休克是急诊和重症领域中最重要的死亡原因之一, 许多疾病加重恶化都与休克有关。休克也是许多疾病导致死亡的必经之路。休克涉及基础医学许多学科, 与临床各科关系密切, 感染、创伤、心血管疾病、意外伤害等都可导致休克。同时, 休克表现隐匿和复杂, 容易出现误诊误治, 使休克的高死亡率仍然处在50%左右, 全球每年丧命可达数百万甚至上千万^[1]。社会、交通等的迅速发展, 各种事故和意外发生增多, 战争和自然灾害带来重大伤害, 都使休克发病率上升, 病死率仍高。美国一份报告估计, 创伤引起的死亡中, 66%-80%由于出血导致低血容量性休克而死亡^[2~3]。休克在全球范围的急诊科、重症监护室都是最困难、最重要的诊断之一, 其具有病因多样性及复杂性、复苏治疗的准确性及时效性、病死率高等特点, 已经成为医学界的热点及难点问题之一, 一些休克相关的基础医学与临床实践的重大难题和研究热点问题尚未解决, 迫切需要多种形式的交流平台。然而, 我国近200种医学期刊中没有一种是关于休克的杂志, 这是中国期刊的空白点。美国出版的《SHOCK》杂志是国际休克领域中唯一的一本高级官方杂志(Official Journal), 承办单位包括国际休克学会联盟、美国休克学会、欧洲休克学会、日本休克学会等, 中国是《SHOCK》杂志投稿量占第二位的国家, 仅次于美国, 说明我国无论在休克的科学研究水平和社会环境等方面, 均已具备了创办国际化休克期刊的基础和条件, 具有足够的优质稿源。因此, 《实用休克杂志(中英文)》在国家新闻总署的批准下正式创刊, 于2017年10月28日召开创刊大会并举行中国首届休克高峰论坛。

一、填补国内空白的休克杂志正式创刊

国际休克联盟主席Soheyl Bahrami(巴赫拉米)教授、美国《休克》杂志主编Irshad H.Chaudry(伊尔沙·乔德利)教授应邀担任国际编委, 参加论坛并在开幕式上致辞, 表示愿两本杂志进行合作与交流, 《实用休克杂志》每期将刊登美国《SHOCK》杂志的最新内容。陈国强、樊代明、付小兵、葛均波、王辰、夏照帆等六位院士受邀担任杂志顾问。中华医学会急诊医学分会前任主委李春盛教授、候任主委吕传柱教授、国际休克学会候任主席及国际《shock》杂志副主编姚咏明教授、中华医学会科学普及分会主委王立祥教授、侯任主委郭树彬教授等亲临大会, 并担任杂志的副主编, 还有中华医学会急诊分会主委陈玉国教授、重症分会主委于凯江教授、候任主委管向东教授、麻醉分会主委熊利泽教授、中国病生学会重症专业委员会主委马朋林教授、候任主委杜斌教授担任副主编。世界中医药联合会急救专业委员会主委方邦江教授、中国中西医结合学会急救专业委员会主委李志军教授等在论坛作精彩学术报告, 并担任杂志的常委编委。会议期间召开了第一届编委会, 主编、湖南省人民医院院长祝益民教授介绍了杂志创办的背景与意义、办刊方向与目标、强大的编委队伍及杂志特色, 特别强调杂志将致力于打造基础医学与临床医学共同交流的平台, 推动转化医学的发展, 建立跨专业、跨领域的学术交流模式, 全面反映国际休克的最新科研成果, 做到理论与实践结合, 提高与普及并重, 以休克研究为主线, 以休克诊疗为重点, 促进急诊重症与其他临床学科的融合, 主要报道国内外急危重症医学和休克领域最新的科研成果、临床诊疗经验及基础研究进展等, 主要面向国内外从事急诊、重症、内科、感染、创伤、外科、麻醉、中西医结合、儿科、老年医学、应急救援、灾难救治及相关学科临床工作的医护人员和从事病理生理、药理、休克、急危重症医学及相关学科基础理论研究的科技人员、医学工程、研究生以及科研管理人员。本次论坛设立了主会场和3个分会场, 来自全国各地的专家代表 500人参加本次会议。

二、休克研究的基础与临床

两天的学术论坛内容十分丰富。祝益民教授作了休克研究发展历史与展望的主题报告, 经过近300年的发展, 人类对休克的认知经过了症状描述阶段、急性循环衰竭和低血压的认识阶段、微循环学说阶段及细胞分子水平研究阶段^[4]。李春盛教授指出, 休克是循环衰竭导致细胞氧供应不足的临床表现, 低血压对诊断休克的重要性仅为中等, 尤其对于存在慢性高血压的患者, 其他组织低灌注表现(如皮肤的湿冷、尿量 < 0.5 ml/kg/h、神志改变、高乳酸血症)都是临床诊断休克的重要依据。谢志毅教授指出目前遵照的休克分类方法已经在临床应用超过半个世纪, 随着对休克的病理生理机制研究、血流动力学的监测与治疗手段均已获得长足发展, 有必要对休克的分类以及在临床中的如何快速准确的鉴别确定休克类型和评估血流动力学状态进行再思考, 建议根据休克血流动力学多位点分析方法分为低血容量性、右心功能性、左心功能性、动脉性、静脉性、微循环性、胸肺源性、机械梗阻性等类型。郭树彬教授解读急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识指出, 治疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环, 恢复内环境稳定, 及早调控全身性炎症反应有助于保护内皮功能、降低血乳酸、保护器官、降低病死率^[5]。姚咏明教授阐述了线粒体功能障碍与休克的关系, 其潜在的治疗方法可以通过清除自由基、维持线粒体膜的稳定性及促进线粒体增殖等来恢复线粒体的功能, 进而实现对休克的治疗。美国芝加哥大学范杰教授就急性肺损伤的细胞间互相作用机制做了演讲, 认为肺是血小板形成与储存器官, 中性粒细胞与内皮细胞、巨噬细胞交互调控, 外泌体(细胞分泌的微小膜泡)作为信号分子改变其他细胞的功能。

三、脓毒性休克研究进展

在脓毒性休克专场上, 刘志教授在脓毒性休克液体复苏方案讨论中强调, 单纯依靠中心静脉压作为目标导向指导液体复苏是危险的, 液体过负荷致组织器官水肿增加多器官功能障碍综合征发病率和死亡率^[6], 为避免液体过负荷, 需严格遵守休克的液体复苏ROSE方案。孙运波教授报告脓毒症液体治疗, 强调脓毒症对血容量的影响, 因血容量减少, 引出液体治疗的作用和目的为改善灌注、维持内环境稳定, 分析了复苏常用液体的不同特性, 提出晶体液更适合重症患者。李莉教授指出对于脓毒症和脓毒性休克等急危重患者怀疑低血容量时, 推荐立即进行治疗和复苏, 并使用动态指标预测进行液体反应性相关指标监测, 认为动态指标优于静态指标。朱华栋教授在脓毒性休克的治疗进展报告中指出, 最重要的是进行系统的综合治疗, Sepsis不仅仅是感染, 此时关注的不是单纯的病原微生物。杨毅教授介绍了脓毒性休克血管麻痹机制, 内皮的保护、功能和数量的调节、机体变化速度的调控, 从节点上去干预等, 希望把这些基础研究集中到临床, 把它转化成临床成果。肖献忠教授就脓毒症肠道屏障功能障碍及其保护做了报告, 他的团队研究发现乌司他丁腹腔给药或柚皮甙均能减轻肠道屏障功能障碍、减轻全身炎症反应、提高脓毒症动物模型的存活率。何新华教授报告了脓毒症与钙离子增敏剂量, 目前钙离子增敏剂左西孟旦在增强心肌收缩力的同时不影响舒张功能, 不引起心肌耗氧量的增加和交感神经激活, 小剂量治疗不能降低脓毒症休克患者病死率或增加呼吸、肝肾功能、凝血功能, 但可以缩短ICU住院和医院住院花费和改善心血管功能。李志军教授以菌毒炎併治脓毒症的实验基础与临床实践为题, 认为抗生素诱导炎症因子是治疗中不容忽视的问题。抗生素不能清除内毒素, 甚至能诱导炎症因子的产生, 菌毒炎并治为治疗重度感染提供了中西医结合的治疗方向。方邦江教授同样认为中医博大精深, 有自己的文化和底蕴, 让中西医在治疗中发挥更好的作用。

四、休克与血流动力学监测

在休克与血流动力学监测专场, 来自国内外的专家们从休克血管麻痹机制、休克血流动力学监测进展、目标导向的休克管理、休克监测中床旁超声的应用及休克的中西结合研究进展给参会代表做专题报告。由于目前临床上仍缺乏早期敏感性诊断手段, 脓毒症病死率居高不下, 其短期死亡率达20%-25%, 发展为脓毒性休克时其死亡率达50%。曹钰教授以脓毒性休克的生物标志物为题作了报告, 就乳酸、降钙素原、Presepsin(脓毒素)、MR-ProADM、sTREM-1、PMN CD64等各标志物的敏感性、特异性及生物学意义进行了介绍, 提出了以PCT、sTREM-1、PMN CD64三种标志物联合诊断脓毒性休克的新思路。张国强教授强调, 超声在容量管理中起着非常重要的作用。当不同的重症进入危及患者生命的阶段, 休克是共同的通道, 对机体生理系统的支持和评估, 不是一维的或一次性的, 而是循环往复持续不断的, 床旁超声可以做到这一点, 需建立可操作性强、适合国内急危重症的超声诊断流程。

五、创伤与液体复苏

在创伤与液体复苏专场上, 吕传柱教授结合创伤急救与互联网医疗, 特别强调创伤和意外伤害的救治时效性和时效值, 如白金十分钟、抗休克30 min、黄金1小时, 把握好这个时间段对创伤急救是十分必要的。苏磊教授以创伤性凝血病TIC—目标导向的凝血管理为题, 提出TIC的本质是严重组织损伤后机体固有的内源性凝血反应, 可导致大出血, 是严重创伤最主要的死亡原因, 应进行多模式的目标导向性个体化床边即时监测评估的凝血管理。白祥军教授介绍了创伤失血性休克的紧急评估、生命支持的方法和意义及液体复苏的时机, 尤其是不同复苏液体选择、复苏过程中监测指标。张兴文教授从腹部实质性脏器损伤的影像学监测评估入手, 提出了各类影像学对实质性脏器损伤诊断和监测作用的优缺点, 认为急诊床旁超声对实质性脏器损伤快速诊断和有效监测存在很大优势, 值得推广。

六、其他

儿科专场上, 钱素云教授对儿童脓毒性休克诊治中应该重点关注的问题指出, 休克早期诊断容易漏诊, 治疗缺乏特效方法, 关键在于早期识别, 把握早期、积极、持续治疗原则, 早期不适当抗感染治疗可增加死亡率, 在改善微循环方面掌握液体复苏一早、二快、三足量的原则。王莹教授强调超声目前作为辅助检查的重要意义和作用, 遵循以结合病理生理变化、以问题为导向, 遵循个体化治疗、精细化管理的原则。祝益民教授分析了儿童心脏停博现状, 复苏成功率受时间、技术、团队、转运系统等有关。胸痛中心规范化培训专场, 管小玉教授介绍过去三年全国有276家医院通过认证, 认为条件与资源、对急性胸痛患者的评估和救治、院前急救系统与院内绿色通道的整合、培训与教育、持续改进等五大要素最为重要。苏晞教授认为胸痛中心建设为医改提供新路径和新模式, 控制心血管疾病的死亡率。宋维教授还介绍了生物毒素中毒临床特点与救治策略, 就不同毒素导致的中毒发病机制、临床特点、特殊的治疗手段和监护方案做了详细阐述。