急性肺栓塞曾被认为是威胁生命的危重症，随着检查技术的发展，尤其是胸部CTA的普及，越来越多的肺栓塞被诊断出来。目前认为存在猝死风险的肺栓塞患者，需要再通治疗以恢复肺血流，减轻心脏损伤。虽然对于如何界定再通治疗指征，无论欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology)，还是美国心脏协会(American Heart Association)所提出的指南意见并不完全一致，不过有一点是明确的：若患者出现休克，则需尽早行再通治疗，以挽救生命^{[1, 2]}。常见的急性肺栓塞再通治疗包括静脉溶栓和介入治疗。本研究回顾性分析了南京医科大学第一附属医院收治的急性肺栓塞病例，以存在休克并接受再通治疗者为研究对象，评估尿激酶溶栓和介入取栓碎栓治疗对此类患者休克的改善效果、出血风险，为相关研究提供资料。

回顾性分析南京医科大学第一附属医院2008年10月至2015年08月期间收治的急性肺栓塞患者(发病2周内)病例资料。该期间此类患者处理方案参考2008ESC急性肺栓塞诊治指南^[3]，具体如下：①循环不稳定患者，即出现休克或收缩压小于90 mmHg，认为有肺动脉再通治疗指征。②循环稳定患者，存在右心负荷过重表现(影像学或超声提示右室直径/左室直径>0.9)，或心肌受损表现，即心肌肌钙蛋白T (cardiac troponin T, cTnT)或NT-前脑钠肽(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)升高，评估患者溶栓风险和获益，决定是否行肺动脉再通治疗。③循环稳定，无右心负荷过重和心肌受损表现，无再通治疗指征。再通治疗随机选择尿激酶溶栓或介入碎栓取栓治疗。溶栓方案为300万IU尿激酶静脉滴注2小时。溶栓前需排除禁忌症，包括：①既往有脑出血病史。② 6个月内缺血性脑卒中。③中枢性神经系统损伤或肿瘤。④ 1个月内胃肠道出血。⑤ 3周内严重创伤、手术。⑥存在已知出血风险。有禁忌症而有再通治疗指征者，选择介入碎栓取栓治疗，并退出本研究。患者在接受再通治疗12 h内评估血流动力学是否改善，对其中接受溶栓且无改善者，提供继续介入碎栓取栓治疗建议，结合患方意愿，确定是否介入治疗。若患者同时进行了以上的两种治疗，将不纳入后续的出血率比较。所有患者排除抗凝禁忌症后，均接受抗凝治疗，方案为皮下注射低分子肝素(4200 IU，q12 h)，同时口服华法林(3 mg，qd)，调整华法林剂量使INR达到2~3，此时停用低分子肝素，继续口服华法林以维持INR于2~3之间。

患者入院后，给予制表收集资料：基础资料包括性别、年龄和既往病史；临床资料包括不同时间点患者的生命体征和辅助检查结果，以及30天内患者的出血情况。对于已出院患者，联系随访检查，完善资料。

本研究入选病例标准为：①年龄18~80岁；②入院时存在休克表现。有以下表现者认为存在休克：①收缩压低于90 mmHg，或较基线下降40 mmHg以下；②需接受血管活性药物才能维持收缩压90 mmHg以上或较基线下降40 mmHg以内^[4]。排除标准为：①入我院前已接受急性肺栓塞溶栓治疗；②既往存在严重心、肺、肾功能不全；③既往存在凝血功能异常，或有抗凝禁忌症；④因存在溶栓禁忌症而接受介入碎栓治疗；⑤资料不全。

按以上标准，共收集急性肺栓塞患者43例，按接受尿激酶溶栓或介入碎栓取栓治疗分为溶栓组和介入组，分别为25例和18例。两组资料作以下统计分析：比较两组患者入院时一般情况(性别、年龄、病史)、心脏相关指标(cTnT、NT-proBNP)，以及再通治疗时间；分别在再通治疗前10 min、治疗后12 h比较两组患者平均动脉压、心率和血管活性药物使用率，于治疗后12 h比较两组患者休克纠正率；比较两组30天严重出血率和非严重出血率。严重出血指有下列任一表现：出血导致血红蛋白浓度下降20 g/L、需输入红细胞不少于2 U、腹膜后或颅内出血^[5]，存在出血但无以上表现者，认为是非严重出血。

统计分析采用SPSS 19.0软件进行，计量资料的两组间比较采用t检验；计数资料的两组间比较用χ²、校正χ²或Fisher’s精确检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

两组患者治疗前一般情况具体见表 1。两组患者性别、年龄、既往病史、再通治疗时间、心脏相关指标相比较无明显差异(P>0.05)，提示两组具有可比性。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者治疗前一般情况比较 因素 溶栓组 (n=25) 介入组 (n=18) t/χ2 /校正χ2 P值 性别(男/女) 16/9 9/9 0.843 0.532 年龄(岁) 59.2±14.8 52.6±13.8 1.509 0.140 吸烟(例，%) 16(64.0) 10(55.6) 0.312 0.576 下肢静脉血栓(例，%) 15(60.0) 7(38.9) 1.867 0.172 肿瘤(例，%) 4(16.0) 1(5.6) 0.327 0.567 再通治疗时间(h) 134.1 54.5 151.1 35.8 -1.230 0.226 心脏相关指标 cTnT(ng/L) 237.9±131.6 220.9±96.9 0.488 0.628 NT-proBNP(pg/mL) 1519.2±878.8 1191.1±937.7 1.162 0.253

表 1 两组患者治疗前一般情况比较

见表 2，两组患者再通治疗前后的平均动脉压、血管活性药物使用率无明显差异(P>0.05)。治疗前两组患者心率相似(P>0.05)但治疗后介入组心率明显低于溶栓组(P < 0.05)。尿激酶溶栓和介入治疗均可较好的改善高危患者血流动力学状况，两组的纠正纠正率相似(P>0.05)。

表 2(Table 2)

表 2 两组患者血流动力学比较 因素 溶栓组 (n=25) 介入组 (n=18) t/χ2 /校正χ2 P值 平均动脉压(mmHg) 治疗前10 min 63.0±8.2 61.6±5.0 0.688 0.495 治疗后12 h 68.3±9.9 69.0±10.0 -0.220 0.827 心率(次/分) 治疗前10 min 115.4±25.5 119.9±29.6 -0.351 0.599 治疗后12 h 108.5±20.9 94.0±22.3 2.155 0.038 血管活性药物使用(例，%) 治疗前10 min 15(60.0) 8(44.4) 1.018 0.313 治疗后12 h 3(12.0) 2(11.1) 0.000 1.000 休克纠正(例，%) 20(80.0) 16(88.9) 0.130 0.719

表 2 两组患者血流动力学比较

溶栓组有2人因症状无改善又进行了介入治疗，另30 d内死亡1人；介入组30 d内死亡1人，以上患者均不纳入30 d出血率比较。最终溶栓组(n=22)和介入组(n=17)严重出血率分别为27.3%和0%(P=0.027)，非严重出血率分别为40.9%和5.9%(P=0.024)，溶栓组均明显高于介入组。

急性肺栓塞是三大常见的致死性心血管疾病之一^[6]，其中合并休克者虽然仅占肺栓塞患者3.4%^[4], 但却有很大的致死风险，可达35~58%^{[4, 7, 8]}。肺栓塞导致肺动脉血流减少或中断，引起不同程度的血液动力学障碍，严重者因肺血管阻力增加，肺动脉压突然升高，导致右心室衰竭，这是急性肺栓塞死亡的主要原因。因此，及时恢复肺动脉血流，减轻右心负荷，是抢救此类高危患者的重要措施。常见的血管再通治疗方式包括静脉溶栓和介入治疗，前者的溶栓药物包括尿激酶、阿替普酶等，其机制是将血栓的纤维蛋白分解^[9]，以此解除肺动脉梗阻^[10]；介入治疗可用于溶栓绝对禁忌证的患者，其方式包括介入导管行血栓碎裂、血栓抽吸以及血栓旋切^[11]。尽管对合并休克的高危患者较推荐使用再通治疗(Ⅰ级)，不过遗憾的是由于相关患者较少，支持依据尚不够充分，尤其缺乏足够多的大型多中心临床研究(B级证据)支持^[1]。

根据以往报道，无论溶栓还是介入方式均可明显的改善肺栓塞患者的血流动力学，提高危重患者的生存率。欧洲一项多中心研究比较了尿激酶和阿替普酶对肺栓塞溶栓的疗效，发现两者均可显著的减少肺血管阻力、改善肺血流通过性^[12]；肺栓塞介入治疗的病例数相对偏少，一份荟萃分析纳入35项研究共594例患者，经统计发现其成功率可达87%^[13]。在本研究中，尿激酶溶栓和介入碎栓取栓均表现出较好的疗效，能明显的改善高危肺栓塞患者的血流动力学，纠正休克，与以往报道类似。同时，本研究通过将两者放在一起比较，还发现它们对休克的改善成功率类似，而且介入治疗在改善患者心动过速方面有一定的优势。出血是溶栓治疗的主要并发症，发生率为3.6~56%，各报道差异颇大，可能因不同研究中溶栓药物、样本人群、定义出血的差异造成的^{[9, 14-16]}。与之相比，介入治疗的并发症相对较少，约为2%，且主要是右心功能恶化导致的死亡、远端栓塞、肺动脉穿孔、心脏压塞、心律失常、造影剂相关肾病，出血风险也存在但并不常见^[11]。本研究结果与之一致，无论非严重出血还是严重出血，尿激酶溶栓患者的风险均明显高于接受介入治疗的患者。

综上所述，尿激酶溶栓和介入治疗对肺栓塞合并休克患者均有较好的治疗成功率，不过前者的出血风险要高于后者。本研究为高危肺栓塞的再通治疗研究提供了资料，不过经严格筛选，入组的病例数不是很充足，这在一定程度上影响样本误差的控制。对于一位存在血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者，什么才是其合理的再通治疗的方式？这需要以后更多的大样本多中心研究来揭示答案。