严重骨盆骨折大多数由交通伤及高处坠落伤所致的高能量损伤引起，常伴有大出血、毗邻脏器和远隔脏器损伤，易出现休克，从而导致致死“三联征”代谢性酸中毒、低体温和凝血功能障碍的发生，临床救治难度大，如何快速评估、复苏、止血、稳定骨盆环是提高骨盆型严重多发伤伴失血性休克生存率的关键。现将本院1995年1月至2003年2月收治骨盆型严重多发伤骨伴失血性休克62例采用传统方式治疗(对照组)；2007年1~7月收治骨盆型严重多发伤伴失血性休克86例，采用损伤控制性复苏(DCR)治疗，(治疗组)现回顾性分析报道如下。

骨盆型严重多发伤定义为以骨盆骨折为主，其简明损伤定级(AIS)≥4分，损伤严重度评分(ISS)≥17分的严重多发性损伤。对照组：骨盆型严重多发伤伴失血性休克共62例，男性43例，女性19例；年龄18 ~79岁，平均(43 ±6.8)岁。致伤原因：道路交通伤37例，高处坠落伤21，重物压砸伤4例。骨折分型：Tiles B型34例，Tiles C型29例。合并伤：腹部伤32例次，颅脑伤31例次，胸部伤27例次，脊柱四肢伤46例次，合并3个及以上部位损伤12例次。损伤严重度评分(ISS)17 ~68分，平均(34±6.2)分。治疗组：骨盆型严重多发伤伴失血性休克86例，其中男性41例，女性25例；年龄21 ~83岁，平均(45 ±7.3)岁。致伤原因：道路交通伤51例，高处坠落伤28例，重物压砸伤7例。骨折分型：Tiles B型47例，Tiles C型39例。合并伤：腹部伤49例次，颅脑伤37例次，胸部伤42例次，脊柱四肢伤67例次，合并3个及以上部位损伤23例次。ISS 20 ~72分，平均(35±5.4)分。

对照组未采用DCR等策略进行救治，抢救初期传统液体复苏，Ⅰ期手术治疗。治疗组采用以下方式治疗：

由专业创伤外科医生按高级创伤生命支持(advanced trauma life support，ATLS)快速准确伤情评估，同时，对存在气道梗阻患者进行气管插管通气和给氧；导尿，建立2条外周静脉通道或留置中心静脉导管，用乳酸钠林格氏液进行限制性液体复苏即低压复苏，将收缩压(SBP)控制在80 mmHg左右，快速用创伤超声重点评估法(focused assessment with sonography for trauma，FAST)排查胸腹部损伤情况，若血流动力学状态相对稳定行全身多层螺旋CT。

FAST无阳性发现的患者，送介入手术室行紧急血管造影和双侧髂内动脉栓塞血管栓塞术和骨盆外固定支架术。同时行止血性复苏，即液体复苏开始输入红细胞时，全面补充凝血因子，包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板。并转入ICU继续止血性复苏，生命器官支持，纠正致死“三联征”病理生理状态。双侧髂内动脉栓塞39例，骨盆外固定支架36例，2例患者行双侧髂内动脉栓塞术后再行剖腹探查术均为空肠破裂，颅脑伤12例，胸伤19例，脊柱四肢伤26例，均做相应治疗。

对FAST阳性存在腹内脏器损伤的患者者，快送手术室进行损伤控制性剖腹术即控制致命性大出血，阻断污染，对不稳定性骨折行早期临时外固定及骨盆支架固定。同时行止血性复苏。

47例行双侧髂内动脉结扎, 其中6例腹膜外填塞，骨盆外固定支架45例。急诊手术处理毗邻脏器损伤：膀胱破裂7例，后尿道损伤3例(1例膀胱后尿道同时损伤)，行膀胱修补和(或)造瘘10例；腹膜外直肠损伤4例，均行乙状结肠近端造口并骶前引流；腹膜内结直肠损伤4例，其中Ⅰ期修补或切除吻合4例。急诊处理腹内远隔脏器伤：脾破裂17例，其中行脾切除17例，肝破裂6例，其中行肝修补+肝固有动脉结扎3例，清创性肝切除+肝固有动脉结扎2例，清创性肝切除+肝固有动脉结扎+肝周填塞1例；空回肠破裂8例，其中行肠修补6例，肠切除吻合2例；胰腺挫裂伤3例，行胰修补及胰周引流。腹外合并伤包括颅脑伤25例，胸伤23例，脊柱四肢伤41例，均做相应治疗。

并发症主要并发症包括盆腹腔感染8例、ARDS 13例、MODS7例、腹腔间隙综合征5例、深静脉血栓形成4例。

两组患者性别、年龄、损伤程度、休克程度差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，(见表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者基本资料比较(x±s) 组别 例数 年龄(岁) 男/女 ISS(分) 休克指数 对照组 62 43 ±6.8 43/19 34 ±6.2 1.8 ±0.4 治疗组 86 45 ±7.3 61/25 35±5.4 1.9 ±0.5 t/χ2 1.692 0.043 1.089 1.302 P值 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05

表 1 两组患者基本资料比较(x±s)

因时间跨度较大，未采用血栓弹力图测试作为凝血病诊断标准，仍以传统的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、活化部分凝血酶原时间(INR)延长1.5倍以上作为诊断标准。比较两组患者控制出血前的液体复苏量，手术时间，凝血病发生率，ICU住院时间，及病死率。治疗组液体复苏量，手术时间，凝血病发生率，ICU住院时间，及病死率均少于对照组，两组差异有统计学意义(P均 < 0.05)，(见表 2)。

表 2(Table 2)

表 2 两组患者输液量、手术时间、凝血病发生率、ICU住院时间、及病死率比较(x±s) 组别 液体复苏量(ml) 手术时间(min) 凝血病发生率 ICU住院时间(d) 病死率 对照组 3216±992.7 132±43.26 23/62 8.23±2.16 25/62 治疗组 1012±365.4 64±19.12 16/86 3.42±2.31 19/86 t/χ2 18.909 12.941 6.348 12.840 5.731 P值 < 0.001 < 0.001 0.012 < 0.001 0.017

表 2 两组患者输液量、手术时间、凝血病发生率、ICU住院时间、及病死率比较(x±s)

两组患者主要死因失血性休克，其中对照组17例死于失血性休克，治疗组10例死于失血性休克。治疗组主要并发症包括盆腹腔感染8例、ARDS 13例、MODS7例、腹腔间隙综合征5例、深静脉血栓形成4例。

1983年Stone等^[1]对严重腹部创伤采用分期手术，挽救了以为不可救治的危重病人，首次提出损伤控制外科(damage control surgery, DCS)的初步慨念。1993年，Rotondo等^[2]发现，对严重创伤患者实施“简化手术.复苏确定性手术”的三阶段救治可明显提高生存率，正式提出DCS的概念。随着DCS在外科各专科的应用，2006年，在DCS的基础上，由美军创伤外科顾问Holcomb上校正式提出DCR概念^[3]，其核心内容是限制性液体复苏、止血性复苏和损伤控制性手术。实质是尽力缩短损伤至手术时间，把复苏移至手术室并到达ICU。尽量争取在低体温、酸中毒、凝血障碍发生发展前完成复苏及简化手术。笔者的经验是将限制性液体复苏、止血性复苏、损伤控制性手术技术三者紧密结合，即在限制性液体复苏的同时完成紧急的伤情评估，迅速开始止血性复苏和损伤控制性手术。按此策略治疗组患者凝血病的发病率和死亡率均明显低于对照组。

研究发现将出血未控制的失血性休克患者的收缩压恢复至正常水平，会减少凝血因子、稀释血液、扰乱初始血液凝集过程，导致出血量增加，引起多器官功能障碍，导致病死率的上升^[4]。限制性液体复苏即低压复苏或延迟性复苏，是在复苏期间控制液体输注量和速度，维持血压于适当低水平，以满足机体基本组织灌注而不增加出血，不过多扰乱机体内环境和代偿机制，减少创伤后期的并发症为目的。欧洲创伤出血指南意见是，除颅脑创伤患者外，失血性休克复苏期间以维持动脉SBP 80~90 mmHg为宜，颅脑创伤患者则应维持SBP>80 mmHg^[5]。笔者认为不必过分强调目标复苏压，迅速进行止血性复苏、损伤控制性手术，才是治疗骨盆型严重多发伤伴失血性休克的关键。

对骨盆型严重多发伤伴失血性休克的患者在限制性液体复苏同时，启动止血性复苏。止血性复苏是指在休克早期应以血液制品输注为主，控制晶体液输注，避免使用胶体液。大量输血时重视血制品比例，开始输血时即输入足量凝血因子，强调新鲜全血的价值；止血性复苏的根本着眼点在于重视预防凝血障碍而不是治疗，以减少致死三联征的发生。有学者认为，出血＞2 500mL时极易发生凝血障碍，而＞3 000mL的失血将不可避免地发生凝血病^[6]。抢救的关键在于及时止血，同时补充凝血因子。除输注新鲜冰冻血浆和血小板外，还包括应用重组因子Ⅶa、输注冷沉淀血浆、应用止血药物和补充钙离子。对于止血剂，常规早期使用氨甲环酸。目前推荐的输血标准为红细胞悬液、血浆、血小板比例为1 :1 :1输入^[7]。但实际工作中血小板往往不能及时获得，而新鲜全血更是难以获得。笔者的经验是预备适量AB型血浆，紧急时可先行输入，再予以红细胞悬液和血小板的输入，入院后第一时间预约血小板输注。

高能量损伤所致骨盆骨折伴多发伤的病死率可高达33%，其主要原因是早期(24小时之内)难以控制的出血、头部及腹部损伤，以及晚期多器官功能障碍综合征(MODS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等并发症的发生^[7]。因此控制出血是骨盆型严重多发伤急诊救治的关键，骨盆骨折出血常来自于骶前静脉丛、髂血管及骨折端表面^[9]。本院控制骨盆骨折大出血的主要手术方式是双侧髂内动脉断血术、骨盆外固定及腹膜外填塞(preperitoneal pelvic packing，PPP)。髂内动脉断血术不仅对于因动脉损伤出血有效，对于在骨盆骨折中更为常见的静脉性出血同样有效，通过阻断动脉血流，减小静脉回流量，降低管腔内压力，从而减少出血。同时因为盆腔内广泛的侧支循环，不至于引起器官缺血坏死。断血术包括双侧髂内动脉结扎以及造影栓塞。外固定架固定在不稳定骨盆骨折患者中起到非常重要的作用，能临时固定骨盆，防止进一步损伤，而且还可以作为骨盆骨折的最终治疗。它能大致复位骨折，维持骨盆环稳定，减少骨折断面渗血，恢复骨盆容积，对静脉和小动脉出血有压迫作用^[10]。在具体术式选择上，①对于伴有腹内脏器损伤需开腹处理者施行双侧髂内动脉结扎术，一并进行腹腔内脏器手术以达止血、阻断污染的目的。剖腹行髂内动脉结扎因破坏后腹膜完整性，有降低腹膜后血肿压迫止血效果可能，临床操作中需将后腹膜行连续缝合。骨盆骨折大出血行双侧髂内动脉结扎是损伤控制的有效手段。本组行双侧髂内动脉结扎的生存患者均未出现因盆腔脏器缺血的严重并发症。对髂内动脉结扎仍不能有效止血患者，需行PPP，应注意在填塞前行骨盆外固定，稳定骨盆，减少了盆腔的容量，才能有效的止血。其方法是沿骨盆边缘尽可能深地向后方探查，依次填塞3块大纱布。第1块纱布置于最深处，骶髂关节的下方；第2块置于骨盆窝的中部，第1块纱布的前方；第3块置于膀胱后外侧的耻骨后窝。在完成一边的填塞后，将膀胱拉向对侧，再填塞另外一侧。Cothren等^[11]报道骨盆直接填塞术后患者的死亡率为零。本组有4例患者双侧髂内动脉结扎，仍不能有效止血，行PPP加骨盆外固定支架治疗取得满意疗效。②紧急伤情评估无腹部及盆腔脏器损伤需开腹手术者，行双侧髂内动脉造影栓塞及骨盆外固定术。血管造影栓塞止血具有快速、微创、止血确切的优势。与结扎术相比较，采用明胶海绵行造影栓塞理论上可在急性期后出现血管再通，从而更好地维持盆腔内脏器功能。对行双侧髂内动脉造影栓塞的患者应高度警惕腹腔及盆腔脏器损伤的可能，需在治疗同时严密观察腹部体征，及时影像学检查。本组有2例在行栓塞术后因腹部体征再开腹手术证实为空肠破裂。还应重视栓塞后严重并发症，臀肌坏死、异位动脉栓塞、性功能障碍等，本组栓塞患者均未出现严重并发症。

从院前转送到院内进行高级生命支持的1小时又被称为“黄金1小时”，往往决定了骨盆骨折伴多发伤患者是否能够救治成功^[12]。早期DCR、创伤一体化救治、多学科紧密合作等理念，可以提高生存率，减少严重并发症的发生，并改善患者预后。