胸痛(Chest Pain)是急诊科常见的急症之一，具有起病急、病死率高等特点^[1]。美国急诊科接诊胸痛患者占急诊住院患者的5%~10%，中国北京地区胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%^{[2, 3]}。胸痛按危重程度划分可包括高危胸痛、中危胸痛及低危胸痛，据其来源又分为心源性与非心源性胸痛，其中以急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)引起的心源性胸痛危害最大^{[4, 5]}。ACS包括ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不稳定性心绞痛(unstable angina，UA)，其中STEMI约占中国急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者比例的80%^[6]。

一、急性胸痛救治的现状

近年来，我国急性胸痛院内医疗救治技术取得了较好的发展，目前已有406家得到中国胸痛中心认证的医院，并且在接下来的3年里将达到1 000家。但研究显示，中国AMI患者数量逐年增加，从2001至2011年数量翻了两番，并且未行再灌注治疗的患者比例无降低，院内治疗死亡率和并发症发生率没有明显改善^[7]。

问题的关键在哪？2010年我国STEMI患者院前延迟时间约5~8 h，院内延迟时间约2 h，而2010年美国STEMI患者院前延迟时间约1.5~2 h，院内延迟时间仅约1 h^[8]。我国STEMI患者院内延误时间约是美国的2倍，而院前延误时间接近美国4倍！并且中国ACS临床路径研究(CPACS)显示，我国胸痛患者从症状出现到入院诊治在二级医院为5 h，三级医院约8 h，大约2/3的STEMI患者没有接受再灌注治疗^[9]。

院前急救是担负着病人到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动，在很大程度上决定患者能否得到及时救治，是胸痛患者救治的关键一环^[5]。而且院内技术的进步并不能完全决定疾病的预后，相对于日益成熟的院内技术，院前急救既是“短板”也是“突破点”。

二、影响院前胸痛患者救治的因素

1.民众对胸痛的认识不足  我国民众胸痛意识薄弱，宣传、普及急性心肌梗死知识的力度不够，患者就诊延迟严重^[10]。

2.没有完整的院前胸痛急救网络体系  目前我国院前急救仍是以陆路救护车为主的单一救援方式，且急救行为、运作机制、运行标准和建设体制等多方面，需要进一步规范。

3.没有科学调度体系  科学调度是提高到院前转运的急救效率、服务质量的关键，而我国尚为建立一个科学高效的调度模式。

4.院前信息化技术应用不足  信息化是院前院内无缝衔接的关键，我国在这方面的应用不足, 大多在收集求救信息和出诊过程等指挥系统中应用, 在现场医疗救援操作过程的具体指导和双向反馈中尚未开展^[11]。

5.没有完善的院前胸痛救治指南目前的胸痛指南  大多侧重于胸痛患者的院内治疗，胸痛的救治应从发生的那一刻开始，即应重视院前急救的作用。

6.院前转运途中实施救治措施不完备  院前环境下诸多医疗资源使用受到限制，大部分AMI患者转运途中不能实施确切有效治疗，多数患者的诊断及治疗到达院内才进行。

7.没有院前胸痛救治质量控制体系  改进胸痛救治的关键是质量控制，信息化及大数据库建设滞后同时也制约质量控制提升。

三、加强院前胸痛救治的几点建议 (一) 胸痛的自救宣传

研究证实急救医疗服务系统(emergency medical service，EMS)转运胸痛患者可以减少患者院前延迟，并能够进行早期院前干预，降低病死率^[12]。而我国胸痛患者使用EMS的比例不足1/3^[5]。2015年国家卫生和计划生育委员会医政医管局就出台相关文件，要加强院前医疗急救体系建设，为心脑血管病的诊治开通绿色通道，其中加强公众健康教育更是被提上日程。文件明确提出要加强面向社会的健康知识和急救知识宣传教育，提高患者及时就诊意识。而当前我国AMI患者救治不及时的重要原因之一仍是求治时间延长^[9]，可见加强我国公众的健康教育十分必要。

(二) 院前胸痛急救网络体系的建立

胸痛急救网络体系建设的目标是要建立区域性以AMI为代表性疾病的胸痛患者救治网络体系(城乡一体化救治网络)。结合医联体从各方面、各层次、各要素进行统筹规划，确保区域内全覆盖、畅通的转运系统。最终目的是集中院前有效医疗资源，高效快捷地做好院前胸痛患者的救治工作。

(三) 科学调度

调度是胸痛患者救治时间线上最重要的一环，其决定着患者转运时间的长短，而科学调度是实现胸痛患者最优化转运路线重要手段，其重要的改进措施之一就是要拥有“心梗地图”，地图上标出那些医院可以做PCI手术，距离是多少，并以此来计算到达医院所需要的时间。并且科学调度应从胸痛患者接警的那一刻开始，优化一切路线，为阻塞血管的开通争分夺秒！

(四) 完善指南应用的院前胸痛救治部分

指南的确立应该是根据当前患者救治需要，解决迫切需要解决的问题^[13]。目前中国的STEMI救治指南在院前急救中是着重推荐使用抗血小板药物等^[9]，这无疑在一定程度上限制了STEMI患者在院前溶栓。从疾病救治本身出发，抓住时间窗，将目前部分院内干预性措施放开到院前，这将有助于解决院前胸痛患者面临救治时间紧迫问题。

(五) 院前转运 1. 先进设备走向院前、进现场

对于AMI患者来说，行溶栓或PCI有着严格的时间要求，早期接受溶栓治疗或PCI对AMI患者的血管再开通有着非常关键的影响。如果把AMI患者诊治过程比作一条时间线，那么时间就是心肌，任何有利于患者诊治的活动都应积极地去实现。诊断及鉴别诊断是做好AMI患者救治工作的第一步，如果抵达医院后才开始进行诊断与鉴别诊断，那将会白白浪费患者在转运中的时间，最终贻误治疗时机。院前非比院内，诸多医疗资源的使用受到限制。做好胸痛患者的院前诊断及鉴别诊断应包括接诊医生的胸痛意识、床旁快速检查项目(point-of-care testing，POCT)和超声。院前接诊医生具有胸痛意识便可快速识别出疑似AMI患者而不作延误。胸痛生物标志物联合检测能够缩短胸痛诊断时间^[14]，超声也具有快速诊断ACS的特点^[15]。POCT和超声都是能够快速得到检查结果的仪器，并且都是能够在院前环境中使用的仪器。因此，在院前医疗资源受到限制使用的情况下，院前POCT和超声将对胸痛患者的诊断及鉴别诊断发挥独特优势。Hilker等对6例通过体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)进行现场治疗的难治性心脏骤停患者进行了研究，发现ECMO能够成功地应用于现场治疗，减轻患者遭受的不可逆转的脑缺氧损伤^[16]。ECMO走向院前，使胸痛的超早期干预和高质量抢救成为可能。随着先进抢救设备在院前的不断应用与推广，胸痛诊断车、胸痛治疗车等先进设备也必将应运而生。

2. 院前胸痛危险分层

院前胸痛患者病情轻重不一，接诊医生的目标就是让高风险患者可以得到及时治疗，低风险患者避免过度治疗，使院前有限的医疗资源得到有效的应用而避免浪费。心源性休克(Cardiogenic Shock，CS)是导致AMI患者死亡最常见的诱因，因此，早期识别AMI伴CS患者并进行针对性救治至关重要。目前尚未有院前胸痛危险分层的相关报道。院内TIMI (the thrombolysis in myocardial infarction)评分系统已广泛用于胸痛患者的危险分层，包括7个方面，分别是年龄、3个冠脉疾病的危险因素、过去7 d里曾服用过阿司匹林、冠状动脉明显狭窄(≥50%)、过去24 h内有2次心绞痛、首次心电图ST段变异≥0.5 mm、首次检测发现心肌标志物升高(包括肌钙蛋白和CK-MB)^[17]。胸痛危险分层有利于判断患者临床预后，从而选择最佳的治疗方案。探索简单易行的院前胸痛危险分层方法还需进一步努力。

3. 体制创新

在转运途中完成诊断及鉴别诊断后，能为院内确定性干预做好准备。转运途中签署知情同意也是STEMI患者能够顺利进行治疗的一大关键。转运途中就签署知情同意能够减少因患者到院后才签署知情同意而可能导致治疗时间延误的风险。不仅如此，转运途中甚至是能够对确诊的适合溶栓治疗的STEMI患者进行溶栓治疗。

4. 信息化建设

信息化建设是院前急救不可忽视的一个方面，通过实时传输共享心电图、心脏超声、POCT等数据，让院前胸痛患者救治信息传递到院内，院前院内互通信息，共同分析病情。同时院内接诊医生也能及时掌握胸痛病人的信息，为患者院前院内的无缝衔接做好准备^[11]。研究也证实，通过建立胸痛专车与导管室无缝连接模式，简化STEMI患者的救治流程，能够明显缩短STEMI患者发病至再灌注时间，最终有效提高了STEMI患者早期救治率及改善近远期预后^[18]。信息化体系建设后，是120救护车真正实现与手术室无缝连接的前提。应用信息化技术，加强信息化建设可以帮助医务人员最大限度地实施标准化、规范化的胸痛救治，同时也是确保预警-接警-出警运行的自动化、科学化的关键。

5. 质量控制

胸痛的院前救治是一个不断完善的过程，其最终目标是为了更加合理有效地运用医疗资源来改善患者的诊断、治疗及预后。提高胸痛患者院前救治质量的基础是实现信息化和拥有大数据。信息化将院内院外多个部门平台联系在一起，让患者的诊疗更加标准化、规范化。胸痛大数据能够定期提供各项质控指标数据，为胸痛患者院前救治的持续改进提供科学依据。

四、结语

没有院前急救的胸痛中心不是真正意义的胸痛中心。构建符合我国国情的胸痛救治院前院内急救“大平台”十分必要。对此，吕传柱教授团队提出了“胸痛链”概念，结合目前我国存在的胸痛救治延迟等突出问题，加强胸痛的自救宣传，优化一切院前救治流程，致力于打造真正意义上的符合国情的院前胸痛救治模式。随着医学技术的发展，新理念、新技术的不断出现与应用于院前胸痛患者的治疗，我国胸痛的救治情况将显著改善。