心血量, 进而增加心排量可能; 反之, 提示补液需求及补液安全性降低^[11]。与IVC相似, 上腔静脉的呼吸变异度也可用于评估液体反应性, 但需进行食道超声检查, 才可获取最佳切面^[12]。

优点:IVC超声检查无创、简单、耗时短, 便于临床普及。缺点:准确解读IVC结果较为困难, IVC大小受众多因素影响, 如肺顺应性、潮气量、右心功能状态、肺血管病变、腹腔压力等。

(三) 心脏超声

休克患者的心脏超声检查是超声评估血流动力学的基石^[13]。与传统的超声心动图检查不同, 血流动力学的心超检查侧重于心泵功能的评估。针对休克患者, 心脏超声可快速鉴别有无大量心包积液和明确心包填塞, 目测法可判断有无心泵功能衰竭。联合多普勒超声检查, 可进一步鉴别左心功能和右心功能状况, 左心是收缩功能障碍还是舒张功能障碍, 左心收缩功能障碍是心肌梗死所致还是脓毒性心肌病所致等。联合心肺、IVC及深静脉超声检查, 可快速筛查有无大面积肺栓塞、急性肺源性心脏病可能^{[10, 14, 15]}。在休克复苏期间, 心脏超声可以动态监测心泵功能, 指导血管活性药物的使用; 联合肺超声, 可以评估容量状态; 观测左室流出道时间积分流速、IVC呼吸变异、评估液体反应性, 进而指导液体复苏策略^{[1, 13, 16-18]}。

优点:通过心脏超声可获取大量血流动力学信息, 快速作出更为准确的判断。缺点:心脏超声操作稍微困难, 临床医生需投入一定的时间和精力练习, 才能掌握。

(四) 其他部位的超声

胸腹腔快速超声检查(focused assessment with sonography for trauma, FAST)是指临床医师应用超声快速评估创伤患者, 筛查有无胸、腹腔、心包腔积液/积血^[19], 从而做出是否紧急手术的决策。FAST检查的内容包括肝肾间隙、脾肾间隙、心包腔、盆腔及两侧胸腔^[20]。

肾脏多普勒超声检查:肾脏血供丰富, 静息状态下占心排量的20%, 休克患者的肾血流极易受损^[21]。多普勒超声可动态监测肾内血流动力学状态, 间接估测肾皮质灌注^[22]。常用的指标有肾内血管的阻力指数(renal resistance index, RRI), 目前认为RRI是体循环与肾内循环相互作用的结果, 可用于反映体循环与肾内循环是否平衡^[23]。在失血性休克的研究中发现, RRI随失血量增加而增高, 可作为休克患者肾脏应激反应的敏感指标, 可用于休克早期发现, 评估休克治疗效果等^{[24, 25]}。

其他的超声评估还包括桡动脉血流峰流速变异、颈内静脉呼吸变异、联合超声造影检查等, 可评估休克患者液体反应性、器官灌注及微循环状态等。

优点:操作简单, 便于临床医生掌握, 提供心肺以外的血流动力学信息。缺点:有些解读困难, 如肾脏多普勒超声, 还需要考虑年龄、血管顺应性、肾脏基础疾病等因素的影响。

二、超声在休克患者中的应用 (一) 快速筛查心肺急症, 鉴别休克病因

针对休克患者, 需要迅速排除致死性的病因, 如张力性气胸、心包填塞、大面积肺栓塞等; 尽快鉴别并及时干预某些病因, 如极低血容量、心功能衰竭、脓毒性休克等^{[1, 10]}。休克病因超声快速筛查的流程有多种, 但基本上都是基于心肺超声的评估。以肺超声为基础的FALLS (Fluid Administration Limited by Lung Sonography)流程^[5], 首先通过简单心脏超声检查排除梗阻性休克病因(心包填塞、大面积肺栓塞); 然后依据两肺超声异常征象B线有无、分布是否对成、是否均质, 补液后休克是否改善, 鉴别休克病因为低血容量、心源性、还是脓毒性休克。FALLS流程的缺点是无法鉴别肺超声B线是容量负荷性还是炎症性渗出所致。联合心肺超声为主的FATE(Focused Assessed Transthoracic Echo)流程^[26], 综合分析心肺及IVC超声检查结果。首先使用肺超声排除气胸, 根据有无B线补液是否安全; 进行心脏超声检查, 判断有无左心功能障碍, 是否需要强心药物, 以及有无右心衰, 排除有无大面积肺栓塞; 然后根据IVC直径及呼吸变异排除极低血容量, 或测量主动脉根部VTI呼吸变异, 评估液体反应性, 有无补液需求。联合心肺、大血管及腹部超声检查的RUSH(Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension)流程^[2]或FAST(Focused Assessment with Sonography in Trauma)流程^[20], 除心肺及大血管超声检查, 还包括针对胸腹腔游离积血/积液的FAST检查, 可快速明确失血性休克病因, 及时予以手术干预。缺点:对心脏超声依赖度大, 临床医生操作的门槛提高。

(二) 评估液体反应性, 指导液体复苏

液体反应性是液体复苏治疗的基石, 休克患者只有存在液体反应性, 通过补液, 机体才有可能增加心排量, 改善休克状态^[27]。既往研究表明仅50%休克患者存在液体反应性^[28]。通过动态观察血流动力学指标, 如每搏量变异、脉压变异、主动脉峰流速变异、IVC呼吸变异等均可进行液体反应性评估^[29]。超声在评估液体反应性时以心脏超声监测为主, 可无创、动态观测心搏量、主动脉根部流速、左室流出道VTI等血流动力学指标^{[30, 31]}。评估内容包括:IVC/SVC呼吸变异度, 左室流出道的VTI呼吸变异, 主动脉根部峰流速变异; 也可联合被动抬腿实验或补液实验, 实时测量心搏量有无增加^{[27, 32]}。此外, 超声观测IVC的呼吸变异, 联合肺超声血管外肺水的动态监测, 也可指导液体复苏^[11]。

(三) 动态监测血流动力学, 优化复苏策略

休克治疗过程, 动态监测血流动力学状态, 及时反馈治疗效果, 优化复苏策略^[27]。以心脏为主的超声检查, 在无创血流动力学监测中的应用价值备受瞩目^[13]。FOCUSED(Focused Cardiac Ultrasound)和HEART(Hemodynamic Echocardiography Assessment in Real Time)均以五个心脏超声切面检查为基础, 获取包括容量、泵功能、液体反应性等血流动力学信息, 结合临床指标综合分析患者的血流动力学状态^{[13, 14, 30]}。超声动态监测血流动力学状态包括5个步骤:第一步, 通过IVC切面评估有无容量不足或容量超负荷可能, 有无液体反应性, 是否需要继续补液, 及补液的安全性; 第二步, 通过左心长轴或短轴切面, 评估左心泵功能是否亢进或减低, 指导强心药物使用; 第三步, 通过左心短轴或四腔心切面, 评估右心是否扩大, 有无右心衰表现, 同时可校正IVC超声检查结果; 第四步, 联合心脏多普勒超声检查, 鉴别左心功能衰竭病因, 是心肌梗死还是心肌病所致, 指导休克原发病因的进一步处理; 第五步, 联合心肺及IVC超声检查, 鉴别右心功能衰竭是慢性肺源性心脏病, 还是因大面积肺栓塞、ARDS、呼吸机参数设置不当等所致的急性右心衰, 优化呼吸机支持参数、平衡呼吸循环功能支持策略^{[10, 11, 17]}。

综上所述, 针对休克患者的快速评估和处理, 以心肺超声为基础、联合多部位的床旁超声评估, 可以快速鉴别休克病因, 动态评估血流动力学状态, 优化复苏策略, 提高休克的救治效果。