主动脉夹层(aortic dissection, AD)是一种病死率非常高的严重的大血管疾病。近年来，发病率不断升高。主动脉夹层诊治指南要求严格控制患者血压^[1]，但是患者的血压水平与患者的预后是否有关？作者对本院2015年1月至2016年12月收治的747例主动脉夹层患者作回顾性分析，现将结果报道如下。

资料与方法 (一) 入选标准

查阅湘雅二医院电子病案管理系统，检索所有2015年1月至2016年12月在本院住院患者，经主动脉CTA或者MRI检查确诊，出院诊断为急性主动脉夹层的患者。

(二) 资料收集方法

详细记录患者的基本情况、临床表现、化验结果、入院时血压、Stanford分型、住院期间死亡例数。

(三) 研究方法

根据患者入院时的血压，将患者分为三组：A组为低血压组(收缩压 < 90 mmHg或舒张压 < 60 mmHg)，B组为正常血压组(血压为90~139/60~89 mmHg)，C组为高血压组(收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg)，比较三组患者住院期间的预后情况。

(四) 统计学处理

将所有符合标准的病例资料采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数(x)±标准差(s)表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果 (一) 不同入院血压组一般资料比较

共有747例患者符合入选条件，其中男性患者598例(80%)，女性患者149例(20%)，男女比例为4:1；根据血压分组后，A组32例，B组295例，C组422例；三组患者在性别分布、吸烟史、饮酒史方面，差异无显著性(P>0.05)；在合并高血压病史方面，差异有显著性，其中C组患者既往有高血压病史的比例最高；在合并肝肾功能异常方面，差异有显著性，(P < 0.05)A组患者肝肾功能异常的比例最高；根据Stanford分型，三组患者差异有显著性，其中A组患者A型主动脉夹层人数最多，见表 1。

(二) 不同入院血压组患者住院期间的预后

747例患者，死亡148例，病死率为19.8%。其中A组32例，死亡16例，病死率50%，B组295例，死亡64例，病死率22%，C组422例，死亡68例，病死率16%。三组患者差异有显著性(P < 0.05)见表 2。

(三) 既往有无高血压病史患者住院期间的预后

747例患者，既往有高血压病史的患者571例，住院期间死亡131例，病死率为23%。既往无高血压患者176例，住院期间死亡17例，病死率10%。两组患者差异有显著性(P < 0.05)。见表 3。

(四) 不同Stanford分型患者住院期间的预后

A型患者346例，死亡136例，病死率为39.3%，B型患者401例，死亡12例，病死率为3.0%。其中A组24例，死亡16例，病死率67%，B组159例，死亡62例，病死率39%，C组163例，死亡58例，病死率36%。3组病死率差异具有显著性(P < 0.05)见表 4。

讨论

主动脉夹层与高血压密切相关，文献报道65~75%以上的主动脉夹层患者既往有高血压病史^[2]，本研究发现76.4%的主动脉夹层患者既往有血压增高，入院时存在血压增高现象的患者比例达到了56.5%。在2017年欧洲心脏协会发布的主动脉夹层诊治指南中，提出急性主动加夹层患者的血压应严格控制，建议收缩压控制在100~120 mmHg以下，控制血压的目的，是为了避免过高的血压导致主动脉夹层的扩展甚至破裂，从而危及患者生命^[3]。

但急性主动脉夹层患者中，也存在血压正常或者低于正常的情况，作者的研究发现，约有4.3%的患者入院时存在收缩压和/或舒张压低于正常水平，39.5%的患者入院时血压正常，与入院时血压增高的患者相比，这两部分患者在住院期间的病死率显著高于入院时血压增高的患者。同时有研究还发现入院时血压低于正常的主动脉夹层患者，如果既往有高血压病史，Stanford分型为A型，病死率更高^[4]。这是否提示主动脉夹层患者的血压控制需要更多的循证证据支持？

主动脉夹层的发病与高血压密切相关，因为高血压可以导致主动脉粥样硬化，同时使血管中膜弹力纤维变形，因而是主动脉夹层发病的危险因素^[5]。同时主动脉夹层发生以后，主动脉管腔发生改变，血流通过的有效管腔变得狭窄，需要更高的压力来保证血流通过；或者夹层侵犯心、脑、肾等重要器官供血的分支血管，为了保证这些重要器官的血液供应，机体会通过反射的方式升高血压，此时血压增高是一种保护性的措施。作者的研究中发现血压低于正常的患者，其肝肾功能异常的发生率也升高，也间接地证明了这一点。

主动脉夹层患者出现低血压的原因，可能与下列因素有关^[6]：一是急性期血流渗入心包腔或胸腔等部位，造成心包压塞和失血性休克；二是累及冠状动脉，影响心肌血液供应，出现心源性休克；三是累及主动脉瓣导致心排血量降低；四是影响其他重要脏器如肝肾的供血。不管哪种原因，患者入院时血压低于正常的患者，可能比血压正常或者增高的患者病情更加危险，因而预后也更差。

因此作者认为：急性主动脉夹层患者的血压控制需要在预防夹层进展与保障重要脏器的血液供应之间找到一个平衡点，做到既可以避免由于过高的血压造成夹层进展，又可以保障重要器官的有效血液供应，而不是强调所有的夹层患者都把血压控制在同一个水平。要做到这一点，需要在主动脉夹层患者的急性期处理中对夹层患者既往是否有高血压病史、夹层撕裂的范围、侵犯的脏器等因素进行综合评估，做到更加精准。