脓毒症和脓毒性休克是引起ICU患者死亡的最大威胁，是引起危重患者晚期死亡的首要原因，平均病死率可达40%^[1]。近十年，随着对脓毒症认识的增加及管理的完善，死亡率有所下降，但仍保持在20%以上^{[2, 3]}。脓毒性休克的早期诊断和及时干预与患者的预后密切相关，近年来许多研究探讨炎症介质、急性期反应蛋白等检验指标对脓毒症及脓毒性休克诊断及预后的作用，寻求简便可靠的早期生物学诊断指标是目前脓毒症及脓毒性休克研究的热点之一。

血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A，SAA)是一种载脂蛋白，合成后可以与高密度脂蛋白迅速结合，在炎症状态下影响胆固醇代谢，引起吞噬细胞及淋巴细胞的粘附及趋化作用^{[4, 5]}。C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)及SAA在炎症疾病中表现出相似的模式，炎症开始24小时内血清浓度达到高峰并缓慢降低^[6]。SAA是一种人体最早、最快升高的急性时相蛋白^{[5, 7]}。许多学者报道过在临床上细菌及病毒感染中SAA是一种有用的指标，像CRP一样。尽管SAA是炎症疾病中更敏感的指标，但是目前SAA并未普遍应用^[5]。

回顾性分析2017年7月1日到2018年3月1日大连医科大学附属第二医院重症医学科收治的56例严重感染患者的相关临床资料，诊断标准参照国际指南标准^[8]；排除标准：年龄 < 18岁，慢性疾病终末期，恶性肿瘤，3个月内使用过免疫抑制剂者。最终入选患者56例，病种分布：病例来源大部分为肺部感染患者，胆系感染、泌尿系感染、皮肤软组织感染、重症急性胰腺炎等。

按感染程度分为脓毒症组(n=29例)和脓毒性休克组(n=27例)。脓毒症组男性16例，女性13例，平均年龄63.1±13.0岁，脓毒性休克组男性17例，女性10例，平均年龄62.4±12.8岁。选取同期非感染性疾病患者20例为对照组，男性14例，女性6例，平均61.7±14.8岁。3组患者一般资料差异无统计学意义(P > 0.05)具有可比性。

所有患者入科后24小时内抽取静脉血检测SAA、PCT、超敏C反应蛋白(hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP)，同时行血常规、病原学检查及其他相关检查。SAA采用固相双抗体夹心免疫法检测，正常值为 < 10 mg/L；PCT免疫化学发光法检测，正常值为 < 0.05 ng/mL。hs-CRP采用免疫散射比浊法检测，正常值为 < 5 mg/L。

采用SPSS 22.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，方差不齐组间比较行近似t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

3组患者一般资料差异无统计学意义(P > 0.05)具有可比性。脓毒性休克组与脓毒症组的APACHEⅡ评分及SOFA评分均高于对照组(P < 0.05)，与脓毒症组相比，脓毒性休克组的急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)及序贯性器官功能衰竭评分(sequential organ failure assessment score，SOFA)更高，差异有统计学意义(P < 0.05)。(见表 1)

表 1(Table 1)

表 1 三组患者的一般情况 例数 年龄 (岁) 性别 APACHEⅡ评分 SOFA评分 男 女 脓毒性休克组 27 62.4±12.8 17 10 18.4±4.61)2) 9.4±1.71)2) 脓毒症组 29 63.1±13.0 16 13 13.4±2.31) 5.0±1.41) 对照组 20 61.7±14.8 14 6 10.4±1.1 2.0±0.9 注：与对照组比较，1)P < 0.05；与脓毒症组比较，2)P < 0.05。

表 1 三组患者的一般情况

脓毒性休克组与脓毒症组的SAA、PCT、hs-CRP、WBC均高于对照组(P < 0.05)，与脓毒症组相比，脓毒性休克组的SAA、PCT更高，差异有统计学意义(P < 0.05)。(见表 2)

表 2(Table 2)

表 2 三组患者血清SAA、PCT、CRP、WBC比较 检测指标 例数 SAA PCT Hs-CRP WBC 脓毒性休克组 27 250.6±781)2) 6.4±3.51)2) 126.2±25.21) 17.6±5.81) 脓毒症组 29 127.7±72.71) 3.3±2.11) 96.1±64.81) 12.6±4.21) 对照组 20 15.84±113.1 0.3±0.2 14.3±10.5 1.4±1.6 注：与对照组比较，1)P < 0.05；与脓毒症组比较，2)P < 0.05；

表 2 三组患者血清SAA、PCT、CRP、WBC比较

治疗7天后，脓毒性休克组患者好转9例，迁延6例，死亡12例。不同转归的脓毒性休克患者的PCT、hs-CRP水平无统计学差异(P > 0.05)，好转组的SAA水平要低于迁延组患者，差异有统计学意义(P < 0.05)。从数据上看好转组的SAA水平要低于死亡组患者，但差异无统计学意义(P > 0.05)。

表 3(Table 3)

表 3 不同转归的脓毒性休克患者SAA、PCT、CRP的分析 好转组 (n=9例) 迁延组 (n=6例) 死亡组 (n=12例) SAA 186.07±57 337.0±11.85 255.87±69.4 PCT 5.4±1.0 5.27±0.13 7.8±5.2 CRP 118.3±26.7 138.1±19.4 126.1±30.7

表 3 不同转归的脓毒性休克患者SAA、PCT、CRP的分析

脓毒症是宿主对感染产生的失控反应，并出现危机生命的器官功能障碍。脓毒性休克是指感染导致的循环衰竭和细胞代谢异常，诊断标准为脓毒症患者经积极液体复苏后仍需要升压药物维持平均动脉压≥65 mmHg，并且乳酸＞2 mmol/L^[8]。脓毒症发生率高，在美国严重脓毒症发病率平均每年增长13.0%-13.3%^[9]。近年来，尽管抗感染治疗和器官功能支持技术广泛被应用，但脓毒症的病死率仍很高，脓毒症及脓毒性休克的早期诊断和治疗对患者的预后至关重要，因此寻求简便可靠的早期生物学诊断指标十分必要的。

SAA是一类多基因编码的多形态蛋白家族，属于急性时相反应蛋白。在炎症或感染急性期，经IL-1、IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)刺激，SAA血液浓度可迅速升高，并在疾病恢复期迅速下降^[10]。Arnon等发现SAA在脓毒症发生时即升高，8h后达峰值，阴性预测值达100%^[11]。Yuan等的Meta分析揭示SAA用于诊断新生儿脓毒症的准确度适中，可以作为新生儿脓毒症的诊断指标^[12]。韦广莹等的临床观察显示，SAA对诊断脓毒症和脓毒性休克均有较高的敏感度，并且死亡组SAA水平较生存组显著升高，可以作为脓毒症患者预后的预测指标^[13]。我们的研究中脓毒性休克组与脓毒症组的SOFA、SAA、PCT、hs-CRP、WBC均高于对照组(P < 0.05)，与脓毒症组相比，脓毒性休克组的SAA、PCT更高(P < 0.05)，一定程度上说明SAA与脓毒症的严重程度有关，因此，SAA也可用于诊断脓毒性休克及指导其治疗。

李新梅等人的研究中说明PCT与感染严重程度、预后有关，可用于脓毒性休克患者的监测和预后评估^[14]，我们的研究结果显示死亡组的PCT要高于好转组及迁延组，但差异无统计学意义，在对脓毒性休克预后方面未得出一致结论，可能与样本量小有关。脓毒性休克是感染引起的严重的炎症状态，有一项关于脓毒性休克患者SAA和CRP的前瞻性研究，选择了29例外科ICU中术后并发脓毒性休克的患者，发现观察中第5天CRP与SAA是密切相关的，但是二者并不能很好的预测脓毒性休克死亡率^[15]。我们的研究中也得出类似结论，好转组的SAA水平要低于迁延组患者，差异有统计学意义(P < 0.05)。从数据上看好转组的SAA水平要低于死亡组患者，但差异无统计学意义(P > 0.05)，但研究中样本量较小，结果可能存在一定偏差。田月如等人在儿童感染性疾病中的研究表明SAA和CRP可作为细菌感染的诊断指标，在病毒感染中，SAA升高比CRP更明显，且SAA/CRP比值更为敏感^[16]。进一步可以增加病毒感染组评估SAA的诊断效能，并增加检测指标，联合检测能更快速、准确地确定感染类型，为疾病地早期诊断和后续治疗提供有效地实验依据。

本研究表明SAA对脓毒性休克患者的诊断、病情严重程度及预后有一定意义。但由于研究中样本量较小，研究结果可能存在一定偏差，可以进一步扩大样本量并增加多点数据，来研究SAA水平的变化及对治疗的反应。