2018, Vol. 42
人口老龄化是全球普遍现象，将在较长时间内持续存在并进一步加剧[1]，中国也不例外。人体老化的主要决定因素是饮食、社会心理和体力活动[2]，因此，世界卫生组织推荐中老年人每周至少参加150 min中-大强度的体力活动，即使是轻强度的体力活动也会对老年人的身体健康有益[3]。不过大多数老年人仍处于久坐不动的生活方式[4]，因此，提高老年人体力活动水平已成为全球体育和公共健康领域研究的热点问题。公共健康领域把体力活动分为4类：①与工作相关的体力活动；②家务性的体力活动；③交通中的体力活动；④休闲或娱乐时间的体力活动[5]。研究表明，定期参与休闲性体力活动对身体健康有诸多益处，包括延缓衰老，降低非传染性疾病的发生率，提高生活质量[6]。然而，居民体力活动水平受多种因素影响，包括个人、人际关系、政策和环境等[7]。其中建成环境在抑制或促进体力活动中扮演着重要角色[8]，而步行更容易受到建成环境的影响，目的地可达性、环境安全性、土地混合使用率和居住密度等环境因素均可能在一定程度上影响居民的体力活动水平。
最近关于建成环境与老年人休闲性体力活动的关系受到了发达国家学者的极大关注，但到目前为止尚未得到比较一致的研究结果。如美国学者认为建成环境与休闲性体力活动之间有一定的联系[9]，但其他国家的学者认为这两者之间没有关系[10]。鉴于此，本文选择SCI期刊中关于建成环境与体力活动关系的研究进行meta分析，不仅对各研究结果之间的一致性进行评价，还对小样本的研究增加统计效能和效应值估计的精准度；旨在把多项研究结果进行定量合成，以提供更加可靠的量化结果，进一步厘清建成环境各要素与老年人休闲性体力活动的关系，为该领域的深入研究提供科学依据，并为我国政府规划部门提供决策指导。
1 研究方法 1.1 概念界定体力活动(physical activity)是指任何能引起骨骼肌收缩而导致能量消耗的身体运动，包括工作中的身体活动、家务劳动、交通运输性身体活动、休闲或娱乐性身体活动。休闲性体力活动(leisure time physical activity)属于闲暇时间范畴内的身体活动，主要指体育锻炼、步行等，但不包括闲暇时间看电视、使用电脑、玩电子游戏等久坐少动的活动。
建成环境(built environment)是相对自然环境而言的一种人造环境，由土地利用、交通规划和城市设计组成的城市规划环境，其因素包括目的地可达性、环境安全性、公园绿地、美学感知、土地混合使用率、居住密度、街道连通性等[11]。目的地可达性是指老年人前往目的地(公园、超市、社区服务中心、娱乐中心、医院以及银行等)的距离以及交通条件是否适宜出行[12]。土地混合使用率是指在特定的地理区域内存在不同用途的土地利用或土地使用的多样性，例如居民区、超市、菜场和医院。我国规划体系中把居住密度定义为居住区内的人口数或住房套数与居住区面积之比，包括居住人口密度、居住建筑面积密度和居住面积密度。街道连通性是指在特定的地理区域内起点和目的地之间街道的直接通行程度，街道连通性受到街道布局、交叉路口数目等的影响[13]。
1.2 文献纳入与排除标准 1.2.1 纳入标准① 横断面研究和实验性研究的文献，文献来源于SCI期刊；②研究对象为中老年人，且无认知障碍；③研究目的是探究老年人休闲性体力活动建成环境影响因素；④文献中含交通安全性、目的地可达性、环境安全性、美学感知、公园绿地、居住密度、土地混合使用率、街道连通性以及人行道质量指标中的一个或几个，并含有指标的比值比(OR)和95%置信区间(95%CI)。
1.2.2 排除标准① 综述和meta分析的文献；②重复文献，质量较差的文献；③数据描述不清，不能计算出指标的OR值及95%CI的文献；④研究对象包括青少年、孕妇的文献。
1.3 文献检索以physical activity、built environment、leisure time physical activity和the older adults为关键词，通过EBSCOhost、Science Direct、Sports Discus、Springer Link、PubMed、Web of Science等外文数据库检索有关于体力活动与建成环境的文献，检索期限为2006年1月—2016年6月。
1.4 文献筛选、资料提取与质量评价从各数据库检索到信息后，统一导入文献管理软件Endnote中进行排重。由2位研究人员分别按照纳入、排除标准独立筛选文献，先阅读题目和摘要进行初步剔除，得到可能合格的文献后下载全文，然后精读全文并判断是否合格。筛选结束后将各自认为合格的文献进行对比，对于判断结果不一致的文献，与第三者共同讨论决定是否纳入。
对符合纳入标准的文献进行信息提取，由2位研究人员自制提取表格，分别独立提取研究文献，提取内容包括：①一般资料，即第一作者、发表年限、研究地区；②研究特征，即调查样本量、研究对象性别比和年龄；③结局指标，即交通安全性、目的地可达性、环境安全性、美学感知、公园绿地、居住密度、土地混合使用率、街道连通性以及人行道质量。
对纳入研究进行方法学质量评价。运用Combie横断面研究评价工具(共包括7个指标)分别采用“是”“否”和“不清楚”归类，并按照这3类判断分别给予“1”“0”和“0.5”分；该量表具有很大的灵活性，使用者可以根据研究的实际进行调整，如某指标不适合于判定的研究则用“-”表示，并计1分。该量表总分为7.0分，6.0~7.0分的质量为A级，4.0~5.5分的质量为B级，小于4.0分的质量为C级。
1.5 统计学处理采用Stata14.0(meta模板)软件进行统计学分析，选择OR和95%CI为效应尺度进行合并效应量。合并meta分析前，先进行异质性检验，采用Homogeneity test(Q检验)(检验水准为a=0.1)，其本质为X2检验。若检验结果P＜a，表明研究间存在异质性；反之，则认为各研究间是同质的。再结合I2定量分析异质性的大小，I2取值范围为0~100%，I2值越大，各研究间的异质性越大。在Cochrane Handbook中，推荐I2不大于40%，其异质性可以接受，应选择固定效应模型(Fixed Effects Model)进行meta分析；当各研究间异质性明显时应选择随机效应模型(Randomized Effects Model)进行meta分析。对于异质性的处理方法用亚组分析、敏感性分析，最后采用Egger′s法检验发表偏倚。
2 结果 2.1 文献检索与筛选从各数据库中共检索到683篇文献，运用计算机软件剔除重复文献，通过阅读题目、摘要剔除不相关文献568篇，还剩下可能合格的文献115篇，再通过阅读全文排除不合格文献，最终纳入14篇文献进行研究[14-27]。14篇研究文献中有11篇源于国外，2篇源于中国香港，1篇源于中国内地。
2.2 纳入研究的基本特征及方法质量学评价14篇纳入研究的文献中共有24 775名调查对象，其中9篇文献中的10 764名调查对象来自欧美，5篇文献中的14 011名调查对象来自亚洲(这些调查对象中的2 783名调查对象居住于中国上海)。纳入研究的14篇文献的基本特征如表 1所示，研究方法质量学评价如表 2所示，其中6篇研究文献的质量为A级，8篇研究文献的质量为B级。
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表 1 纳入meta分析文献的基本特征一览 Table 1 List about basic characteristics of meta analysis |
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表 2 纳入研究文献的方法学质量评价一览 Table 2 List about quality assessment of research document |
在meta分析之前，应对各研究文献进行异质性检验，采用Q检验与I2值相结合的判定方法进行异质性检验。若P＞0.1，说明研究间不存在异质性，反之，则存在异质性，根据研究间异质性的大小选择相应的效应模型进行分析。由于纳入分析的研究文献都属于横截面调查类文献，因此选择OR值与95%CI为效应量进行分析，OR即实验组和对照组中某事件发生的比值比。假设检验的合并效应量OR与95%CI可以反映某建成环境因素与老年人休闲性体力活动之间是否具有相关性。当合并效应量OR=1或95%CI与无效竖线(横坐标标值为1)相交时，表示建成环境因素与老年人休闲性体力活动之间没有关系；当合并效应量OR＞1且95%CI的下限均大于1时，该区间落在无效线右侧，表示建成环境因素能促进老年人休闲性体力活动；当合并效应量OR＜1且95%CI的上限均小于1，该区间在森林图中落在无效线的左侧时，说明建成环境因素阻碍老年人休闲性体力活动。
2.3.1 交通安全性与老年人休闲性体力活动的关系有2篇文献描述了交通安全性与老年人休闲性体力活动的关系，对其进行异质性检验，Q=0.09，I2=0%，自由度df=1，P=0.763，研究间不存在异质性差异，应选择固定效应模型进行meta分析。结果显示，OR=1.54，95%CI为1.14~1.93，提示交通安全性与老年人休闲性体力活动之间具有相关性。
2.3.2 目的地可达性与老年人休闲性体力活动的关系有4篇文献(共12 270名调查对象)描述了目的地可达性与老年人休闲性体力活动的关系，meta分析结果显示，Q=2.7，I2=0，自由度df=3，检验结果P=0.438＞0.05，说明各研究间不存在异质性差异，应选择固定效应模型进行分析。结果显示，OR=1.34，95%CI为1.15~1.53，合并效应量的检验(test of odds ratio)，对效应量的检验值Z=13.84，P=0。提示目的地可达性与老年人休闲性体力活动具有相关性，而且经过敏感性分析逐一剔除文献后发现，meta分析结果变化不大，趋于稳定。
2.3.3 环境安全性与老年人休闲性体力活动的关系对6篇文献(共4 478名调查对象)进行异质性检验，提示研究结果间存在异质性(Q=9.62，I2=48%，df=5，P=0.087＞0.05)，应选择随机效应模型进行meta分析。结果显示，OR=1.32，95%CI为1.03~1.61，提示环境安全性与老年人休闲性体力活动之间存在相关性，经过敏感性分析逐一删除文献后发现，其结果保持不变。
2.3.4 美学感知与老年人休闲性体力活动的关系有6篇文献描述了美学感知与老年人休闲性体力活动的关系，对研究文献进行异质性检验，Q=17.28，I2=71.1%，df=5，P=0.004，各研究间存在异质性差异，应选择随机效应模型进行meta分析，结果显示，OR=1.19，95%CI为1.02~1.36，暗示着美学感知与老年人休闲性体力活动具有相关性，美学感知能促进老年人休闲性体力活动。因研究结果间的异质性较大，为了探索异质性的来源，对可能引起异质性的因素进行亚组分析。以研究地区、样本含量为分组变量，结果显示(表 3)：研究地区、样本含量在不同程度上解释了研究间的异质性；在研究地区的分组中，中国组各研究间的同质性较好(I2=0%)，无异质性差异，外国组中异质性可忽略(I2=32.8%)，说明研究地区是各研究异质性的来源之一；两组的OR及95%CI下限均大于1，提示美学感知能促进老年人休闲性体力活动，且外国人更注重锻炼场所的吸引力、美观，其OR值大于中国人的OR值；在样本含量分组中，当研究样本数大于1 000时，各研究间不存在异质性差异(I2=0%)，OR=1.31，95%CI为1.14~1.48，能促进老年人休闲性体力活动；当样本含量小于1 000时，各研究间存在异质性差异(I2=57.8%)，OR=1.06，95%CI为0.89~1.23，暗示美学感知与老年人休闲性体力活动之间没有关系。为了进一步探究异质性的来源，对研究文献进行敏感性分析，如果敏感性分析结果与原分析结果没有冲突，那么该结果增强了原分析结果的可信度；如果分析结果得出不同的结论，则提示需要谨慎分析、解释结果。敏感性分析是依次逐项剔除纳入的单个研究，结果显示与原分析一致。
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表 3 老年人休闲性体力活动与美学感知关系的亚组分析 Table 3 Subgroup analysis of relationship between the elderlyrecreational physical activity and aesthetic perception |
有10篇研究共21 175名调查对象，描述了公园绿地与老年人休闲性体力活动的关系。对研究文献进行异质性检验，Q=19.11，I2=52.9%，df=9，P=0.024，说明研究间存在异质性，应选择随机效应模型进行meta分析。结果显示，OR为1.16，95%CI为1.04~1.29，提示公园绿地与老年人休闲性体力活动之间存在相关性，经过敏感性分析依次逐项剔除纳入研究的单个研究，单个研究剔除后对结果影响不大。
2.3.6 居住密度与老年人休闲性体力活动的关系有7篇文献描述了居住密度与老年人休闲性体力活动的关系，对研究文献进行异质性检验，Q=12.47，I2=51.9%，自由度df=6，P=0.052，说明研究间存在异质性差异，应选择随机效应模型进行meta分析。结果显示，OR为1.16，95%CI为1.005~1.318，置信区间落在无效线的右侧，提示居住密度与老年人休闲性体力活动之间具有相关性。为了探究异质性的来源，对其进行敏感性分析，分析结果与原分析结果一致，增强了原结果的可信度。
2.3.7 土地混合使用率与老年人休闲性体力活动的关系有4篇文献描述了土地混合使用率与老年人休闲性体力活动的关系，对研究文献进行异质性检验，Q=3.07，I2=2.1%，df=3，P=0.382，各研究间不存在异质性差异，同质性好，应选择固定效应模型进行meta分析。结果显示，OR=1.15，95%CI为1.00~1.31，提示土地混合使用率与老年人休闲性体力活动之间具有相关性。
2.3.8 街道连通性与老年人休闲性体力活动的关系有7篇文献描述了建成环境与老年人休闲性体力活动的关系，对纳入研究文献进行异质性检验，Q=10.87，I2=54%，df=5，P=0.054，研究间存在较小的异质性差异，选择随机效应模型进行meta分析。结果显示，OR=1.06，95%CI为0.91~1.22，95%置信区间与无效线相交，提示街道连通性与老年人休闲性体力活动之间没有关系。为了探究异质性的来源，对其进行敏感性分析，分析结果与原结果一致，增强了原结果的可信度。
2.3.9 人行道质量与老年人休闲性体力活动的关系有3篇文献描述了人行道质量与老年人休闲性体力活动的关系，对研究文献进行异质性检验，Q=3.2，I2=37.5%，df=2，P=0.202，研究间的异质性可忽略，选择固定效应模型进行meta分析。结果显示，OR=0.88，95%CI为0.69~1.06，置信区间与无效线相交，暗示着人行道质量与老年人休闲性体力活动之间无相关性。
2.4 发表偏倚评价发表偏倚(publication bias)是指由于研究者、评价者、编辑者在选择论文发表时依赖研究结果的方向与强度而产生的偏差，即那些具有统计学上显著意义的阳性结果的研究比没有显著意义阴性结果的研究更容易获得发表机会，从而导致发表机会不同对结果造成影响。采用Egger线性回归法定量评价研究文献的发表偏倚，Egger法对发表偏倚的检测统计量为截距对应的t值及P值，并通过其95%CI是否包含0来判断是否有发表偏倚。若截距对应的P＜0.05或95%CI不包含0，则提示有发表偏倚；反之，暗示无发表偏倚。由表 4可知：14篇研究文献中有10篇描述了公园绿地与老年人休闲性体力活动的关系；7篇描述了居住密度、街道连通性与老年人休闲性体力活动的关系；6篇描述了环境安全性、美学感知与老年人休闲性体力活动的关系；4篇描述了目的地可达性、土地混合使用率与老年人休闲性体力活动的关系；3篇描述人行道质量与老年人休闲性体力活动的关系；2篇描述了交通安全性与老年人休闲性体力活动的关系。可见，美学感知、居住密度与老年人休闲性体力活动之间关系的研究文献存在发表偏倚，其他研究文献不存在发表偏倚。
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表 4 研究文献的发表偏倚检验 Table 4 Bias test of research document publication |
近年来，随着全球老龄化的到来，老年人的健康问题开始受到各国政府的普遍重视。同时, 由于社会生态模型理论的发展，人与环境之间关系引起运动健康促进、城市规划以及公共健康领域的广泛关注。生态模型尤其是适合于环境与体力活动的研究，因为体力活动发生在特定的地方或环境中，更容易受到环境的影响[28]。基于上述背景，关于感知到的建成环境与体力活动的研究在欧美地区讯速发展[29]。不同人群的体力活动与建成环境之间关系的研究纷纷展开，现有研究表明，居住密度、土地混合使用率与青少年体力活动水平呈正相关[30]；当居住密度、土地混合使用率、街道连通性较好时，成年人的体力活动水平也升高[31]。目前关于老年人体力活动与建成环境的关系尚存在争议，需要进一步深入研究。
笔者采用meta分析方法综合评价了老年人休闲性体力活动与建成环境诸要素之间的关系，共纳入外文文献14篇。meta分析结果显示，感知到的交通安全性与老年人休闲性体力活动之间具有重要关系(OR=1.54，95%CI为1.14~1.93)。Soma等[32]指出，如果老年人感知到交通安全性好，将可能每周至少多步行1 h。有研究发现交通安全性好与步行呈正相关[33]，然而一份来自日本的研究认为交通安全性与成年人体力活动之间没有关系[34]，结果的差异可能是由不同的年龄阶段与交通状况造成的。笔者认为，交通安全与老年人休闲性体力活动呈正相关，政府部门可以通过改善城市交通安全性来提高老年人休闲性体力活动水平。meta分析结果显示：目的地可达性能促进老年人休闲性体力活动的水平(OR=1.34，95%CI为1.15~1.53)。如果老年人能方便地到达休闲娱乐设施、健身设施的场所，其休闲性体力活动水平会增加；如果社区附近有超市、菜市场等场所，老年人休闲体力活动时间也会延长。
Nathan等[35]在报告中指出，调整人口统计学变量后，当老年人从家到目的地(医院、服务中心等)的距离为400~800 m时，老年人更有可能选择步行或散步。因此，为了提高老年人休闲性体力活动水平，娱乐中心、老年大学、广场等目的地离老年人的距离在合理范围以内，有利于增加老年人休闲性体力活动。环境安全性是一个突出的问题，大部分受访者能感知安全因素的影响，特别是对犯罪的“恐慌”会强烈约束老年人的体力活动行为，尤其是步行[36]。研究指出，生活在高犯罪率社区的老年人，其参与休闲性体力活动要少于居住在低犯罪率社区的老年人[37]。meta分析结果显示：环境安全性与老年人休闲性体力活动之间具有重要关系，当老年人感知到环境安全时，其休闲性体力活动水平升高(OR=1.32，95%CI为1.03~1.61)，因此，环境安全性因素对老年人休闲体力活动的影响不容忽视。
目前，关于美学感知与体力活动关系的研究存在相反的观点：一份上海的研究报告指出，美学感知与中年人休闲性体力活动之间没有相关性[38]；而另一份杭州的研究报告了美学感知与老年女性休闲性体力活动之间有密切联系[39]。这些相互矛盾的结果可能暗示着美学感知因素对老年人休闲性体力活动存在影响，通过对其进行meta分析后发现：美学感知对老年人休闲性体力活动具有促进作用(OR=1.19，95%CI为1.02~1.36)，说明环境的吸引力能够促进老年人参与休闲性体力活动。为了吸引广大老年群众参与休闲性体力活动，各社区应加强周围绿化、建筑的整齐性，提高美化程度。由于研究的异质性较大，通过亚组分析可知研究地区可能是研究间异质性差异的来源，样本含量大于1 000的研究可减少个体差异，使研究间的同质性较好。
meta分析结果还显示：公园绿地能够促进老年人休闲性体力活动水平(OR=1.16，95%CI为1.04~1.29)。公园绿地与老年人休闲性体力活动呈正相关，当公园绿地密度较高时，老年人的休闲性体力活动水平增加[40]。可能的原因是增加公园绿地的可进入性和开放性使得老年人在参观公园过程中潜在地增加了体力活动。因此，政府部门可以通过建设公园绿地来促进老年人休闲性体力活动，也可以在公园里以社区为单位举办一些体育活动来吸引老年人参与，以达到增强老年人体质的目的。一份美国的研究报告指出，那些居住在农村或低居住密度地区的居民(OR=1.29，95%CI为1.04~1.60)比那些居住在城市或高居住密度地区的居民(OR=1.23，95%CI为1.07~1.42)参与休闲性体力活动更为踊跃。但也有研究认为，缺乏体力活动设备或基础设施不足会抑制农村老年人开展休闲性体力活动，而城市中较高的居住密度将促进休闲性体力活动的水平[41]。meta分析结果显示，居住密度有利于提高老年人休闲性体力活动的水平(OR=1.16，95%CI为1.005~1.318), 说明可以通过提高居住密度来增加老年人的体力活动水平。居住密度应该存在一个阈值，当超过阈值时，居住密度升高就会减少交通运输性体力活动，从而使休闲性体力活动得到增加[42]。土地混合使用的多样性实质上是降低土地浪费和能源消耗，合理使用土地有利于实现城市的可持续发展[43]。meta分析结果显示：土地混合使用率高能使老年人休闲性体力活动水平升高(OR=1.15，95%CI为1.00~1.31)，土地混合使用率是影响老年人休闲性体力活动的一个重要因素，建议城市规划部门在设计过程中提高土地混合使用率，为老年人外出步行或散步提供便利条件。
街道连通性与老年人休闲性体力活动之间不具有相关性(OR=1.06，95%CI为0.91~1.22)；人行道质量与老年人休闲性体力活动之间无关系(OR=0.88，95%CI为0.69~1.06)。有研究结果显示，街道连通性越高，居民将花费更多的时间在轻体力活动上，这暗示着较高的街道连通性能为社区居民提供可供选择的交通路线，从而促进步行。也有研究认为，街道连通性的提高增加了交通运输性体力活动，对老年人休闲性体力活动没有影响。关于街道连通性因素对老年人休闲性体力活动的影响，至今未达成一致的观点。本研究结果显示，街道连通性与体力活动之间没有关系，可能是因为机动车事故导致行人死亡已经确定为老年人非天然死亡的一个重要原因[44]，从而使老年人对在连通性好的街道上步行产生“恐惧”，致使街道连通性与老年人休闲性体力活动之间无关系。由此可见，并不是所有建成环境因素都对体力活动产生独立的影响，由于相似的时空分布特征，各环境因素之间的交互影响，街道连通性好可能因为降低了交通的安全性而抑制了其对体力活动的促进作用。因此，改善交通安全性可能会抑制因街道连通性好而带来的交通事故发生率，从而消除老年人的“恐惧”心理，提高老年人休闲性体力活动水平。
本研究的局限为：①由于建成环境因素的测量方法不一，可能增加研究间的异质性；②研究地区跨度较大，不同地区老年人感知到的与休闲性体力活动相关的建成环境因素可能并不相同。
4 结论建成环境中的诸多因素均能促进老年人休闲性体力活动，其重要性依次为交通安全性、目的地可达性、环境安全性、美学感知、公园绿地、居住密度和土地混合使用率；街道连通性、人行道质量对老年人休闲性体力活动未产生影响，这可能与建成环境诸因素之间存在交互作用有关，该方面还有待深入研究。政府规划部门可以通过改善城市建成环境中的上述各有利因素，促进老年人休闲性体力活动，提高其健康水平，以应对我国人口老龄化所带来的健康危机和隐患。
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