战伤救治一直是推动失血性休克救治进展的重要源泉，美军分析在阿富汗和伊拉克战争中2001~2011年间4 596例战伤死亡病例，其中24.3%属潜在可救治(potentially survivable，PS)类型，该型中90.98%为各种战伤所致大出血^[1]，失血性休克和致死性出血占前沿外科手术队(Forward Surgical Team，FST)或战斗支援医院手术室内死亡的80%以上，占战伤24h内死亡的70%^[2]，据此美军特别强调战伤救治中在战术阶段和紧急救治阶段针对战伤失血性休克的救治，主要就是采取了损害控制性复苏(damage control resuscitation，DCR)措施，包括损害控制外科手术和野战输血等手段，使得此类战伤大出血伤员的伤死率降低50%以上，这些经验显著地影响平时创伤失血性休克的救治。本文结合2017年底国内颁布了两个创伤失血性休克共识^{[3, 4]}，解读战伤失血性休克救治对创伤失血性休克救治的启示，供同道参考。

一、致伤机制和体格检查是评估的基础 (一) 经验性评估策略指导手术止血

FST是美军Ⅱ级阶梯中的重要组成部分，实施紧急且具有复苏性质的、简明损害控制性外科手术，可以稳定伤情，使其能安全后送到下一阶梯的医疗救治机构^[5]。虽然FST具有X线、超声检查设备和床旁化验仪器，但与平时医疗机构中具备专门的学科来承担检验和辅助检查明显不同，由于CT的进步和广泛应用，平时多发伤等严重创伤救治几乎“完全依赖CT”，“不做详细的CT扫描就无法给出明确的处理方案”“害怕探查性质的手术”在各级医院中是常见的场景。但在战场环境中要将需要紧急手术的患者区分出来，外科医师只能依靠“简单的观察和体格检查”。当然除了基于循环评估和维护(C)、气道和颈椎(A)和呼吸评估和维护(B)的快速查体能力外，还需要对致伤机制和解剖学的深刻理解。战伤救治还要求外科医师摒弃或者改变在平时医院中常态化运用的关于钝性伤救治的“经验”。战伤中弹片、弹头等所致穿透伤占据主导地位，且严重的多体腔损伤更为常见，其中绝大部分患者都需要手术治疗。基于致伤机制和体格检查进行伤情评估，直接将需要手术的患者送入手术室，不但是限于资源有限不得已的妥协，更是时效救治的要求。

平时救治同时存在多体腔伤患者时，通常需要基于包括头、颈、胸、腹和骨盆的CT增强扫描决策。而战时CT常常是战斗支援医院(Ⅲ级救治阶梯)才具备的设备，外科医师需要根据不完整的信息做出决策：是否手术？先进入胸腔还是腹腔？胸部和骨盆X线、FAST超声也很有帮助，但也不能完全依赖这些，这种情况下，还是需要基于致伤机制和胸腹部体格检查推断，胸腔穿刺或者胸管引流，以及腹腔穿刺也是重要的支撑手段，必要时可以多次进行。

(二) “设定”存在致命性三联征指导输血

失血性休克的病理生理变化，包括血管内容量耗竭、红细胞和促凝血因子丢失、止血和纤维蛋白溶解系统激活、代偿机制与医源性因素等，共同促进了凝血功能障碍，同时与低体温、进行性酸中毒构成致命性三联征，引起进一步的病理紊乱，最终导致死亡^[6]。致命性三联征的评估需要测量体温等生命体征，并依靠血常规、动脉血气和凝血功能的床旁检测^{[3, 4, 6]}。虽然一些FST具备凝血功能和血气的检测能力，但仍需花费一定的时间和精力，战伤救治的经验是在每名有大出血的伤员到达时“设定”其有凝血障碍和酸中毒，以此来指导血液制品输注，防治致命性三联征。

二、控制出血是救治的关键 (一) 第一优先筛查和处置大出血

在越南战争中，美军有超过2 500名士兵因四肢伤大出血死亡，占死亡伤员的60%，位居可预防性战伤死亡的首位^[7]。在阿富汗和伊拉克战场上，由于在单兵急救包中加入了新式止血带，四肢出血导致死亡的比例降至2%~7%^{[8, 9]}。现场对战伤患者生命的最大威胁通常是出血，与高级创伤生命支持(Advanced Trauma Life Support，ATLS)等平时标准倡导的“ABC”法则不同，在战术区域内，战伤患者救治的首要任务是控制严重的出血，而不是气道。C被提前到首位，在不稳定患者进行初期评估时首先就是迅速寻找和治疗出血来源，包括外出血和体腔内出血(胸腔内、腹部腔内或骨盆)，即“CAB”法则。在检伤分类时，每个患者花费10~15 s，要求初次分拣评估和处置“2A”(动脉出血和气道)^[10]。北大西洋公约组织(NATO)国家使用“MARCH”流程，该流程强调了院前救援者要注意每个潜在威胁需以救治患者，其中“Massive hemorrhage”位列首位，要求院前采用“止血带+止血敷料”积极处置，其理念与CAB一致^[10]。

(二) 贯穿院前至手术全过程的出血控制

采取适当的技术控制出血源头是救治的基础，越早则失血量越少，救治效果越好。近年来虽然尚无高级别的循证依据，但肢体创伤中使用止血带控制出血的比例迅速增加^[11]。开放性四肢损伤存在危及生命的大出血在外科手术前推荐使用止血带，且须标明使用时间；当骨盆受到高能量钝性损伤后怀疑存在活动性出血时，应使用特制的骨盆外固定带^{[3, 4]}。如果患者可以迅速运送到可提供确定性治疗的医院，在四肢出血部位附近应用止血带可以挽救生命，而不会有截肢或四肢功能障碍的风险^[6]。与院前使用止血带相比，延迟至院内使用则死亡风险可增加4.5倍^[12]。

止血带的应用使四肢伤大出血死亡率大幅下降，这种情况下躯干和交界部位战伤出血成为了战场致命性大出血死亡的首要因素，针对交界部位出血，外军研发了战备钳(combat ready clamp)、交界部位紧急救治装置(junctional emergency treatment tool)、SAM交界部位止血带(SAM junctional tourniquet)等压迫装置，并已经FDA许可，用于骨盆骨折、腹股沟和腋窝等部位止血^[13]。

在紧急救治阶段，FST通常有3名普通外科和1名骨科医师，其救治的57种战伤中多发伤占27种、腹伤有15种，实施的手术包括剖胸术、剖腹术及开放骨折的外支架固定术等，战伤患者救治的首要任务仍然是控制严重的出血。即使头伤和失血一样，被称为战场上的两大杀手，但清醒或焦虑的患者很少存在需要手术的脑损伤，战场上对于头部和躯干均有损伤的患者，挽救生命的手术首先是处理躯干伤^[14]。

三、输血是损害控制性复苏的基石 (一) 损害控制性复苏的止血作用

允许性低血压、限制性晶体液复苏、等比例的快速成分输血或者新鲜全血是损害控制性复苏的基础，这些措施相辅相成，前两个由战术阶段的卫生兵实施，输血则由军医主导。允许性低血压要求清醒的患者可触及桡动脉的搏动即可；最小化晶体液复苏策略要求前6 h < 3 L^[6]，可防止进行性低体温和血液稀释；血液制品输注要求尽早使用等比(浓缩红细胞、血浆和血小板按1:1:1比例)血液制品，或直接输注新鲜全血(当成分血制品不足时)^[2]。

战伤救治的经验使得美军在初期积极地应用止血复苏，首先是在确定性外科干预之前，最小化晶体液输注；在此基础上，在贫血或凝血障碍的检验结果出来之前，就早期输注血液制品，逆转或预防凝血功能障碍，从而早期止血，起到尽早停止血液制品输注的目的。有一个在巴格达战斗支援医院的经验性规则是“不管起初的临床表现如何，每出现一个肢体的碾压伤或者离断伤，直接给一个“红标”输血包(4个单位浓缩红细胞、4个单位新鲜冷冻血浆)”^[2]。

(二) 移动血库提供新鲜全血的价值

战伤所致大出血患者丢失的是温暖的全血，包括红细胞、血浆、血小板和凝血因子等，理论上回输温暖的全血是最好的复苏策略，新鲜全血具有许多库存血不具备的特性：温热，容量接近500 ml的新鲜全血的血细胞容积为38%~50%，含15~40万个血小板，100%凝血活性，以及1500 mg的纤维蛋白原，不存在库存血带来的损害^[2]。新鲜全血被认为“本质算是一种作战工具”，它在战场手术室的使用可追溯到第一次世界大战。外军在阿富汗和伊拉克战争中重新采用了这一古老的方法，由参战的指战员或FST的人员作为捐献者提供新鲜全血，该技术需要规范的流程^[15]。掌握的指征是出现威胁生命严重战伤，库存血液不足或伤员对库存血液制品输注无效时。美军共输注了6 000单位的新鲜全血，结果显示安全、有效。

四、总结和展望

战伤救治在多个方面区别与创伤救治，如医疗机构资源、周边环境和交通，致伤机制和常见损伤部位等等。这些经验显著区别于平时创伤救治，最初可能是不得已的办法，如缺乏CT等大型设备、足够的血液制品和足够的多学科团队等等，但这些经验也是经受住了战场战伤救治的验证：如依靠外科医师的手、眼、之前受到的训练和大脑的思考，如新鲜全血的效果等。相信这些宝贵的来自战场的经验，必将显著影响平时创伤失血性休克的救治策略和技术的发展、进步。