生命观是指人们关于生命的最根本、最一般的认识。作为一个哲学范畴，它对人们选择过什么样的生活，以及在人生关键时刻做出重大选择具有重要意义。当前学界对生命观的探讨主要有两个维度：生命教育的维度，^[1]以及生物医学伦理学的维度。后者常常从医学与生命的关系出发，考察生命本质及其相关概念或议题，以便解决对那些处于特定境遇下的生命应该如何进行医疗干预的伦理学问题，^[2]如对有缺陷新生儿进行医疗干预的伦理考量^[3]，对濒死病人的医疗干预的思考^[4]等。本文是在现代医学背景下，综合了各种生命观观点之后的整体性探讨。本文首先简要反思了“人”的概念，检讨了频繁被人们使用的生命质量观念、生命价值观念和生命神圣观念，最后从生命有限思想和生命尊严观念出发，探讨医学到底应该如何善待人的生命的问题。

一、人的生命本质：现代医学背景下反思“人”的概念

本文探讨的“人的生命是什么”和谈论“人是什么”内涵相同，都是为了努力让病人恢复为一个人，而不是仅仅作为一个生命继续存在。对“人的生命是什么”这个问题的解答在很大程度上会决定一种医疗干预行为在道德上是否具有合理性。这是因为，第一，任何社会的医疗资源都是稀缺的，只能用于人的生命，如果一个人已经死亡，他的生命就已经变成了非人的存在，或者一个生命只是嵌合了人类的某种遗传物质，但这并不是人的生命，那么将宝贵而稀缺的医疗资源花费在他们身上就不具有道德合理性。第二，在现代医学背景下，某些医疗干预会关系到一个生命能否继续存活，而我们对“人的生命是什么”的判断常常决定这种医疗干预是否具有道德合理性。例如，一个3个月大的胎儿是一个生命，但如果我们判定这样的生命尚不是人，那么针对月龄在3个月以内的胎儿的堕胎行为就不能判定为杀人。相反，如果我们认为“凡是人类精卵结合产生的生命体就是人”的话，那么任何堕胎行为就都是不道德的。因此，“人的生命是什么”实际上是我们讨论生命观的基础。

那么，人的生命是什么呢？要判定一个生命是人而不是其他东西，就要看这个生命是否具备人的生命所具有的那些特征。高清海先生认为，人的生命是一个复杂的综合体，具有两重性，在学界，这种两重性分别有不同的表述，如自然生命与文化生命，物质生命与精神生命，生物学生命与社会学生命，自在生命与价值生命，本能生命与智慧生命，种生命与类生命等等。^[5]这些概念大体上是相当的或相互对应的，因而学者们对人的生命的两重性实际上具有一致认识，即人的生命首先是一种物质性存在，但又绝不限于物质性存在。人的生命的物质性存在是人的生命的物质基础和载体，但是这种物质性存在只构成了人的生物学生命，而人的生命本质上是一种拥有自觉意识的精神性存在，这种精神性存在构成了人的社会学生命。人的生命就是人的生物学生命和社会学生命的结合体。只有社会学生命的人是不存在的，而只有生物学生命的人则是不完整的和缺乏存在意义的。

邱仁宗教授正是从上述意义上认为，人的生物学层面，例如具备人类的基因组，具备人体（包括人的大脑）等，是一个实体作为“人”的必要条件，但不是充分条件。作为人的充分条件必须同时包括人的心理学层面和社会学层面。^[6]邱教授所讲的人的心理学层面和社会学层面实际上就是高清海先生所讲的人的生命的两重性中的第二重性。这种认识意味着医学对人的生命的救治是不可以仅仅停留在生物学生命的保存这一层次上的，也就是说，如果一个人只具备生物学生命，如呼吸、心跳等，但是却没有而且不可能恢复意识和自我意识，也不可能在社会生活中主动扮演任何角色，那么人们停止对这样的生命进行医疗支持应该可以得到道德辩护。美国著名的凯伦·安·昆兰案件的最终判决被认为是合理的，正是因为这个原因。

让病人恢复成一个人，而不是仅仅作为一个生物学生命而存在，这只是对医学使命的一个初步伦理学认识。在生命观的视域内，我们需要进一步追问，医生为什么不应轻易放弃一个病人的生命？在某一个医疗资源稀缺（这常常作为一种社会事实而存在）的特定道德境遇内，人们可不可以区别对待不同的生命？这样做的依据是什么？医生不应轻易放弃病人的生命是不是应该成为一个绝对的医学道德律令？对这些问题的回答注定构成生物医学伦理学视域下生命观的主要内涵。

二、生命质量的高低与价值的大小：能否区别对待人的生命

医生不应该轻易放弃任何一个生命，但医生践行这种职责需要一个重要的前提条件，即充足的医疗卫生资源。然而，在我们生存的这个世界，不但在宏观上医疗资源具有稀缺性，而且在很多特殊道德境遇下医疗资源也是不足的，例如器官移植领域供体器官的稀缺。在资源稀缺的情况下按照何种标准分配资源是一个重要的伦理学问题，尤其是当使用资源救治人的生命时，人们常常持有不同意见。例如在解决稀缺的器官资源应该优先移植给什么人的问题上，许多人倾向于认为，按照登记次序来分配器官最具有道德合理性。但这种道德判断并不总是成立。例如，某一位排在后面的病人可能更迫切需要接受器官移植以活命，那么仍然坚持登记次序还是一种具有道德合理性的行为吗？在另一些医疗资源稀缺的情境下，可能根本不存在登记次序的问题，例如美国华盛顿州的西雅图瑞典医院的肾脏病专家们在1962年所面临的困难选择：当时刚刚出现肾脏透析仪器，有30位病人等待透析，而限于条件，只有10位病人可以真正得到透析。在“得之则生，弗得则死”的情况下，如何选择才在道德上是正确的？不论做出何种选择，客观上有限的医疗资源必然迫使人们做出“有区别地对待人的生命”的行为选择。西雅图瑞典医院为此成立了两个委员会，一个是医疗委员会，一个是非医疗委员会。医疗委员会把30个病人缩减为17个，而非医疗委员会又剔除了这17个中的7个。^[7]虽然至今一些人对这两个委员会的选择是否正确仍然颇有争议，但毫无疑问，在客观条件的限制下，当时第一个委员会根据人的生命质量的高低对人的生命做出了区别对待，让生命质量更高的人活下去是更容易获得赞许的道德选择。第二个委员会尝试考虑社会价值，尽管很难据此做出选择。

因医疗资源匮乏而致使人们不得不放弃对某些生命的救治当然是一种人道主义无奈。但这种情形已然揭示生命质量和生命价值对于人们选择医疗行为的重要参考意义。在此基础上，对下面问题的思考则能让我们更深刻地理解这一点：对生命质量和价值都很低的个体生命，即使医疗资源充足，人们是否也应该尽可能救治或者维持他们的生命特别是生物学生命的存在？

当我们说某事应该去做的时候，意味着做这件事是我们的一种道德义务，也就是必须去做。在医疗资源稀缺的情况下，放弃某些生命质量和价值都很低的生命是迫不得已的做法，实际上，此种情境下人们缺乏更多的道德选择自由。而当医疗资源充足时，情况就不同了。

生命质量是人们用来衡量和评价一个人的个体生命自然素质如何的概念。尽管它常常表现为一系列生理学指标，但其实它强调的是生命的特定生理状态对个体生理功能、精神状态、生活自理能力、与周围人的社会交往状况等的影响。换句话说，它主要用以评估个体生命的生活能力以及对生命目的、生活意义的感知状况。而生命价值则可以分为内在价值和外在价值。内在价值描述的是个体的某种生命状态能够满足这个个体生活需要的状况，而外在价值则描述了个体的这种生命状态对于他人与社会的贡献程度。从生命质量和生命价值的内涵可以看出，生命质量和生命价值之间有密切联系。生命质量是生命价值的基础，而且生命质量常常决定着生命对一个人的内在价值。

一个人的生命质量和生命价值都很低，意味着他可能除了拥有生物学生命之外，个人的意识、感知、生活自理、交往等能力都是缺乏的。医学在很多情况下可以帮助这样的个体生命恢复或者发展出较好的、具有可接受性的意识、感知、生活自理、交往等能力，但是有些个体生命无法借助医学的帮助达到这样的状态，例如无脑畸形儿，处于持续性植物状态的病人，处于恶性肿瘤终末期并反复昏迷的病人等。对于这样的病人可否停止医疗救治？若他们正在借助生命维持疗法^①延续生命，可否应病人（如果有生前预嘱的话）或家属的请求撤除生命维持疗法呢？

①所谓生命维持疗法，是指能够延长病人生命的所有医疗干预，包括人工呼吸装置、起搏器、鼻饲或静脉营养装置、透析仪、心血管药物等等, 用于自主呼吸、循环、消化等重要生命功能衰竭的病人。美国小儿科学会伦理委员会关于生命维持疗法的定义相对宽泛：“所谓生命维持疗法，是指能够延长患者生命的所有干涉，它除了包括主要的医疗措施（如：器官移植、呼吸机、肾脏透析机和血管活性药物）外，还包括一些技术性不强的措施（如：抗生素、胰岛素、化疗以及人工营养和水化）。”请参阅：American Academy of Pediatrics, Committee of Bioethics. 放弃生命维持疗法准则. 娄长春译. 医学与哲学, 1995, (4): 210—213.

要回答这些问题，我们不得不回到生命的本质。如前文所述，单纯的生物学生命是没有意义的。而上述类型病人的社会学生命实际上已经死亡。从强调人的生物学生命的重要迁移至强调人的社会学生命的重要，这是当代生物医学伦理学的一个演变。因此，不轻易放弃病人的生命应该理解为对生命尊严的尊重，也就是对个体的社会学生命的尊重，而不应理解为对单纯的生物学生命的尊重。

再考虑到现代医学背景下医疗资源的稀缺性，虽然医学对人类生命的重要意义毋庸讳言，但我们无法满足人们的所有保健需求。人们发现，总是有人会处于这样一种生命状态：继续治疗既不能帮助他康复，也不能帮助他继续生存。这时就出现了医学对待生命的无奈。因此，客观上人们逐渐承认生命质量和生命价值有高低，在某些情境下区别对待具有伦理可辩护性。

三、生命的神圣与至上：经典与永恒的生命观

对于人类来说，医学是一门复杂的知识体系。今天，即使只是要在这门复杂知识体系中的一个小门类中成为专家，一个人也需要付出十年以上的光阴。那么，人类为什么要费尽心力发展这样一门复杂的知识体系，而且这门知识体系的复杂程度还在以几何级数增加？显然，种族延续或者说基因的传递并不是人类发展医学的目的。患病个体被自然淘汰反而能够促进种族的进化和基因库的优化。医学对人类的种族延续作用远不如自然进化和选择来得更加高效。

因此，人类发展医学的意义绝不在于种族延续，而在于对人类个体生命的保存。为何保存个体生命受到如此重视？考虑到发展医学知识体系的代价之高昂，保存一个个体生命远不如通过诞生另一个新的人类个体来得简单、有效。然而，人类却通过一种代价高昂的做法，即创造并发展一种复杂的医学知识体系，来挽救每一个处于疾病中的个体生命。正是这种做法让人类的发展速度远远超出了其他生物种类的发展速度。本文认为，这种做法的原因只能归结于文化。根据畅销书《人类简史》的作者尤瓦尔·赫拉利（Yuval Harari）的看法，是认知革命^①导致了文化现象，也就是认知革命导致了人类能够集体叙述和相信一个众所周知的故事的现象，从而使人类获得了一种绕过基因组而极大提升进化速度进而将其他动物生命远远甩在身后的能力。

①尤瓦尔赫拉利根据科学研究认为，实际上许多动物都与人一样，有自己用以传递信息的语言现象。比如猴子就可以通过发出某种特定的声音告诉同伴“小心，有老鹰”。然而由于某种不为人所知的原因，大约在距今7 万到3 万年前，人类智人中出现了新的思维和沟通方式，导致人类所能传递的信息含义变得无限复杂，尤其是能够传达现实中可能根本不存在的某种事物的信息。这让更大规模的人类个体之间的合作成为可能。

那么，在发展医学知识体系挽救人类个体生命方面，人类的文化叙述了一个怎样的故事呢？这个故事就是人类生命的神圣至上。生命神圣的基本内涵是强调保存生命的重要性，也就是医生不可以轻易放弃任何一个生命。这种生命神圣至上的故事在不同的文化中有不同的叙述。例如基督教伦理学家们强调人类无权干预病人的死亡。在基督教思想中，上帝是神圣的，是绝对完善的终极实在。“神圣”的基本内涵就是“为上帝分别出来”，也就是只有被上帝拣选使用的人或物，才具有区别于其他一切事物的神圣性。^[8]因此，生命是神圣的，就在于它与上帝存在着某种关联，其中最基本的关联是：人是上帝按照自身的形象被创造的。这种故事在基督教世界很有说服力，但非基督教世界的人们则不会这样认为。但非基督教世界的人们也同样认为生命是神圣的。中国的《黄帝内经》就说“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”。根据程新宇教授的认识，这种非基督教世界的生命神圣思想主要是基于生命现象的神秘性，例如儒家的“死生有命、富贵在天”，以及佛教的灵魂不死思想等。^[9]就当代社会而言，生命神圣思想主要基于对人的社会属性的认识，是对人的人格、情感、意志、社会交往能力、主体性和创造性的认识，也就是把人的生命视为一个整体，其中生物学生命是生命存在的基础，而人的社会属性则是真正区别不同个体的重要标志，是人之为人，某人之为某人的原因。比如，我们欣赏一个人的善良，赞叹一个人的睿智，崇拜一个人的伟大，歌颂一个人的正直，正是由于那些使人善良、睿智、伟大抑或正直的社会属性，是这些东西成就了我们心目中的那个人，而这些东西让我们着迷，也困惑何以人会表现出善良、睿智、伟大抑或正直。所以，当代人理解的生命神圣基于人所具有的社会属性。人们强调生命具有神圣性虽然可能来自不同文化的不同故事叙述，但是保存生命的重要性是人类的共识。

有人批评生命神圣至上思想存在内在的逻辑谬误，认为生命神圣性是一种自相矛盾、否认人性的信念，它关注生命本身的神圣性，但不关注生命是否正在遭受理论上完全无法避免的痛苦和死亡，不关注对同类造成多大负担，更不管这一生命本身是否有求生或速死的愿望。^[10]坦诚地讲，一些宗教伦理学家，如基督教伦理学家所认定的生命神圣的确如此，但是俗世的伦理学家们所理解的生命神圣则并没有这样绝对。他们把保存生命的重要性理解为对生命尊严的强调，认为每个生命都应该得到其所应得，不应轻易放弃任何生命。但当生命质量很低而且对于一个个体来说，生命的延续变成一种不堪忍受的痛苦负担时，应该允许这个个体请求停止医疗干预，结束生命以解除无法医治的痛苦。但是这样的理解则常常遭受滑坡的批评，认为“生命神圣论必然演变成生命品质论”^①，也就是只有有品质的生命才是神圣的。考量生命质量来决定医疗干预措施真的会使生命神圣论演变成生命品质论吗？其实，国内学界早就有人对这种所谓的“演变”提出过批评。比如梁中天教授就明确指出，将生命质量和生命价值理解为生命神圣的原因是错误的，人们对生命质量和生命价值的关注并不是寻求生命神圣的原因，而是对人的生命内涵的全面认识。^[11]陆树程教授等人则对绝对化理解生命神圣思想提出批评，认为即使在基督教体系中生命神圣思想也不应该被绝对化。那些对生命神圣思想的负面理解其实正是人们在医学实践中片面地、绝对地理解与践行生命神圣原则的结果。生命并不是因为有质量和价值才神圣，而是因为生命神圣，人才有质量和价值可言。^[8]

①美国厄勒姆学院哲学系的彼德·苏伯尔就是这样认为的。请参阅：胡东霞, 李斯．生命神圣性与生命品质：走出生命伦理学困境．中国医学伦理学, 2009, 22（ 5） : 23-25.

生命神圣思想无疑是人类发展医学知识体系的最重要的道德根基，也是一切医学行为最根本的价值理据。生命神圣至上，是对人的尊严的强调，其思想来源久远，也因其肯定了人的本质特征而存世恒久，是经典的生命观。

四、生命的有限与尊严：医学到底应该如何善待人的生命

学界已有的对生命观的表述和阐释一般主要包括上文所述的生命神圣、生命质量和生命价值观念。对不同的生命，医学可以给予区别对待，然而除了上文所讨论的生命质量论和生命价值论的理据之外，其实还应该考虑另外的理据，比如生命的有限性，或者说人的必死性（mortality）。

有生必有死，这对于人类来说是一个常识，然而人们从感性上总是不愿意承认这一点。首先从人类的日常生活来看，人们常常把死亡看作他人的事情，而认为自己不会死亡。^②即使在理性上已经认识到了死亡的必然性，人类个体也常常将这一事实悬置起来，存而不论，把自己投入当下繁忙的现实生活中，用琐碎的日常生活淹没对人必一有死这一事实的认知，以摆脱对于死亡的恐惧。其次，从现代医学的角度来说，人们常常将医学现场的死亡归结于医疗的失败，而很少甚至从不认为死亡就是每个人的命运。美国心脏外科医生舍温·努兰在其著作中生动地描述了这一事实，他写道：“在我行医的35年生涯中，从来不敢在死亡证明上写上‘死因：年老’，因为我知道，这个证明一定会被退回来，并且上面会有公家统计员简短的附注：‘你破坏了我们的规定。’世界上任何地方的任何人，死于年老，都是不合法的。”^[12]这表明现代社会和医学对死亡的拒斥态度。基于这种认识和做法，在当下世界，在医院经历过现代高科技医学手段的抢救之后死去，几乎已经成为现代人标准的死亡方式，而“不惜一切代价抢救病人”也已经成为标准的人道主义医疗行为。

②死亡当然是人生的必然节目，但是人们通常都不愿相信厄运会降临到自己身上。关于这一点，我们似乎可以视为人类的自我心理保护机制，用以抵抗死亡给我们带来的强烈心理恐惧。美国两位哲学家托马斯·卡斯卡特和丹尼尔·克莱因的著作就涉及了人类的这种自我保护心理。请参阅：Thomas Cathcart, Daniel Klein. 每个人都会死，但我总以为自己不会. 胡燕娟译. 北京: 人民邮电出版社, 2013.

但是这种死亡方式真的是人类最好的死亡方式吗？我们不应该根据人的不同情况选择不同的死亡方式，甚至选择个性化的死亡方式吗？我们不应该认真反思一下，什么才是最好的死亡方式吗？

对于人类来说，大多数的死亡会伴随着痛苦，甚至是严重的痛苦。这种痛苦主要表现为疼痛，尤其是癌痛。不过随着医学的不断发展，癌痛中的相当一部分会得到比较好的控制，^①但是仍然会有一部分晚期病人的痛苦难以得到控制。此外，人临终前还有癌痛之外的痛苦，例如恶心，失眠，心悸，乏力、呼吸窘迫等等。除了承受肉体痛苦外，许多临终病人还会有恐惧、孤独、抑郁等心理痛苦。如果病人在临终前接受了以治疗为目的的医学干预的话，上述痛苦可能还会加剧。实际上，很多临终病人并不想要这样的医学干预。

①孟宪武认为，通过世界卫生组织（WHO）推荐的三阶梯镇痛疗法，大部分癌痛可以得到较好的控制。三阶梯镇痛疗法是由世界卫生组织（WHO）癌痛治疗专家委员会提出的关于科学治疗癌痛的指导原则，其基本内容是在对病人躯体疼痛的性质和原因做出正确评估的基础上，根据病人疼痛的分级和原因，选择适当的止痛药物。详请参阅：孟宪武. 优逝：全人、全程、全家临终关怀方案. 杭州: 浙江大学出版社, 2005: 250.

如果一种痛苦本可以避免，比如给予病人安宁疗护或者安乐死，但是却因为对死亡的拒斥，或者对高新医疗科技的迷信，而给予病人以治疗为目的的医学干预，如手术、心肺复苏、气管切开、叶克膜（extracorporeal membrane oxygenation）等，令病人承受不该承受的痛苦，会伤害病人的尊严，尤其是这些医疗干预是在违背病人意愿的情况下给予的。^①临床上总有一些临终病人生命质量很低，除了拥有生物学生命外，他无法让自己从生命的延续中体验到生命的快乐和意义，失去了生命的内在价值，从而缺乏尊严。还有一个重要的事实是，医学倾尽全力也无法让他们的生命延续很久，死亡只是一个即将发生的事实。

①关于病人临终前承受本可消除的痛苦以及违背病人意愿给病人施加以治疗为目的的医学干预会伤害病人尊严的详细论证，请参阅：王云岭. 现代医学与尊严死亡. 济南: 山东人民出版, 2016: 97-100.

从医学的原初意义上来说，它是一门助人的技艺。助人的意思从来就不一定意味着完全康复。事实上，直到上个世纪中叶，医生们还承认“有时是治愈，常常是帮助，总是在安慰”^②这样一个医学有限性的事实。真正激发起医生们战胜死神之决心的是二战以后生物医学的突飞猛进，特别是分子生物学的发展。然而，尽管每年都有做出卓越贡献的生物医学科学家获得诺贝尔生理学或医学奖，但是有一个事实从未改变，那就是人类医学不能战胜死亡。

②美国医生E. L. Trudean 墓碑上的名言。

基于生命的必死性和医学的有限性，对于那些痛苦的临终病人，何种医疗干预行为才能得到伦理学的辩护？医学到底应该如何善待人的生命？目前，安宁疗护（Hospice）和安乐死（Euthanasia）是与“不惜一切代价抢救病人生命”的标准医学干预相对的另外两种医学干预行为。两者都秉承“悦纳死亡”的目的和理念，致力于解除临终病人的痛苦，维护病人的生命尊严，显然是对现代医学中拒斥死亡理念的反动。安乐死会导致病人生命的结束，因而引人疑虑，但是毫无疑问的是，安乐死决不能等同于杀人行为。因为杀人行为以结束一个人的生命为目的，而安乐死则以解除病人痛苦为目的。

五、结 语

人的生命具有两重性，是生物学生命和社会学生命的综合体。基于这种对生命本质的认识，现代生命观必须在承认生命神圣性的同时，接纳人并不只单纯追求生物性存在的事实。人类对于生命质量有着越来越清晰的概念和追求，并将这种追求与人的生命所具有的价值联系起来，辩证地看待人的生命所处的状态，并由此决定现代医学应该对处于特定生存境遇的人采取何种医疗干预措施。生命质量和生命价值有高低，在某些情境下区别对待具有伦理可辩护性，但是永远不能忘记人的生命的神圣性。强调这一点，正是人类高于动物之处。虽然不同的文化用不同的故事来叙述生命神圣的理由，但是惟其如此强调生命之神圣，才使人之为人，才彰显了人类的文明与进步，才使人们不会在选择医疗干预措施时罔顾人的尊严。

同时，基于现代生命观对人的生命具有尊严的认识，以及人生有死观念的理解和接纳，现代医学对于生命医学科技带来的有关伦理难题的处理有着与传统伦理学不同的认识。尊重病人的主体性，尊重病人的个人意愿，尊重病人的尊严，让死亡在适当的时候到来，帮助病人没有痛苦地、安详而宁静地跨越生死之门，应该成为现代医学的一个重要任务。基于此种生命观，我们就不应再对安乐死心怀芥蒂，而应将其视为与安宁疗护一样的致力于解除临终病人痛苦、维护病人生命尊严的医疗干预措施。