1991年美国胸科医师学会(ACCP)和重症医学会(SCCM)共同提出了全身炎症反应综合征(SIRS)这一概念, 此后sepsis(脓毒血症)、septic shock(脓毒性休克或感染性休克)等危重病学术名词相继被提出并被全世界医务工作者接受。根据Sepsis 3.0指南, 脓毒症被定义为一种由感染引起的机体反应对集体组织和器官本身造成损害而导致的致命性疾病。如果脓毒症伴有由其所致的低血压, 且虽经液体治疗后血压仍无法逆转, 被称为脓毒性休克或感染性休克^[1]。

一、西医与中医认识的异同

感染性休克的发病机制主要是患者血流动力学出现改变, 体内的血流分布出现异常, 导致有效循环血量严重不足, 进而引起机体各器官组织的低灌注状态, 最终导致器官组织的缺氧及功能代谢障碍。

(一) 西医治疗概况

对于感染性休克的治疗, 西医学主要采取“序贯”治疗和“集束化”治疗, 包括液体复苏、早期抗感染治疗、血管活性药物的应用及器官支持等方案^[2-3]。因感染性休克患者多存在器官功能障碍, 心肺储备能力差, 液体复苏常诱发心肺功能恶化, 使治疗不能达到满意效果^[4]。因此在西医学治疗的基础上探索传统医学的有效辅助治疗措施, 中西医并举, 携手治疗感染性休克显得尤为必要。

(二) 中医理论认识

中医学并无“感染性休克”的病名, 但根据感染性休克的起因、临床表现、预后等特点可在中医学中找出诸多对应理论及治法。首先“感染性休克”可大致归属于“外感热病”导致的“厥脱证”范畴^[5]。同时休克伴有DIC、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或胃肠功能障碍疾病时, 可分属“营血分证”、“喘证”、“腑实证”等。依据古代中医理论“感染性休克”的辨治主要参考“外感热病”的辨证方法, 主要包括六经辨证、卫气营血辨证。如果按六经辨证“感染性休克”的发生主要出现在三阴病, 也包括阳明病中一部分“热极似水”的厥证。因感染性休克多与DIC同时出现, 因此按卫气营血辨证时休克多发生在“营血分证”。

二、“四证四法”辨治的内涵

上世纪70年代, 中西医结合危重病学的奠基人王金达教授创造性的提出了脓毒症的“三证三法”治疗理论, 将脓毒症的中西医结合治疗系统化, 后人在此基础上又发展成为“四证四法”, 使理论更为完善^[6]。临床中大部分不同病种的危重病最后的结局基本都可以落入“四证四法”的“窠臼”, 因此对于“感染性休克”的治疗, 也可运用“脓毒症”治疗中的“四证四法”治疗原则。“四证四法”包括“毒热证”与“清热解毒法”、”血瘀证“与“活血化瘀法”、“急性虚证”与“扶正固本法”、“腑气不通证”与“通里攻下法”。

依据“四证四法”理论, 同时参考六经辨证及卫气营血辨证体系, 对“感染性休克”的辨治加以阐述。其中“急性虚证”与“脓毒性休克”在临床表现上最为切合, 所以“扶正固本法”应为“脓毒性休克”的基本治法。“活血化瘀法”是当休克合并DIC时或者预防DIC发生时的治法。“清热解毒法”和“通里攻下法”则是针对脓毒性休克的原因—感染所采取的措施, 同时亦有预防休克的意义。

(一) 清热解毒法

清热解毒法治疗的是中医的热证, 热证可以导致厥证, 中医称为“热深厥亦深”、“真热假寒”或“热极似水”^[7]。患者本自内虚, 感染邪毒, 正气无法抗邪于表, 使得热邪深伏, 阳气内郁, 不能外达于四肢而致厥逆^[8]。这其实也是脓毒性休克的机制, 感染导致休克, 在感染性休克的代偿期, 细菌或毒素入血, 血流异常分布, 有效循环血量的减少导致交感-肾上腺髓质系统兴奋, 大量儿茶酚按类物质入血, 引起皮肤的小血管收缩, 出现了四肢湿冷的厥逆症状。中医的治疗方法是应用清热解毒药物控制热证, 进而可以使厥证消失。同理及时的抗感染治疗可能逆转休克的发生, 而休克一旦进展为“脱证”, 则单纯的抗感染或清热已不能逆转, 必须使用扶正固脱药物支持。

(二) 通腑泄热法

此种治法并不能直接抗休克, 可作为预防脓毒症病人脓毒性休克的一种手段。《伤寒杂病论》中有“少阴三急下”的说法, 少阴病本身就是机体衰微的一类疾病, 少阴病出现腑实证后, 应迅速通腑泄热法, 以预防少阴病进一步发展出现厥逆无脉的证候^[9], 因此对于脓毒症患者如存在大便不通的腑实症状, 应用通腑泄热的方药以预防脓毒性休克的发生, 如大承气汤, 组成为大黄、芒硝、枳实、厚朴。现代医学认为肠道是人体最大的细菌贮存库, 在脓毒症重症感染的应激状态下, 肠道的屏障功能受到削弱或损害, 可使大量的细菌和内毒素经过门静脉和肠黏膜淋巴系统侵入循环, 造成肠源性内毒素血症和菌群移位, 进而引发脓毒性休克^[10-11]。

(三) 扶正固本法

此法适用于急性虚证, 所谓急性虚证是指在疾病发展过程中突然出现的身体机能的虚衰, 它不同于杂病中的慢性消耗性虚证, 因此急性虚证的治疗具有急救的特点。急性虚证也可以称为“脱证”, 根据阳虚症状与阴虚症状的主次不同可分为“阳脱证”和“阴脱证”。①“阴脱证”的临床表现为两目内陷, 烦躁不安, 口渴欲饮, 皮肤皱褶, 少尿或无尿, 脉细数, 舌红干燥等。特点主要是脱水, 按西医分析主要为休克的前期, 相当于高排低阻型休克, 循环血量不足, 并伴有心脏代偿。对于“阴脱证”西医的早期的静脉补液治疗疗效迅速可靠, 因此这时的治疗应绝对以西医补液治疗为主。对于“阴脱证”的中医代表方药为生脉散, 组成为人参、麦冬、五味子。现代研究参麦注射液对休克病人具有升压稳压作用, 可以减少血管活性药物的用量, 缩短休克抢救时间, 对休克复苏有明显辅助效果^[12]。有研究者在治疗脓毒性休克的过程中, 在使用西药的基础上辨证应用参附注射液及参麦注射液, 结果显示可以进一步提高患者平均动脉压、乳酸清除率及尿量^[13]; ②“阳脱证”的临床表现为冷汗淋漓, 四肢逆冷, 手撒遗尿, 脉微欲绝或散大无根, 舌淡等。特点主要是肢体湿冷和脉搏细弱^[14], 结合西医知识此类症状出现的主要原因是循环系统的衰竭, 相当于休克的后期, 为低排高阻型休克。《伤寒杂病论》中少阴病的提纲证指出“少阴之为病, 脉微细, 但欲寐也。”同时少阴病篇中多次提到“脉微”、“手足逆冷”、“手足寒”、“厥逆无脉”、“脉微欲绝”等一系列类似休克的症状, 并提出了应以四逆汤类方剂治疗的观点, 四逆汤的组成为附子、干姜、甘草。现代研究显示附子及其复方对失血性休克、内毒素性休克和心源性休克均有明显的防治效果^[15]。另外对于阳脱证, 现代使用静脉中成药制剂, 如参附注射液, 现代药理研究参附注射液的主要成分为人参皂苷和乌头碱类物质, 具有提高心肌收缩力, 增加冠状动脉血流量, 提高心泵功能等作用, 从而升高血压^[16]。有研究人员通过临床研究得出西医联合参附注射液治疗比单纯西医治疗能更早、更显著地改善感染性休克早期患者的氧代谢, 增加组织灌注, 改善微循环^[17]。

(四) 活血化瘀法

王金达教授提出活血化瘀法时同时也给出了对应的药物血必净注射液, 血必净注射液的组成包括红花、赤芍、川芎、丹参、当归^[18], 其中丹参、赤芍为凉血化瘀药物, 因此活血化瘀法可以分为两个治法探讨, 凉血化瘀及活血化瘀。

1.凉血化瘀法  主要针对的是“营血分证”, “营血分证”是清代医家叶天士根据外感热病的发展传遍规律总结出的一个疾病阶段, 主要表现为皮肤斑疹和各部位出血。休克晚期甚至是感染性休克的早期常合并出现DIC, 当休克合并出现DIC时, 凝血功能紊乱进而发生消耗性低凝状态, 出现出血性症状^[19]。对于“营血分证”的中医治疗方剂为犀角地黄汤, 方剂组成为犀角(水牛角代)、生地、赤芍、丹皮。现代研究显示犀角地黄汤能显著改善热毒血瘀证的血液流变性和红细胞免疫功能, 降低血瘀证血管内皮细胞黏附分子的作用, 从而维持机体正常的血液循环^[20]。还有研究显示中药水牛角可以缩短实验大鼠的部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间和升高血小板数目, 说明水牛角可以激活凝血系统, 产生止血作用^[21]。

对于DIC的高凝期, 因无明显的临床表现, 所以中医对此阶段的认识尚属空白, 然而中医学对刚刚出现营血分证(消耗性低凝期)的时候提出了“乍入营血”的观点, 即初入营血, 也就是介于DIC的高凝期末尾, 消耗性低凝期初期的一个阶段, 对于“乍入营血”提出了一种“透热转气”的治疗理念, 方剂为清营汤, 方剂组成为犀角(水牛角代)、生地、丹参、玄参、麦冬、金银花、连翘、黄连、竹叶。方中除了营血分的凉血药物外, 还应用了清热药物来“转气”, 现代医学研究证实温病患者血浆内毒素水平的高低, 与微循环功能障碍的严重程度, 特别是瘀血的严重程度完全一致^[22], 因此用部分清热药控制感染可以减少内毒素的释放, 进而可以减轻凝血障碍程度。有动物实验还证实对于温病瘀血的治疗中使用部分清热解毒药物不仅可以阻断或减轻产生瘀血的原因而间接起到治疗瘀血的作用, 而且清热药物本身具有一定的降低血黏度、降低血小板聚集率, 扩张血管, 抑制体外血栓、减缓DIC形成的作用^[23]。

2.活血化瘀法  休克活血化瘀的治法来自于现代医学研究的启示, 在DIC的高凝期最主要的西医治疗应该是抗凝, 阻止微循环血栓的形成, 因此常用肝素进行抗凝治疗。仿照西医学的这种治疗, 如在DIC高凝期即预防性应用中药活血化瘀药物即可减少微循环血栓的形成, 阻断DIC的进一步进展。如活血化瘀中成药血必净注射液, 现代药理研究血必净注射液对凝血功能具有保护作用, 它可以拮抗炎性细胞因子, 减少血小板聚集, 降低血液黏滞度, 消除促凝因素, 恢复凝血与纤溶系统动态平衡, 具有活血化瘀、扩张微循环的作用^[24]。

三、总结

目前中西医结合治疗感染性休克多是在西药扩容、抗感染、升压的基础上辅助性的加用中药静脉制剂(如参附注射液、生脉注射液、血必净注射液)或中药汤剂治疗。“四证四法”为感染性休克的中医辨证提供了方便, 同时它的四个证型能与西医的各个病理阶段相对应, 提高了辨证用药的准确性。因此对于感染性休克应运用“四证四法”动态地根据休克的不同时期的主要矛盾进行辨证治疗, 个性化地给每个病人制定准确高效的中西医结合治疗方案。