2018年1月休克杂志有哪些新的内容?

2018年1月的Shock问题：我们重新开始，致力于蓬勃发展的科学、不断进步的医学及新的合作计划。在深入研究纯粹的科学叙述之前，请允许我通过增加一些反思来做一些没有固定标准的开放式的延伸。在浏览这一期的文章时，我立即注意到作者来自于五湖四海，这些文章由来自四大洲10个不同国家的科学家所作，我更高兴地注意到，三分之一的论文是国际合作的成果，例如中国和美国的研究人员之间，以及泰国和印度尼西亚之间的合作。这在科学界是个很正能量的反馈，科学无国界，更重要的是人们通过科学联系在一起，与我们在国家和政治路线上不断上升的城墙和深刻社会分裂的悲伤(国际间)现实形成对比，科学确实将人们联系起来！我真诚希望我们所有人都能在2018年以及之后推广和滋养这种积极的趋势。

1月份这期杂志临床和基础研究的大熔炉提供了两篇综述文章，其中6篇为前者(临床)，7篇为后者(基础)。第一篇综述聚焦在最脆弱的患者群体，包括老年和营养不良患者以及这些患者合并严重全身感染和创伤。Nomellini等人专注于慢性疾病现象的发展，其特征是持续性炎症和免疫抑制的迹象并行，这篇文章整合了危重病患者最新的慢性病的概念，并分析了慢性病的主要触发因素，其进展途径以及目前妨碍它理解的的定义缺陷和知识缺口。作者认为慢性危重疾病中的免疫功能障碍具有许多共同特征，尽管在受影响的患者中通过特殊的“易损性通道”进展有下降。因此，这些常见的慢性疾病蓝图一旦明确界定和标准化，就可能潜在地用于患者风险分层和更有效的治疗策略^[1]。第二篇综述是由中国同仁们所作，对危重病人的血流动力学监测进行了总结，由于ProCESS，ARISE和ProMISe试验最近发表的研究结果显示，在脓毒性休克患者早期目标导向治疗方面持续存在争议，本文的时机恰到好处。He等人以“氧气(输送)一(血液)流量一(灌注)压力三元组”为目标，将“临界血液动力学疗法”的概念描述为治疗目标与治疗终点之间的适当平衡^[2]。他们还讨论了在危重症患者复苏过程中早期识别和纠正的情况下复苏不连贯现象(即改善的大血液动力学并不能自动转化为更好的微循环功能)一这对于所有重症监护病人(以及其他)来说都是一个有趣的解读。

临床科学方面的第一篇论文是Chouihed等人在他们的工作中处理了一个非常不一样的主题：为难治性院外心脏骤停患者(ROCHA)提供有效的生命支持策略^[3]。他们测试了一种新的策略(OSCAR-ECLS首字母缩略词)，该策略优化了ROHCA患者获得体外生命支持(ECLS)的机会。虽然还只是初步研究(46名患者; 单个中心)，但其结果是有继续研究的意义的，OSCAR一ECLS策略减少了ROHCA患者实施ECLS的时间，使生存率提高了18%。希望这些发现将在大型后续研究中再次得到证实。Gui等人的下一篇论文仍然着手于心血管研究的领域^[4]。通过在下腔静脉(IVC)中使用易塌陷性指数测量(通过超声检查)，作者研究了健康志愿者被动抬腿引起的血管内容量的早期变化。本研究的基本前提是确定在可接受范围内这种方法是否是危重病患者液体反应性的敏感和准确预测指标。作者的结论是，IVC易塌陷性指数数据受到诸如年龄和体重指数等变量的强烈影响，并且似乎不足以精确评估临床背景中的早期(和微妙)血管内容量变化。Karlin等人研究了乌得勒支大学医学中心重症监护病房(前瞻性队列研究)157例创伤患者中多器官功能障碍综合征(MODS)的发生率和结果^[5]。荷兰同仁做了几个有趣的观察：只有一名患者死于MODS，肾功能不全非常罕见，而MODS本身的特点是起病早，病情轻，并且病程很短(中位数为2天)。基于这些发现，作者认为“现代”MODS的表现和特征呈现出一种新的，致命性较低的形态。这在发达城市地区可以说是非常真实的(待进一步确认)，因为他们有有效的统筹安排和先进的院前和院内重症监护，所以需要调查的是这种转变否也同样发生在欠发达地区。在接下来的研究论文中，我们仍然着手于危重症领域，但是关注点从一般特征转变为结果预测。在第一项研究中，Goag等人开发并测试了简化的死亡率评分(SMS)，以预测成人危重病患者的28天结局^[6]。这种方法是新的，它首次将两个参数放在一起：delta嗜中性粒细胞指数和血栓性微血管病变(都可以从一个自动血细胞分析仪中很容易地获得)。在第一次检查中得出的结果表明，与APACHEII和SOFA相比，SMS并不逊色，因为它能更快更简单的获得。研究者旨在执行外部验证，以再次确认其临床实用性。接下来的研究针对的是儿童严重创伤患者。Russell等人在入院时(和24小时后)测量了组蛋白复合的DNA片段(hcDNA)并且将它们的循环浓度结果与凝血和内皮损伤的标志物相关联; hcDNA增加与所有验证过的端点的正相关。值得注意的是，这种关系在患有较严重(与轻微损伤比较)头部损伤的患者中也是如此^[7]。虽然不是确定性的，但这是一项重要的研究，因为它关注于儿科人群，并首次检测了这些患者中hcDNA与凝血障碍之间的关系。

我们现在转向以动物和细胞研究为主的领域：基础科学方面部分包括两类使用大鼠或小鼠脓毒症模型的论文，一项研究以内毒素血症的绵羊模型为特色和两篇基于细胞培养系统的文章。该阵容中的第一个是经典的实验治疗研究; Chang等人推测，与生理盐水相比，新鲜冰冻血浆(FFP)是一种更好的复苏工具^[8]。这在盲肠结扎和穿刺(CLP)大鼠模型中进行了测试，证明了在48小时观察期(CLP后)内，FFP对败血症动物的存活率，器官功能障碍，内皮损伤和炎症都有非常好的反应。鉴于这是这类研究的第一项研究，并且作者坦诚的指出了实验设计中有几个重要的局限，因此需要谨慎诠释。尽管如此，考虑到FFP在创伤/出血情况下的已知益处，这个想法当然值得在其他动物模型系统中进行后续研究。接下来是来自泰国，印度尼西亚和美国的同仁们进行的巧妙的合作研究^[9]。该小组研究了小鼠CLP模型中肠道白色念珠菌对几种终点如结局，炎症和粪便微生物群的影响。在几个补充的实验步骤中，他们证明，CLP前口腔暴露于活的白色念珠菌与生存恶化相关，循环TNFa及IL6升高，均增加CLP致病菌负担的普遍增加和粪便微生物群落重新分布。有趣的是，在接受每日口服抗生素混合物(CLP之前)的CLP小鼠中，这些变化的幅度持续较高，这突出显示了延长(临床相关)暴露于抗生素的重要性，并且一旦败血症发生，增加了更糟结果的风险。Flemming等人的文章构建了旨在增加脓毒症中鞘氨醇一1一磷酸(S1P)浓度的治疗弓的警示^[10]。与以前的一些阳性研究相比，作者表明使用特异性S1P激动剂SEW2871的治疗无效，并且是在腹腔持续置管引流腹膜炎模型(CASP)的大鼠中进行了检测。由于他们先进的实验装置能够同时进行宏观和微观血流动力学监测，研究人员不仅观察到CASP诱导的微血管屏障损伤没有改善，而且心血管功能也显著恶化。有趣的是，后者的副作用与用非特异性S1P激动剂治疗多发性硬化患者的记录相似。虽然还没有确定哪些具体机制是造成有害反应的原因，但这种负性研究是非常有意义的，因为它提示了在这个特定的治疗方式中潜在的并发症。这期SHOCK杂志的第十二篇论文为Chen等人所作，通过使用体外(即腹膜巨噬细胞)和体内(小鼠CLP败血症)系统的平衡混合来研究Toll样受体(TLR)信号通路及其与CD14受体的相互作用^[11]。这些实验的关键是提示了特异性TLR激活通路触发脓毒性/炎症环境中的CD14的上调。本研究显着增强了对败血症中复杂的触发受体信号相互作用的理解。Zhang等人的工作是仅依靠体外测试的两个中的第一个。通过使用原代鼠肠上皮细胞(IECS)的培养物，作者研究了(LPS-诱导的)损伤和凋亡现象，特别关注表面活性蛋白(和相关的信号传导通路)的益处。这项有趣的研究需要更多的工作来精确建立表面活性剂蛋白在IECS细胞凋亡中所表现的细胞保存机制，并验证在炎症疾病情况下这种效应的实用性^[12]。澳大利亚同事在现有的内毒素血症和休克模型中添加了一种新的兴奋模型系统，Byrne等人通过使用低等级大肠杆菌LPS注入并在成年母羊中逐步升级(在地理位置上直接选择物种)，建立一个高动力、严重分布性休克模型^[13]。新模型的关键血液动力学特征包括保存的心脏指数，平均动脉压的显着下降(所有动物中低于60mmHg)，随后对血管加压剂的需求增加(在血液动力学支持阶段期间)，并且仅仅是短暂的(并且相对温和)增加平均肺动脉压力。与在许多物种中建立和使用的低动力学模型相比，这种新的方案更好地概括了人类感染性休克，并且为新的治疗方法提出了合适的检测平台。1月的期刊的最后一篇研究讨论的是依靠人类微血管内皮细胞(hMEC)作为缺氧/复氧(H/R)损伤的模拟模型，用于检测内质网蛋白一钙网蛋白的作用。已显示外源性钙网蛋白在慢性伤口愈合，缺血性环境中发挥有益作用，并且最近当前作者证实了其在暴露于辐射的hMEC中的抗凋亡作用^[14]。在这项研究中，自噬是主要的干预目标。作者证明用钙网蛋白预处理明显减弱了H / R诱导的自噬，并且这种效应可能是由于抑制了自噬体形成和Beclin-1以及mTOR磷酸化的增加。