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  实用休克杂志  2018, Vol. 2Issue (2): 94-99  

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杨倩, 王仲, 关键. 简易化集束治疗老年感染性休克患者的疗效探讨[J]. 实用休克杂志, 2018, 2(2): 94-99.
Yang Qian, Wang Zhong, Guan Jian. Effect of simple protocol therapy for elderly patients with septic shock[J]. Journal of Practical Shock, 2018, 2(2): 94-99.

通信作者

关键, Email: guanjian09@sina.com

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收稿日期：2018-02-24
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简易化集束治疗老年感染性休克患者的疗效探讨
杨倩1 , 王仲2 , 关键1     
1. 北京华信医院(清华大学第一附属医院) 急诊科;
2. 北京清华长庚医院
收稿日期：2018-02-24
通信作者：关键, Email: guanjian09@sina.com.
摘要：目的 探讨简易化集束治疗老年感染性休克患者的疗效。方法 2014年1月至2016年12月清华大学第一附属医院急诊病房的老年感染性休克患者42例，年龄80±6岁，所有患者均不实施气管插管和机械通气，采用包括无创心电监测、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）泵入血管活性药物、抗生素和静脉补液在内的简易化集束方法进行治疗，观察患者急性生理学与慢性健康状况评分系统-Ⅱ（acute physiology science and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）评分、乳酸浓度、乳酸清除率的变化及死亡率。结果 所有患者治疗后6小时（T=11.111，P < 0.001）、治疗后24小时（T=11.655，P < 0.001）及治疗后72小时（T=11.452，P < 0.001）的APACHE-Ⅱ评分与治疗前相比均显著降低。所有患者治疗后6小时（T=6.661，P < 0.001）、治疗后24小时（T=9.242，P < 0.001）及治疗后72小时（T=11.184，P < 0.001）的乳酸浓度与治疗前相比均显著降低；所有患者治疗后24小时的乳酸清除率与治疗后6小时相比显著升高（T=-5.676，P < 0.001）。患者的院内死亡率、30天死亡率和90天死亡率分别为31.0%、38.1%和45.2%。结论 采用简易化集束法治疗老年感染性休克患者，能够获得较好的疗效和较低的死亡率，为今后感染性休克的治疗提供了更多的选择，也为未来的相关研究提供了更多的方向。
关键词：老年患者    感染性休克    简易化集束治疗    
Effect of simple protocol therapy for elderly patients with septic shock
Yang Qian1 , Wang Zhong2 , Guan Jian1     
1. Emergency department, First Hospital of Tsinghua University, Beijing, China;
2. Beijing Tsinghua Changgung Hospital, Beijing, China
Corresponding author: Guan Jian, Email: guanjian09@sina.com.
Abstract: Objective To investigate the effect of simple protocol therapy for elderly patients with septic shock. Methods Forty-two elderly patients with septic shock received simple protocol therapy in our emergency ward, age 80±6 years. The simple protocol therapy consists of no mechanical ventilation, noninvasive electrocardiographic monitoring, administering vasopressors via peripherally inserted central venous catheters(PICC), using of antibiotics and fluid management. Acute physiology science and chronic health evaluation-Ⅱ(APACHE-Ⅱ) scores, lactic concentration, lactate clearance and mortality were retrospectively observed. Results The APACHEⅡscore at 6 hours after treatment (T=11.111, P < 0.001), 24 hours after treatment (T=11.655, P < 0.001) and 72 hours after treatment (T=11.452, P < 0.001) were significantly decreased comparing with before treatment. The lactic concentration at 6 hours after treatment (T=6.661, P < 0.001), 24 hours after treatment (T=9.242, P < 0.001) and 72 hours after treatment (T=11.184, P < 0.001) were significantly reduced comparing with before treatment. The lactate clearance at 24 hours after treatment were significantly raised comparing with 6 hours after treatment(T=-5.676, P < 0.001). The hospital mortality, 30-day mortality and 90-day mortality were 31.0%, 38.1% and 45.2% respectively. Conclusions Simple protocol method as a treatment for elderly patients with septic shock indicated a better effect and a lower mortality than expected, which suggested more therapy options for septic shock and more potential directions for research in the future.
Key words: Elderly patients    Septic shock    Simple protocol therapy    

根据现有的研究结果，感染性休克的定义为在接受了充足静脉补液的前提下，患者的收缩压(systolic blood pressure, SBP)仍低于90mmHg或平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)仍低于65mmHg[1-3]。感染性休克患者具有较高的死亡率和并发症率[4-6]，故通常都会被收入重症监护病房(intensive care unit, ICU)，接受早期目标导向治疗(early goal-directed therapy, EGDT)和后续的一系列治疗。EGDT是一项早期6小时内的集束化复苏策略，其内容包括静脉应用液体、血管活性药物、正性肌力药物和红细胞制品，使得严密监测的有创动脉血压、中心静脉压、中心静脉血氧饱和度和血红蛋白能够达到预设的目标值[3]。该治疗方法要求患者必须收入ICU，需要进行有创监测，经济花费较高，且需要占用大量的医疗资源[7]。

目前，由于医院拥挤、患者及家属经济状况不佳或患者及家属拒绝有创监测和治疗等原因，许多感染性休克患者，尤其是年龄>70岁的老年患者，发病时都未被收入ICU进行治疗。在我院，此类患者通常会被收入急诊病房，接受更为简易、强度较低的治疗。

因此，本研究对我院急诊病房收治的患者家属拒绝高强度有创治疗的老年感染性休克患者进行了回顾性总结分析，探讨简易化集束治疗此类患者的疗效。

资料与方法 (一) 研究对象

我们回顾性分析了2014年1月至2016年12月北京华信医院(清华大学第一附属医院)急诊病房的42例老年感染性休克患者，其中男性24例，女性18例，年龄71~93(80±6)岁。

1.1. 患者入选标准[2]

① 年龄≥70岁；②患者或家属拒绝气管插管、呼吸机治疗、心脏按压、电除颤等高强度有创监测及治疗，并签署知情拒绝声明；③明确或高度怀疑感染；④具有两项或以上全身炎症反应综合征表现[体温>38℃或 < 36℃；心率>90次/分；呼吸频率>20次/分或动脉血二氧化碳分压(PaCO2) < 32 mm Hg；白细胞计数>12000/mm3或 < 4000/mm3或未成熟细胞比例>10%]；⑤顽固性低血压(在60分钟内静脉补充至少1000 ml液体后，SBP仍小于90 mmHg或MAP仍小于65 mmHg)或低灌注(血清乳酸浓度≥4 mmol/L)表现。

1.2. 患者排除标准

① 急性心肌梗死；②严重外伤；③肿瘤终末期；④在外院已接受过感染性休克液体复苏和升压药物治疗。

(二) 监测和治疗方法 2.1.

监测：采用电极片、心率传感器、无创血压(测量间隔时间为5-15 min)和脉搏氧传感器持续监测患者。

2.2.

所有患者均进行经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheters, PICC)，用于静脉治疗。

2.3.

所有患者均不进行气管插管和机械通气治疗，仅根据具体病情给予不同流量吸氧，在有必要的情况下，进行痰液吸引和体位性排痰治疗。

2.4.

对所有患者进行必要的动脉血和静脉血检验已获得相关的结果数值。

2.5.

简易化集束治疗抗生素：培养和药物敏感试验结果报告前，所有患者均接受广谱抗生素治疗；培养和药物敏感试验结果报告后，根据药敏试验结果调整抗生素的使用。

静脉补液：初始60分钟内补充500-1000 ml晶体溶液后，如患者平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)达到65 mmHg，则继续补液达到最初4-6小时30 ml/kg目标，6小时后酌情进行治疗；如患者MAP未达65 mmHg，则开始去甲肾上腺素0.5 μg/kg/min静脉泵入，滴定增加泵入速度直至MAP达65 mmHg，当MAP>70 mmHg后则逐渐降低泵入速度至停止，去甲肾上腺素最大泵入速度为2.0 μg/kg/min，如达到最大泵入速度时患者MAP仍未达标，则维持最大速度持续泵入，同时继续补液达到最初4-6小时30 ml/kg目标，6小时后酌情进行治疗。

(三) 观察指标

记录所有患者的年龄、性别和感染部位。观察并记录所有患者治疗前、治疗后6 h、治疗后24 h和治疗后72 h的急性生理学与慢性健康状况评分系统-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分和血清乳酸浓度；计算乳酸清除率、院内死亡率、30天死亡率和90天死亡率。

1.乳酸清除率的计算：乳酸清除率=[(初始乳酸浓度·二次乳酸浓度)/初始乳酸浓度] × 100%。

2.MAP的计算：MAP=舒张压+(收缩压-舒张压)/3[8]。

3.氧浓度(FiO2)的计算：21+4×氧流量L/min。

(四) 统计分析

应用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。数据资料采用均数±标准差(x±s)表示，分类资料采用百分比表示，数据资料的比较采用配对样本T检验；P < 0.05为差异有统计学意义。

结果 (一) 一般资料

所有患者的一般资料见表 1。

表 1 患者一般资料
(二) APACHE-Ⅱ评分

所有患者治疗前、治疗后6小时、治疗后24小时和治疗后72小时的APACHE-Ⅱ评分见表 2。所有患者治疗后6小时(T=11.111, P < 0.001)、治疗后24小时(T=11.655, P < 0.001)及治疗后72小时(T=11.452, P < 0.001)的APACHE-Ⅱ评分与治疗前相比均显著降低；所有患者治疗后24小时的APACHE-Ⅱ评分与治疗后6小时相比显著降低(T=9.774, P < 0.001)；所有患者治疗后72小时的APACHE-Ⅱ评分与治疗后24小时相比显著降低(T=6.783, P < 0.001)。

表 2 患者治疗前后的APACHE-Ⅱ评分(分)
(三) 乳酸浓度及乳酸清除率

所有患者治疗前、治疗后6小时、治疗后24小时和治疗后72小时的乳酸浓度及乳酸清除率见表 3。所有患者治疗后6小时(T=6.661, P < 0.001)、治疗后24小时(T=9.242, P < 0.001)及治疗后72小时(T=11.184, P < 0.001)的乳酸浓度与治疗前相比均显著降低；所有患者治疗后24小时的乳酸浓度与治疗后6小时相比显著降低(T=8.648, P < 0.001)；所有患者治疗后72小时的乳酸浓度与治疗后24小时相比显著降低(T=6.447, P < 0.001)。所有患者治疗后24小时的乳酸清除率与治疗后6小时相比显著升高(T=-5.676, P < 0.001)；所有患者治疗后72小时的乳酸清除率与治疗后24小时相比升高，但差异无统计学意义(T=-1.212, P=0.234)。

表 3 患者治疗前后的乳酸浓度及乳酸清除率
(四) 死亡率

所有患者的住院时间为11.8±7.9天，出院后随访率100%。42例患者中，院内死亡13例，院内死亡率31.0%；30天死亡16例，30天死亡率38.1%；90天死亡19例，90天死亡率45.2%(见表 4)。

表 4 关于感染中毒性休克治疗的各研究死亡率比较
讨论

感染性休克以严重感染和多器官功能受损为特征，具有很高的病死率[1, 9]。

感染性休克由于外周血管阻力降低、静脉血管床大量开放和毛细血管渗漏，使得血流分布异常，导致循环血容量不足的发生[10]，因此，液体复苏是感染性休克的重要治疗手段，可以改善患者的血流动力学状态和器官血液灌注，减轻甚至避免器官功能的损伤。

本研究中的42例老年感染性休克患者，由于患者家属拒绝高强度有创监测及治疗的原因，未被收入ICU，未进行有创监测和机械通气，未按照EGDT标准进行治疗，而只是收入急诊病房进行了简易化的集束治疗。经过治疗后，患者的APACHE-Ⅱ评分、乳酸浓度和乳酸清除率均有所改善，该结果与以往的很多研究结果均类似[11-21]。而且，与以往的许多随机对照或非随机对照研究相比[11-22]，本研究中的患者年龄偏高，但死亡率却在可接受的范围内(表 4)。

2001年，Rivers等提出了关于严重脓毒症和感染中毒性休克EGDT的概念[3]，并显示了良好的效果。此后，许多研究也陆续表明EGDT治疗感染性休克的确能够取得更好的疗效，使得EGDT在全球范围内得到了广泛的推广和使用，并被写入了2008和2012年的脓毒症指南中[2, 23]。但是，近年相继发表的ProCESS、ARISE和ProMISe三大多中心、随机、对照临床研究却显示，与常规的液体复苏方案相比，EGDT并不能降低感染性休克患者的死亡率，而且，接受EGDT治疗的患者，其住院时间更长，治疗强度更大，耗费的医疗资源更多[11-13]。而且，已有研究提示，EGDT复苏流程中的所有方法、手段、目标并不都是不可缺少的，严格按照EGDT对感染性休克患者进行治疗，是对患者个体化治疗的忽略，所谓“个体化”的治疗方案即为标准简化方案，即不再强制放置中心静脉导管、检测中心静脉血氧饱和度、输血和使用强心药物[24, 25]。本研究采用了简易化的集束治疗，并取得了较为肯定的疗效，因此，笔者认为，本研究的结果也为上述理论提供了佐证和支持。

近年来，有研究认为，随机对照研究的排除率过高，其并不能完全反映真实的患者情况，随机对照研究的效果不能被过分夸大，而是应该加强对与真实情况更为接近的观察性研究的提倡[26]。本研究为回顾性观察性研究，其显示的结果值得注意和思考。

有研究显示，置入中心静脉导管并非完全安全，可能会出现一些并发症诸如心律失常、误穿动脉、导管置入处血肿和感染等[27]；而经外周静脉泵入血管活性药物又会导致静脉炎和局部组织坏死等并发症的发生[28]。已有研究发现，PICC较留置中心静脉导管具有更低的导管闭塞风险、更低的气胸风险、更好的治疗连续性(由于可以长期留置)和更低的近远期导管相关血行性感染风险[29, 30]。本研究采用了PICC进行血管活性药物的泵入和补液治疗，可能也是本研究能够取得较好结果的原因之一。

本研究也具有一定的局限性：患者的年龄存在偏倚、样本量较小、无对照组。因此，今后还需要进行更为规范的研究，从而得出更具有可靠性的结果。

结论

在无有创监测及机械通气的情况下，采用简易化集束法治疗急诊病房的老年感染性休克患者，能够获得较好的疗效和较低的死亡率，为今后感染性休克的治疗提供了更多的选择，也为未来的相关研究提供了更多的方向。

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