急性肺栓塞是指来自静脉及右心系统各种内源性或外源性栓子栓塞肺动脉所引起的一系列临床症状，是肺血栓栓塞症的急性阶段，直接影响患者的呼吸功能及循环功能。致死性急性肺栓塞的发生率为0.2%，常在急性症状发生1小时内死亡。国际肺栓塞指南指出，高危或大面积肺栓塞应进行溶栓治疗，但大多数急性肺栓塞患者即刻会发生呼吸心跳骤停，应立即行心肺复苏。本院在心肺复苏同时根据床旁重症超声指导抢救及快速明确病因诊断，总结重症超声在抢救急性大面积肺动脉栓塞致反复呼吸心脏骤停的使用经验，现报道如下。

患者，女性，51岁。因“腹胀伴发热、纳差、消瘦1周”于2017年6月06日入住消化内科完善相关检查，并于2017年6月8日行腹腔穿刺腹水检查：见成团核大、异型细胞，符合腺癌细胞，确定为癌性腹膜炎，因患者为中年女性，结合腹部CT、B超等检查结果考虑卵巢占位性病变合并腹腔腹膜转移，遂于2017年6月16日转入妇科继续进一步治疗。转入妇科后第2天，凝血功能检查提示：凝血酶原时间：13.30 s，活化部分凝血活酶时间：25.70 s，纤维蛋白原含量：2.920 g/L，血浆D-二聚体：13.170 mg/L；血常规检查：白细胞：13.60*10^{^}9/L, 血红蛋白：109 g/L, 血小板：524*10^{^}9/L。2017年6月17日行超声心动图检查：右心增大(RV：29 mm, RA:49 mm)，轻度肺动脉高压(肺动脉收缩压38 mmHg)伴中度三尖瓣返流，左室顺应性减低。患者白天无不适主诉，于2017年6月17日21:00时患者下床小便后突然出现呼吸急促、烦躁不安、自感胸闷，给予吸氧及心电监护，患者神志清，精神差，仍感呼吸困难，胸闷无改善，不能平卧，体温：37.5℃，心率：108次/分，呼吸：27次/分，血压：90/60 mmHg，鉴于病情加重立即安排转往ICU，在转科途中患者出现面色紫绀、口吐白沫，牙关紧闭，无肢体抽搐，颈动脉搏动消失，立即给予持续胸外心脏按压，同时快速转入ICU后紧急气管插管，接呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式：IPPV，FIO₂100%，频率20次/分。查体：患者深昏迷，无自主呼吸，双侧瞳孔散大，直径5.0 mm，对光反射消失。心电监护仪提示：HR：35次/分，血压：测不出，经皮指脉氧监测：43%，继续心肺复苏约4恢复自主心律，心率106次/分，氧饱和度74%，血压92/60 mmHg，在心肺复苏评估病情间隙，快速给予行床旁超声检查(检查时间小于10秒)提示：右心室、右心房扩张，右心房内可见3个大的实性回声团块，左心容积缩小，室壁活动明显减弱，下腔静脉内近右心房处见一约大小0.8 cm*5.0 cm实性回声团块，2分钟后，再次出现心率下降53次/分，血压下降，给予快速床边超声探查心尖四腔，提示：右房内可见数个实性回声团块(血栓数量较多)，心脏整体无有效收缩运动，提示患者出现心电机械分离，立即再次CPR，肾上腺素等抢救处理，期间反复出现心脏停搏3次，在心肺复苏评估病情间隙，多次使用床边超声排除心电机械分离及监护仪干扰(最后床边超声检查发现右心房、右心室内数十个高回声小团块，间接提示患者肺栓塞面积较大，经反复CPR术后数个大血栓破碎为数十个小血栓)。最终因恶性肿瘤合并急性大面积肺栓塞，预后很差，家属要求终止抢救，复苏抢救总时间65分钟。根据床边超声检查及结合患者的化验检查、突发呼吸、心跳停止的病史，综合考虑患者病情为急性大面积肺动脉栓塞。

本文为突发急性肺栓塞导致呼吸心跳骤停病例，通过心肺复苏联合床边超声的使用，在最短的时间内成功的完成了病情的评估，明确了病情变化的病因，向家属交代了病情变化原因及预后。此患者因恶性肿瘤出现腹胀，长时间卧床，而卧床时间较长是发生急性肺栓塞的危险因素，造成血流淤滞，血液凝固功能亢进, 血管内皮细胞损伤等因素导致深静脉血栓的形成，如静脉血液回流突然加快，血栓随血流嵌顿于肺动脉，发生肺动脉栓塞。类似这种基础病较多，卧床时间较长的中老年人群，肺栓塞并非少见, 但易被漏诊和误诊, 死亡率较高。在无法解释的呼吸心跳骤停的患者中，高危或大面积肺动脉栓塞占10%-17%，并且肺动脉栓塞中伴有低血压(休克指数>1)或休克的肺栓塞患者为高危患者, 其院内病死率为15%~30%。血流动力学稳定但至少存在一项右室功能不全征象者为中危患者，其早期病死率为3%-15%。无右室功能不全的稳定患者为低危患者，其院内病死率大约为1%。

本例患者长时间卧床，因下床小便后突发呼吸心跳骤停，在当时情况下难以行进一步检查明确病因，考虑患者有急性肺动脉栓塞的高危因素存在，结合其发病的临床表现，在临床上只能初步判定呼吸心跳骤停的原因可能为急性肺动脉栓塞。但在引入床边超声的指导下，可很明确的判断呼吸心跳骤停的原因，可直观的告诉患者家属病情的严重性，更好的排除心电机械分离及心电监护仪干扰，指导抢救。因此作者认为有静脉血栓栓塞症高危因素的病人，在前期治疗中应将床边超声纳入常规检查，指导抗凝药物的使用，突发呼吸心跳骤停时应充分评估病情，行心肺复苏时指导抢救过程，可增加该类病人心肺复苏的成功率。虽然肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，但作为具有易于床边实施、花费低、非侵入性检查等优点的床边超声的使用目前已成为快速筛查肺栓塞最主要的手段，床边超声诊断肺栓塞时具有较高的特异性在94%以上，其阳性预测值达96%。

通过该案例的抢救，得出以下经验：①急性肺动脉栓塞重在预防，早期筛查；应增强肺动脉栓塞的早期诊断意识，除了完善实验室检查，建议临床医师熟练使用床边超声的应用，针对有肺动脉栓塞高危患者，尽早超声排查；②临床遇到突然出现呼吸心跳停止的患者，在行心肺复苏抢救的同时，可快速的完成床边超声的检查，及时明确判断病因；③当临床发现心电监护仪提示心率下降减慢时，可以通过床边超声检查，排除心电监护仪干扰、心电机械分离等情形，觉定是否需要再次行心肺复苏时，以提高胸外心脏按压的及时性；④在条件允许时，CPR同时给予ECMO联合支持后，进一步抢救取栓溶栓等治疗，提高急性肺动脉栓塞的成功率。