我很荣幸能被邀请就当前的休克问题写一篇文章，本刊出版物较为独特，它使休克成为一个大问题且具有阅读乐趣的广泛话题。所以，坐下来，放一些好的音乐，喝一杯你选择的饮料，找些时间和灵感，享受文章。

创伤患者常被一种低凝状态——创伤性凝血病(TIC)所影响，而这种情况治疗上比较困难。其中有一种可用的治疗方法是新鲜的血小板输注，但这种方法不够有效且存在很大的局限性。Lopez等人在一篇综述中提出了一种基于血小板衍生微囊(PMVs)的替代疗法，作者提供了一些详细信息，说明了PMVs在高凝和低凝状态的作用以及其与病理生理学潜在的联系。具体地说，他们描述了PMVs和血栓、止血以及它们的促凝作用，为创伤性血管内皮病(EoT)的治疗提供了强有力的支持，这些治疗包括凝血、调节炎症反应(仍有争议)、重建内皮屏障完整性和调节血管张力^[1]，对创伤的这一重要领域提供了全面和前瞻性的观点。

另一个值得探讨的研究领域是免疫抑制和慢性重症疾病(CCI)在脓毒症幸存者中的作用。2017年新调查员奖的获奖者Stortz等人对此进行了一项前瞻性研究，他们得出的结论是，在脓毒症诊断时，CCI患者的特点是总体感染发生率较高，且绝对淋巴细胞计数(ALC)和单核白细胞抗原-dr (mHLA-DR)表达减少，而血浆可溶性程序性死亡-配体1 (sPDL1)升高。此外，快速复苏的患者对免疫抑制生物标志物有恢复作用，而CCI患者则没有。同时研究人员注意到在脓毒症发病前两组之间的生物标记物之间没有差异，故因此很难区分易感患者。这些发现表明，在危重病人的亚群中存在持续的免疫抑制和反映这种异常表达的常见生物标志物^[2]。我们认为这篇论文是第一次描述这一领域，它的远期效应将使这一领域成为许多研究者关注的焦点。因此祝贺两位作者进行了一项巨大的研究并获奖。

患者单核苷酸多态性(SNPs)和整体基因组之间的差异与创伤后的脓毒症和不良结果有关^[3]。目前，Schimunek等人通过比较创伤后幸存者和非幸存者两组，来确定特定的SNP单体型是否能区分这些组。在397名钝伤患者(其中13名非幸存者和384名幸存者)数据比较中，作者发现7个SNPs能区分幸存者与非幸存者，相对于同样受伤但没有那些SNPs的幸存者，与非幸存者有相同的7个SNPs的严重钝性创伤幸存患者具有独一无二的炎症反应(可改变Th17细胞表型)。因此，作者为创伤患者的遗传多态性与炎症反应之间的相互作用提供了证据，并给出了相应的结果。值得一提的是，作者报告了13个匹配的幸存者和非幸存者的初步分析，结果产生了126个SNPs^[4]。因此，如果能知道更大规模非幸存者群体是否会产生更多与不良后果相关的SNPs，并且这些差异能在其他危重病人身上得到解释，那将很有意义。

肾缺血-再灌注(RIR)是一种通过启动炎症级联反应驱动过度组织损伤，最终导致急性肾损伤，造成快速肾脏功能障碍和更高死亡率的现象^[5]。目前，McGinn等人研究了C23(来源于CIRP的短肽与髓样分化因子2结合)可以通过阻断冷诱导RNA结合蛋白(CIRP)以减轻RIR损伤的作用，为C23减少全身性炎症反应(IL-6, TNF-a, IL-1b)、肾脏的炎症反应以及减轻肾损害的作用提供了强有力的支持。一项生存曲线显示，在RIR后经过C23处理的小鼠显示出70%的生存率，而在安慰组中为37%^[6]。作者提供了强有力的证据来证明C23的治疗效果，那么看到这些改进是否能成为有潜力的临床试验将很有前景。

最近的报道使二甲双胍再次成为人们关注的焦点，因为它的许多治疗益处远远超出了血糖控制/代谢调节。Kim等人在优良的研究中解释了遗传缺陷(AMPKa1)在出血诱发的多器官功能衰竭恶化的作用以及二甲双胍对此治疗是否有利。该研究表明相对于野生型小鼠，AMPKa1基因敲除的小鼠有更严重的低血压、更严重的肺与肝损伤和嗜中性粒细胞浸润、更高水平的血浆炎性细胞因子。令人惊讶的是，二甲双胍被证明对两组小鼠都有好处，因为它可以改善器官损伤和平均动脉血压，降低肝脏脂质过氧化，增加FAD共底物Ⅱ复合物和ATP的水平。重要的是，它与激活肝激酶B1和AMPKa2有关^[7]。因此，作者揭示了二甲双胍在出血性休克后的改善能力这一非常重要的特性，而且在创伤其他领域(脓毒症和烧伤模型)未来的研究中，确定AMPKa2的激活实际上也是激活治疗优势的主要来源。

免疫衰老和与衰老相关的免疫反应的改变在治疗各种形式的疾病和创伤的老年人和脆弱人群中是相互进行的。鉴于此，Young等人通过研究肺动脉内皮细胞激活RBC衍生微粒促进炎症反应能力的研究将有助于我们理解这一反应。作者通过使用培养的肺内皮细胞表明，来自年老小鼠红细胞表面的微粒能促进炎症反应，增加粘附分子的表达和内皮细胞的内吞作用。此外作者延伸了他们的分析，利用微粒子与溶酶体结合进行免疫荧光染色，以显示端溶酶体的转运和胞吞作用。这些研究提出Rab5作为观察效果的可能机制增强了我们的理解，敲除Rab5的结果将导致微粒子的摄取和炎症反应的减弱。而让人好奇的是，对于成人或老年啮齿动物的肺炎模型敲除Rab5后是否会有同样的好处^[8]。

出血是创伤后最主要的死亡原因之一。本版的一项临床科学研究中，Johnson等人提出了补充储备指数(CRI)。这是一种具有评估生理储备的能力新的监测指标。作者在一个一级创伤中心对89名受试者进行前瞻性观察研究中，发现CRI能进一步预测那些明显且可能需要紧急治疗的出血，比SBP更可靠^[9]。作者认为，CRI设备在预测创伤后急性复苏阶段需要进行创伤后出血干预时，显示出优于收缩压的能力。

线粒体DNA (mtDNA)作为细胞损伤的副产物，在众多的模型和危重患者中已有了广泛的研究。Jansen等人研究发现在临床SIRS患者中表现出系统性增加的mtDNA与全身炎症反应或肾脏疾病无关，而且在AKI患者中，mtDNA的比例不占额外的影响。在该研究中，他们发现管状上皮细胞和血小板对mtDNA的反应，导致了炎性细胞因子的表达增加。因此，作者认为，研究结果数据表明循环中的mtDNA对于SIRS和AKI之间的串扰很可能不重要，而mtDNA的积累可能会促进肾内效应，如促进炎症反应、凝血和整体功能障碍^{[10, 11, 12]}。mtDNA是一种损伤相关的分子模式(DAMP)，虽然通常与急性损伤或创伤反应相关，但很难将急性期介质与后来发生的肾功能障碍的病理生理学联系起来，这与所观察到的肾脏局部功能障碍符合一致，因此观察这一组的后续研究，描述mtDNAs参与恶化的机制将变得更有趣。

在机械通气患者的肺力学和死亡率方面，Fuller等人进行了一项次级队列研究以确定急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的风险。在ARDS中，驱动压力被认为是决定预后的主要因素。分析1705例机械通气患者的数据，作者发现相对于幸存者而言，非幸存者有更高的驱动和平台压力，进一步证明了驱动压力与死亡率是独立相关的。通过这一组患者，作者证明了机械力与ARDS的发展有关^[13]。尽管这项研究提出了一种新颖的方法，并且确定了ARDS的危险因素，作者们在未来的实验中将他们的研究结果延伸到驱动压和平台压，以真正确定这些方法的能力，从而鉴别那些容易受到ARDS影响的患者将很有意义。

对比剂肾病(CIN)是ST段抬高性心肌梗死(STEMI)最严重的并发症之一，且与死亡率和发病率的增加有关，使患者易患肾功能障碍。Kong等人对入选进入急诊科的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后的成人STEMI患者进行了回顾性分析，以确定中性粒细胞指数(DNI)的有效性。DNI可以被描述为测量未成熟的粒细胞的一种方法，并且可以进一步识别出发生对比剂肾病(CIN)的风险。作者证明了这两个独立因素(PCI术后2h内和急诊入院后24小时的DNI)能够预测接受PCI治疗的STEMI患者CIN的发生^[14]。这一前瞻性指标能够描绘出CIN高危患者人群，并为后续的介入研究铺平了道路。

本版中Schulz和他的同事的一篇基础科学论文研究了脓毒症和肠道粘膜的氧化作用。脓毒症患者通常缺乏足够的微血管氧合，而高碳酸血症是缓解这一不良后果的方法之一。考虑到交感神经系统(SNS)的封锁效应消除了高碳酸血症的保护作用，作者的目的便是确定这些相同的结果在脓毒症的条件下作用是否一致。研究显示脓毒症小鼠在正常碳酸血症情况下其氧合作用降低，而在高碳酸血症期间的情况下增加。在有无治疗干预的高碳酸血症条件下，脓毒症小鼠的氧化性都会增加，而SNS阻断剂的作用对这些结果并没有影响。虽然作者有一个明确的研究和明确的假设，但结论是，在脓毒症小鼠中高碳酸血症改善了微毛细血管的灌注并不受SNS支配，而这一结论可能让读者感到些许的失落^[15]。

通过对脓毒症肠道组织继续进行研究，Ribeiro等人的研究阐述了炎症反应与紧密连接(TJ)之间的联系。目前，作者完成了内毒素大鼠低剂量地塞米松(DEX)的预处理，以及调节炎症反应和TJ表达和排列的能力。与内毒素对照组大鼠不同的是，用DEX进行预处理会导致炎症介质的系统性和黏膜产生衰减，并逆转LPS对回肠的损伤作用。这项研究支持早期DEX治疗的益处，“打破了局部肠道炎症和屏障功能障碍的恶性循环”^[16]。然而，为了论证，如果作者能够使用更具代表性模型(内毒素致脓毒症后进行治疗)进一步证明需要更大剂量才能达到与早期低剂量预处理同样的结果的有利效应，这些效应或被取消，或变得更为重要将更值得研究。

在最后的一项基础研究中，Daniels等人研究了氧化应激的关键作用，特别是氧化还原电位和危重损伤。他们假设氧化还原电位(氧化应激反应)的量化将与随着时间的流失而产生的O2债务的积累相关。利用多创伤猪模型的出血时间，他们发现，相对于基线和复苏的结束，氧化还原电位在整个O2债务的累积过程中有显著的变化。此外，全血氧化还原电位也与氧提取率相关，而等离子体氧化还原电位与O2的债务无关。考虑到血浆中的氧化还原电位不具有代表性，作者认为应在全血而不是血浆中进行测量^[17]。进一步的分析确定整个全血和血浆之间的差异的原因将会延伸这一研究理论。

最后，在给编辑的一封信中，Drs.Martin和Thiemermann对Jansen等人发表的论文做出了回应，并提出了一些有趣的思考。Martin和Thiemermann发现，虽然Jansen等人的结论是，mtDNA的全身用药和纯化的线粒体配体均未导致AKI，故其认为全身mtDNA水平的升高不能被认为是AKI与SIRS相关的病理生理学的一个关键因素，但是目前尚不清楚的是，尿液中mtDNA的增加是否是导致肾损伤和炎症反应的原因(驱动者)或后果(生物标志物)，换句话说，就是“先有鸡还是先有蛋”的困境^[18]。考虑到mtDNA在血液循环中有很短的半衰期，他们认为通过一段时间研究肌酐和肺部炎症迹象的改变与体内的mtDNA的相关性将是很有用的。

我们要感谢《休克》杂志让我们有机会突出并评论这个杂志的问题。本版中所提交的手稿不仅为基础科学和临床研究提供了枢轴知识，而且反映了正在进行的机械式洞察力，它针对的是许多加重危重病人病情的主题。我们相信读者会喜欢剖析这些有趣的研究，而且有时会引起的争议能让他们的好奇心驱使后续的发现和矛盾。