脓毒性休克(septic shock)是急诊科常见的急危重症，是脓毒症发展出现的严重状况，表现在低血压持续存在，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭^[1]。多器官功能障碍(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是此类患者的主要死因。流行病学研究显示，急诊患者中，73%在入住院4h内发生严重感染(severe sepsis)，12%的严重感染患者在入住院48h内发展为脓毒性休克^[2]。脓毒性休克患者的病死率平均高达42.9%，早期识别并及时救治可降低严重感染和脓毒性休克患者的病死率^{[3, 4]}。大部分脓毒性休克患者首先在急诊科诊治，急诊医师对脓毒性休克的规范诊疗是提高脓毒性休克患者生存率的关键。因此提高对脓毒性休克的认知程度、规范临床诊疗行为是提高脓毒性休克整体治疗水平的重要措施。

一、脓毒性休克的诊断及标准

感染的诊断依据为存在感染的临床表现、实验室证据或影像学证据。脓毒性休克的诊断需要综合评判，包括生命体征监测、病原学诊断以及对心血管、消化、呼吸、肝肾、微循环功能状态等各器官系统功能的评估。急诊科就诊的脓毒性休克患者，早期一般难以获得病原学结果，部分患者难以确定明确的感染灶。因此，在脓毒性休克的诊断时，可首先通过询问病史和一般症状、体征判断，正确评估及维护生命体征，诊断和治疗同步进行。

(一) 低血压诊断标准

成人收缩压(systolic blood pressure，SBP)＜90 mmHg，平均动脉压(mean artery pressure，MPA＜70 mmHg，或SBP下降＞40 mmHg，或低于正常年龄相关值的2个标准差。

(二) 组织低灌注标准

1.高乳酸血症：血清乳酸水平＞2 mmol/L

2.毛细血管再充盈时间延长、皮肤花斑或瘀斑。

(三) 器官功能障碍的诊断标准

脓毒性休克患者的预后极差，病死率高，要尽快评估各器官功能，有助于判断预后，并给予针对性的措施。目前对器官功能障碍仍缺乏统一的评价标准，拯救脓毒症运动指南中列举的脓毒性休克的器官功能障碍标准见表 1^[5]。供临床参考。需要注意的是，一些患者存在基础疾病导致的器官功能障碍和年龄因素导致的器官功能减退，在诊断上要识别新出现的器官功能障碍和原有器官功能障碍基础上的损伤加重^[6]。

二、脓毒性休克的思维方法

应结合现病史和既往疾病状况，识别休克相关的症状和体征，检测实验室指标进行诊断。首选明确感染的证据，再进行脓毒性休克的诊断，并评估器官功能状态，分析其个体化的病理生理学过程。

(一) 基础监测

包括体温、心率、呼吸、血压、神志、皮肤(甲皱微循环，毛细血管再充盈时间)、尿量、休克指数等。

(二) 感染诊断

临床表现及辅助检查：发热、寒颤，降钙素原(procalcitonin，PCT)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)及抗链球菌透明质酸酶高，中性粒细胞升高等。病原菌和感染部位：常规检测包括血培养和药敏试验，其他培养如痰、粪、尿、伤口、导管、置入假体、脑脊液或胸腔积液等。若有真菌感染的高危因素需要鉴别侵袭性念珠菌感染时，建议使用1，3-β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测；感染部位的判断通常与突出的临床症状和体征有关，脓毒性休克的常见感染部位包括：肺(35%)，腹部(21%)，尿道(13%)，皮肤和软组织(7%)，其他部位(8%)，未知部位(16%)^[7]。

(三) 器官功能相关的检查 1. 基础和内环境评估

包括全血细胞分析、红细胞压积、血乳酸和乳酸清除率、出血凝血系列、酸碱平衡及电解质等。

2. 心血管系统评估

① 常规检测包括血压、心率、心律、MAP，必要时做有创血压监测；②酶和节律检测：心肌酶谱，心电图，脑钠肽(brain natriuretic peptide BNP)和脑钠肽前体(pro brain natriuretic pro-BNP)，心房尿钠肽前体(pro atrial natriuretic peptide，pro-ANP)；③循环动力学检测：中心静脉压(central venous pressure，CVP)，心脏指数(cardiac index，CI)，胸内血容量指数(intrathoracic blood volume index，ITBVI)，血管外肺水指数(extravascular lung water index，EVLWI)，系统血管阻力指数(systemic vascular resistance index，SVRI)，每搏输出量指数(stroke volume index，SVI)，每搏输出量变异(stroke volume variation，SVV)等。有条件时可以做有/无创血流动力学监测技术，如床旁超声、肺动脉导管、脉搏指示连续心排血量监测(pulse contour cardiac output，PiCCO)等，动态评估血流动力学状态。

3. 呼吸系统评估

① 呼吸频率、幅度、节律；②血气分析：PaO₂、PaCO₂、pH。

4. 肝脏评估

血清总胆红素、血谷丙转氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferasea，AST)、血白蛋白。

5. 肾脏评估

① 常规检测尿量、肾小球滤过率(glomerular rate，GFR)、血肌酐、尿素氮；②尿液分析尿比重、渗透压等，有条件时可以分析尿钠浓度及钠排泄分数。

6. 内分泌系统评估

包括血糖、血脂、PCT、前肾上腺髓质素。

7. 神经系统评估

① 脑电图和诱发电位有助于早期诊断和评估脑功能障碍的严重性及预后；②计算机断层扫描(CT)扫描和磁共振成像(MRI)有助于确诊和疾病严重程度分级；③腰椎穿刺有助于排除其他中枢神经系统感染性疾病。

8. 免疫系统评估

① 细胞免疫T淋巴细胞亚群(CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺、CD19⁺)，自然杀伤细胞；②体液免疫IgG、IgA、IgM等。

(四) 影像学评估

包括胸腹X线片、超声、胸腹CT、MRI等。有助于确定感染病灶，做组织器官的功能评估。

三、脓毒性休克的治疗 (一) 脓毒性休克的急诊初始治疗^[8]

(见表 2)

(二) 抗感染治疗

控制感染是脓毒性休克的基础措施^[8]。

1. 感染源控制

需要紧急控制感染灶时(如坏死性筋膜炎、腹膜炎、胆管炎、肠梗死)，推荐及时做出解剖学诊断或排除诊断；若可行的话，对于可控制的感染灶，考虑尽早采取措施控制感染源(12 h内)。严重感染需控制感染源时，应采取对生理损伤最小的有效干预措施(如经皮穿刺引流脓肿而非手术引流)。如果留置导管是脓毒性休克可能的感染灶，应在建立其他血管通路后立即拔出。

2. 早期抗微生物治疗

明确感染部位，并考虑尽早采取措施控制感染源(12 h内)。在控制感染源的基础上，推荐在脓毒性休克确诊后尽早开始(1 h内)静脉使用有效的抗菌药物治疗。推荐初始经验性抗感染治疗应包括可以覆盖所有可能的致病微生物。对脓毒性休克患者，建议经验性联合治疗不超过3~5 d。一旦病原菌的药敏确定，结合患者临床情况降级到最恰当的单药治疗。

3. 脓毒性休克的组织器官功能支持^[8] 3.1 容量复苏

脓毒性休克早期，根据血细胞比容、CVP和血流动力学监测选用补液的种类，掌握输液的速度。推荐晶体为主，有利于防止胶体从血管渗漏导致肺水肿和心力衰竭的发生。低蛋白血症患者推荐白蛋白；心血管顺应性差时，输液速度不宜太快；监测容量反应并调节容量复苏的速度。

3.2 血管活性药物

经过充分液体复苏，血压仍不达标，为了使MAP≥65 mmHg需要加用血管升压药物，首选去甲肾上腺素；只有当患者心律失常发生风险较低、且低心输出量时，才考虑使用多巴胺。

3.3 呼吸功能支持

脓毒性休克患者可首先给予鼻导管给氧或面罩给氧、无创呼吸机辅助呼吸，血气分析每小时1次。如氧饱和度不稳定时，立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸。

3.4 肾脏功能支持

充分容量复苏的前提下，患者尿量仍没有增加、内环境不稳定时，应及早给予肾功能支持。

3.5 消化系统功能支持

有出血危险因素的脓毒性休克患者，推荐使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡。

3.6 内分泌功能调节

目标血糖上限≤10 mmol/L。推荐在有营养支持情况下控制血糖，以防止低血糖发生。

3.7 血液系统功能支持

推荐在血红蛋白＜70 g/L时输注红细胞；建议PLT＜10×10⁹/L时预防性输注血小板；如患者有明显出血风险，建议PLT＜20×10⁹/L时预防性输注血小板；推荐每日皮下注射低分子肝素预防静脉血栓栓塞。

3.8 神经肌肉系统功能支持

推荐对无ARDS的急性感染患者尽量避免使用NMBAs；机械通气的急性感染患者需要注意一些抗生素如氨基糖苷类也可导致神经肌肉功能抑制。

4. 免疫调节及炎性控制治疗

对成人脓毒性休克患者，如充分的液体复苏和血管活性药能恢复血流动力学稳定，不建议使用静脉注射糖皮质激素。如未达目标，在排除存在持续免疫抑制的情况下建议静脉应用糖皮质激素。应用氢化可的松时，采用持续滴注而非间断静脉推注。需要强调的是，肾上腺皮质功能低下的患者，可小剂量使用激素；在SIRS反应初期，激素应用对患者具有积极的作用；但对于免疫抑制的患者应谨慎使用。应用氢化可的松时应该注意与头孢哌酮类抗菌药物的配伍禁忌，以免发生双硫仑样反应。

其他免疫调节药物在脓毒性休克的治疗中可发挥重要作用。早期的SIRS反应是指各种感染或非感染性的因素作用于机体引起各种炎症介质过量释放和炎症细胞过度激活而产生的一种病理生理状态。调控机体的免疫反应，及时有效地阻断SIRS向CARS和MODS发展是危重病患者治疗成功的关键环节，推荐使用乌司他丁。乌司他丁是体内天然的抗炎物质，通过抑制炎症介质的产生和释放，保护血管内皮，改善毛细血管通透性、组织低灌注和微循环，保护脏器功能，有效降低急性感染患者的28d病死率。可根据病情适当调整乌司他丁的剂量和使用时间^{[9, 10, 11]}。胸腺肽α1作为免疫调节剂可刺激T淋巴细胞分化、增殖、成熟，还可抑制淋巴细胞凋亡，调节细胞因子分泌，对于部分T细胞免疫功能缺陷的患者纠正脓毒性休克导致的免疫功能紊乱有一定临床意义。

5. 营养支持

经胃肠道途径容量复苏以及早期肠道营养支持需要在维持血流动力学稳定、肠道功能较好或恢复的状态下，适量给予，循序渐进。在确诊严重感染/脓毒性休克最初的48 h内，可以耐受的情况下给予经口饮食或肠内营养(如果需要)。在第1周内避免强制给予全热量营养，建议低剂量喂养[如每日最高2092 KJ(500 Kcal)]^{[5, 12, 13]}，仅在可以耐受的情况下加量。建议在确诊严重感染/脓毒性休克的最初7 d内，使用静脉输注葡萄糖和肠内营养，而非单独使用全胃肠外营养或肠外营养联合肠内营养。对严重感染患者，不建议使用含特殊免疫调节添加剂的营养制剂^{[5, 12, 13]}。对有营养风险的急性感染患者，接受肠内营养3~5 d仍不能达到50%目标量，建议添加补充性肠外营养^[14]。

四、脓毒性休克的预后评价方法

6 h乳酸清除率＜50%，以及PCT＞10 ng/ml，被认为是预后不佳的指标。

五、小结

脓毒性休克的治疗应遵循以下原则：①首先应快速评估并稳定患者的生命体征，尽早经验性使用抗菌药物，并基于对患者病理生理学状态的分析以及器官功能障碍的评估。②脓毒性休克的治疗包括初始治疗、抗微生物治疗、组织器官功能支持等。③治疗过程中应注重个体化因素，而不能固守于程序化的标准治疗。