一、前 言

生命伦理学的使命是帮助临床、研究、公共卫生专业人员，以及相关监管者和立法者等握有公权力的人员做出合适的或合乎伦理的决策，为临床、生物医学科技、公共卫生的伦理治理提供伦理学的基础。在防控新冠疫情中，生命伦理学的使命是帮助医生、科学家、公共卫生人员、决策者做出防控疫情的合适决策，这个决策与其他可供选择的决策相比应该具备以下优点：对防控新冠疫情更有效，能够延缓并最后终止疫情的发展；能够使人的健康和生命损失更小；能够更早地复工复业复市复课，并且在个人自由和权利方面限制得更少。

这次的新冠疫情是动物源疾病^①的一次暴发和大流行。根据人类对动物源疾病数百年甚至上千年斗争的经验，我们对动物源疾病（例如鼠疫、猪流感、禽流感、SARS、MERS等）可以形成如下若干基本认识：^[1]287-288

•　动物（尤其是脊椎动物，如蝙蝠）源疾病比禽类源疾病厉害得多，疫情的暴发和流行往往是突然发生的，其原发国家很难提前做好应对准备。在通讯和交往不甚发达的时代，继发国家也难以对此有所准备。例如1918年的猪流感大流行，第一个病例发生在法国，随后快速蔓延至全世界，甚至感染到太平洋诸岛和北极附近的人群，全世界有5亿人感染，死亡5000万-1亿人。即使在通讯发达的现代，动物源疾病也会因为某些原因而迅速蔓延，如有些国家会认为“这些是落后国家的病，与我们无关”。以这次新冠疫情为例，尽管我国早在今年1月已经将有关情况报告给世界卫生组织，世界卫生组织也立刻告知欧美各国，但有些国家，尤其是美国，认为“我们这里平安无事”。

•　疫情的暴发和流行必然引起资源匮乏，分配必须遵循优先次序，不会给每个人分配同等的资源，对此要制订既合乎伦理又可行的分配原则，满足稀缺资源分配的公平性和可及性。

•　在疫情暴发和流行期间，总会采取某些对个人自由权利加以限制的措施，施加限制的需要和性质可因大规模流行的疫病类型、疾病传播机制、可得的医疗资源，以及国家总的社会经济状况等因素而异。但必须公开透明，事先告示，使公众提前做好思想准备。

•　在疫情暴发和流行期间，“个人”处于相互传播疾病的网络之中，所有人（至少潜在地）既是得病者（victim）又是传播者（vector）。认识到这一点，有利于公众建立起“同舟共济”的思维和态度。

二、应对疫情应采取的策略

不同国家应对疫情的方式是不同的，这一部分将以美国和中国应对甲型H1N1大流行的策略为例加以说明。之后，将结合新冠疫情探讨不同的防控策略。

2009年，甲型H1N1流感在美国大面积爆发，并蔓延到214个国家和地区，导致全世界近20万人死亡。美国采取的主要是“应付”策略，并未对疫情的发展进行强力的干预和广泛的宣传。在4月，美国出现甲型H1N1流感病例，但在5月却宣布停止统计病例。这一做法向世界发出了一个错误信号：“甲型H1N1流感跟普通流感差不多，不用紧张”。但在10月26日，美国政府突然宣布因甲型H1N1流感进入紧急状态。《华盛顿邮报》网站26日的文章提到，奥巴马总统做出这一决定的原因是认识到了甲型H1N1流感病毒可能增加白宫的政治风险。在《华尔街日报》网站上，一位网民质疑道，“应该一开始就宣布紧急状态，但政府一直等到道琼斯指数重上1万点才宣布，这表明，政府认为银行股价的稳定比抗击甲型H1N1流感更重要”。奥巴马及其幕僚为了挽救奥巴马下跌的支持率，需要通过某种方式转移美国人民对总统和白宫劣行的关注。挪威《快报》批评美国，“几个月以前美国还在安抚欧洲，宣称美国是安全的，现在看来，那完全是个谎言”。瑞典卡罗林斯卡医学院教授维克福斯表示，就在几个月前，欧洲很多国家在甲型H1N1流感问题上还在赞扬美国的“沉着勇敢”，并且批评中国的“紧张过度”，但从现在的情况看，中国做了一件聪明的事情，而美国犯了错误，更是误导了世界。^[2]

当时，我国采取的是“阻断”策略。2009年4月30日，我国迅速建立了由卫生部牵头，33个部门参与的应对甲型H1N1流感联防联控工作机制，下设综合、口岸、医疗、保障、宣传、对外合作、科技、畜牧兽医等8个工作组以及甲型H1N1流感防控工作专家委员会，筑起了联动“防火墙”，确立了“高度重视、积极应对、联防联控、依法科学处置”的防控原则。^[3]以中国为代表的、经历过SARS疫情的亚洲国家均采取全力防控而不是应付的策略。

中美防控甲型H1N1策略的结果是：根据美国CDC估计，2009年4月12日到2010年4月10日，美国有6080万人患病，274304人住院，死亡12469人。^[4]而在我国，截至2010年3月31日，内地31个省份累计报告甲型H1N1流感确诊病例12.7余万例，死亡800例。^[5]我们从中得到的启示是，防控疫情的出发点应该是人的福祉（wellbeing），人的福祉主要指的是防止、减轻和挽救人的健康和生命损失。人的生命重于泰山，这是防控疫情大流行的第一伦理原则，使得即使在防控初期可能存在失误，也有可能迅速调整过来。如果防控疫情是为了选票或股市，就会前后摇摆，进退失据，最终使人民的健康和生命蒙受重大损失。直到现在，美国联邦政府在应对新冠病毒时，也没有摆脱这一应付的模式。^[6]

一般来说，防控疫情主要有三种策略，下面将结合新冠疫情加以说明。

1. 消除性策略

病毒只能在动物或人体内生存和繁殖，不能在体外生存，因此“消除性策略”（elimination strategy）的目标是阻隔病毒与人的接触，切断病毒的传播链，最终迫使病毒死亡。我国和新西兰等国都采取了这一策略。这一策略主要通过采取强硬措施，压平传染曲线。^[7]具体而言，主要包括采取封城封国、广泛的检测和接触追踪、关闭公共场所并禁止聚会、禁止旅行、强制性社交距离和戴口罩等措施。该策略的优点是减少感染、住院、死亡人数，可使经济早日恢复。缺点是由于不得不停市停业，迫使许多人失业，经济无法正常进行，社会和经济代价可能比较大；可能因输入病例增多或无症状感染者数量增大而复发，或形成二次暴发。但由于这种策略使患病和死亡人数大为减少，因此更容易复工复业复市复学，恢复经济。根据2020年5月7日的统计数据，我国输入病例总计1680例，无症状感染者880例，完全在可控范围之内。^[8]

新西兰的经验值得我们了解和借鉴。2020年3月23日，当新西兰发现102例感染（0死亡）时，年轻的女总理随即宣布采取消除性策略（限制旅行、拉开社交距离等），并在26日宣布“封国”措施。截至4月24日，这个500万人口的国家只有1500例感染，17人死亡；而美国科罗拉多州同样有人口550万，却有1.1万例感染，550人死亡。4月28日，新西兰总理宣布新冠病毒已被消除，最终感染1412例，19人死亡，82%的病人已经恢复健康，72%的经济恢复运转。而澳大利亚还在考虑采取消除性策略还是减缓性策略，该国总理坚定地站在特朗普一边，向中国甩锅。^[7]新西兰的经验说明，在人权和人留（human right vs human left）这一两分法中，如果人都留不下来还谈什么人权呢？唯有人留下来才有人权可言。这就涉及到公共卫生中一个基本的伦理问题：当一个人所属人群（包括这个人本身）的健康和生命受到威胁时，暂时地、适度地限制这个人的自由和权利，是完全能够得到伦理学的辩护的。

同样，中国的经验也非常成功，最大程度地减少了感染人数和死亡人数，使人民的健康和生命损失降到了最低程度，也使我们能够早日恢复正常的个人、家庭、社会和经济生活。今年的“五一”假期，我国共有1亿多人出游，在继续采取适度防控的措施下，有多少人感染了病毒？几乎没有！新增病例主要源于境外输入。这又一次证明了我国强有力的组织力和领导力，也是其他一些国家无法学习和复制的重要原因之一。新冠病毒是一种新的病毒，政府在疫情初期有所失误在所难免。然而，这一新病毒是冠状病毒，我们可以根据经验、理性、逻辑，假定（assume）它是人传人的。冠状病毒跨越物种障碍外溢到人类后，先感染对病毒有易感性的个体即样本者（samplers），通过少数样本者感染传播者（spreaders），再从传播者感染一般人群，形成暴发（一天增加几百、几千，甚至上万感染病例）。事实上，1月份已出现医生感染该病毒的情况。如果我们在40余例确诊病例及几十例“不明肺炎”疑似病例时，采取封城或封锁某些地区的措施，将这100余例以及通过接触追踪发现的接触者全部隔离起来，岂不更好？此外，检测、戴口罩、保持社交距离、不聚会，这些基本措施既是非常重要的，又是比较简单的。以戴口罩为例，这是既简单又有效的办法，如果50%的人戴口罩，病毒传播就能够预防一半，如果80%的人戴口罩，就能够阻断病毒的传播。^[9]有人用了一个简单明了的比方说明戴口罩的重要性，这种比方被称为“尿液测试”，即如果我们都是裸体，有人往你身上撒尿，你马上就会被弄湿，但如果你穿上裤子，有些尿液可能会透过裤子，但不多，所以你得到了较好的保护，但如果撒尿的人也穿了裤子，尿液就留在了他的裤子上，你就不会弄湿。^[10]但有些国家存在一些陈旧观念，即认为人一戴口罩，其道德地位就低人一等，容易受人歧视，因此很难说服他们戴口罩。

2. 抑制性或减缓性策略

抑制性或减缓性策略（suppression or mitigation strategy）指，政府采取的限制性措施或者属于建议性或者虽属强制但不严格执行，例如提倡自愿戴口罩、自愿保持社交距离、自愿家庭隔离等，其目的是逐步拉平传染曲线，逐步减少感染人数以减轻医院压力；曲线一旦拉平就逐步放松限制性措施，恢复正常生活。^[7]其优点是，公众容易接受，经济损失较小。其缺点是，如果迁就公众错误的陈旧观念，不严格执行戴口罩、保持社交距离、禁止聚会等措施，患病率和死亡率就会偏高（例如欧洲各国以及美国一些州采用这一措施，患病率和死亡率都偏高），并容易复发。例如，新加坡此前一方面出台政策，禁止去过疫情高发区的外国人士抵新，并要求回国民众遵守14天居家隔离令，对违反者将判罚6个月监禁或1万新元，对密切接触者进行从住宅位置到社会关系的详细追踪；但另一方面，新加坡一直不停工不停课不封城，不建议民众佩戴口罩，社交距离凭自愿，不进行社区隔离，每天仍然有1000人出国旅行，可以说，新加坡基本上采取的是减缓性策略。^[11]在1-3月，新加坡累计病例仅为233例，受到世界卫生组织的表扬，可是截至4月22日中午12时，新加坡一天的新增确诊病例为1016例，累计确诊人数达到10141人。至此，新加坡成为了东南亚首个确诊病例破万的国家，不得不收紧限制性措施，例如要求大家戴口罩等。^[11]

3. 放任性策略

人们给放任性（laissez-faire）这种不负责任的策略起了一个好听的名字—自然群体免疫策略（或佛系抗疫）。这是一条死胡同。

自然群体免疫的一般思路为，当人口中有足够比例的人感染特定病毒并拥有免疫力，就会延迟或阻止疾病传播，保护高危个体。通过自然感染可以产生免疫力，使身体对病原体产生免疫反应。然而，在这种情况下，个体必须通过患病来获得对未来感染的免疫保护。另一种办法是，可使用人工免疫接种将处于某种状态的病原体引入人的身体，这不会使接种疫苗的个人患病但仍然能够使他对未来的感染产生免疫保护反应。^[12]

自然群体免疫如何影响病毒的传播并保护人们？从图1中，我们可以看到疾病（红色）如何在没有免疫力的人群中传播。

基础繁殖比（basic reproduction ratio，以下简称R0）是从1个病人传染到整个人群中的平均感染人数。在第一阶段，具有R0为3的病毒（指每一个受感染的人会继续去传染3个其他的人）从受感染的1个人传播到3个过去未曾感染过且没有免疫力的人。在第二阶段，这3人中的每一个将感染另外3个人，导致该人群内被感染的人数增加。在第三阶段该人群所有人都被感染了。

从图2中，我们可以看到人群中的免疫力如何能够阻止病毒的传播，从而保护整个群体，包括没有免疫力的个人（黑色）。在一个群体中，如果受感染的人不能接触到未受感染的人，也就不可能把病毒传染给他们。于是，感染链中断，传播停止，病毒死亡。^[12]

但自然群体免疫策略带来的健康和生命伤害太大。如果我们放任病毒去感染人群，借以形成自然群体免疫，就要考虑病毒的R0：这决定群体中需要多少人感染病毒产生免疫力，才能形成群体层面的自然免疫力。例如麻疹病毒的R0是12-18，即一个感染麻疹的人可传染其他12-18个人，要在群体中形成对麻疹的自然免疫力需要人群中92%的人感染病毒并拥有免疫力。新冠病毒（SARS-CoV-2）的R0估计为2.5。因此需要感染病毒并产生免疫力以实现群体免疫的人口比例约为60%。为了简化，我们假设英国人口是6000万（实际是6500万），美国人口3亿（实际是3.28亿）。如果形成自然群体免疫需要60%的人口感染新冠病毒，那么这两个国家分别需要3600万和1.8亿的人感染病毒。如果死亡率以2%来计算（我国新冠病毒肺炎平均死亡率2.3%，世界卫生组织公布的平均死亡率为3.4%），为获得自然群体免疫，英国需要死亡72万人，美国需要死亡3600万人。这两个死亡人数要比两国历史上因战争而死亡的人口数量全部加起来还要多。^[12]为获得自然免疫力，需要英美两国分别有3600万和1.8亿人感染病毒，72万和3600万人死亡，这在伦理学上能够接受吗？

自然群体免疫在伦理学上是不可辩护和不可接受的。其一，因为采取自然群体免疫的策略将使人民遭受巨大伤亡，他们的身体和精神以及社会整体上所遭受的伤害将是史无前例的。这对于任何人、任何家庭、任何社会都是无法承受的，并可能导致整个社会的崩溃。而幸存者所得到的免疫力，究竟能够持续多久，面临变异的病毒是否能够继续起效，这些都是不确定的。因此，这一决策给个人、家庭和社会带来的巨大且可能是不可逆的伤害大大地超过了可能有限的受益（风险-受益比太差）。因此，这一决策是坏的、糟糕的、贻害无穷的。其二，决策者有勇气将分别需要3600万和1.8亿人感染病毒，72万和3600万人死亡的事实公开透明地告诉英美两国的老百姓吗？肯定没有这样的勇气。于是，他们只好转弯抹角地隐瞒事实。其中，英国政府很快否认他们要采取自然群体免疫的策略应对新冠病毒的流行。但美国政府实际上正在暗中执行如此荒诞而缺乏公共卫生常识的政策，并且没有将实情告知人民，许多美国人民被蒙在鼓里，可以说，美国政府违反了尊重人的自主性和知情同意的基本伦理要求。因此，这种决策是错误的，而且是大错特错的。幸而美国是联邦制国家，许多州反对美国联邦政府的自然群体免疫策略。^[12]

那么，应该如何看待瑞典的经验或教训？拥有1100万人口的瑞典，在国内出现疫情后，一直没有实行严格的隔离措施，餐馆、酒吧、理发店、健身房都正常营业。瑞典只规定，禁止50人以上的聚会，关闭高中和大学，禁止私自探访养老院。除此之外，其推行的都是自愿防疫措施，如建议人们在家工作，70岁以上的老人避免社交活动，任何有新冠症状的人在家休息。不过，国家边界、幼儿园、小学、初中仍然开放，餐馆和酒吧正常运营，只是要求顾客围桌进餐，不能在吧台逗留。^[13]瑞典实施的策略实际上处于放任性与减缓性策略之间。但实际后果是，无论在感染率上还是死亡率上，瑞典均比其他北欧国家，如丹麦、挪威、芬兰等，高得多的多。根据美国约翰·霍普金斯大学网站的疫情实时统计数据，截至4月27日12时，瑞典确诊病例18929例，死亡2274例。丹麦确诊病例8698例，死亡422例。芬兰确诊病例4695例，死亡190例，且该国最近把禁止大规模集会的时间延至夏天。瑞典2300多名专家和医生公开发表联名信，要求政府改变防疫政策。瑞典医学专家纳克勒称：“没有人尝试过这条路线，为什么我们要在未经知情同意的情况下首先在自己的国家实施这样的措施？”^[14]瑞典著名的卡罗林斯卡医学院教授纳尔松日前表示，瑞典政府对疫情的评估和行动模式“缺乏科学证据”。他警告，瑞典的防疫方式犹如任由厨房着火，等它自己熄灭，而无视火势蔓延并焚毁全屋的风险。群体免疫的前提是较好地保护老人等脆弱人群和易感人群，但瑞典的数据显示，老人院的死亡人数已占整体死亡人数的一半以上。瑞典教授林纳森解释说：“瑞典科学界对政府的疫情防控政策感到担忧，特别是因为它是基于可疑的估计和数据。”国际流行病学家们警告称，目前世界疫情高峰尚未到来，人们等待着瑞典的实验将如何结束。报道称，这不是科学家在小白鼠身上做实验，而是瑞典政府在自己的同胞身上做实验。^[15][12]

三、疫情时期稀缺资源的分配

疫情暴发，医疗需求突然增长，在缺乏预先准备的情况下，防控疫情所需的各类资源必然稀缺，具体包括：用于防护的资源，如口罩、疫苗等；用于诊断和治疗的资源：试剂盒、病床、防护服、呼吸机、药物（支持性或特效性药物）、甚至整个医院，以及所有其它相关设备等。从伦理学的角度来看，稀缺资源的分配应该是可及的和公平的。

稀缺资源的分配原则如下：^[16]

原则1：这些稀缺资源必须按需分配，尽可能使有健康或医疗需要的人可及。除了如口罩等可以自购的资源之外，其它资源，尤其是住院治疗所需要的资源，必须免费供给，不可按购买力来分配。如果存在无力购买口罩的情况，政府也应免费供给，否则会产生可及性的不公平，使脆弱人群受到不相称的伤害，使社会原有的贫富裂沟进一步加深。

原则2：应该利用有限资源产生最大的健康和生命受益。该原则主要指应增加痊愈率、症状好转率，减少死亡率，用有限的资源挽救最多人的生命，恢复最多人的健康。

原则3：有限资源的分配要公平。对个体的健康或医疗需要应赋以同等的权重，避免歧视脆弱人群或对拥有财富或权势的人群进行特殊照顾，从而使不公平最小化。此外，对脆弱人群要特别保护，脆弱人群指缺乏足够能力保护自己利益和权利的群体，例如穷人、病人、儿童、孕妇、老人、住在护理院和养老院的人、监狱里的犯人等。每个人都需要戴口罩预防病毒传染，这是同等的防护需要，因此要设法使每个人都可以获得口罩，尤其对于买不起口罩的穷人，应免费供应。如何给予不同等的需要以不同等的权重呢？这是一个值得探讨的问题。可以考虑：对一些因境遇更差而对治疗有更强烈需求的人以较高的权重，如病人（相对于健康人而言）、危重病人（相对于病情轻微的病人或没有症状的感染者而言）、高危人群（相对低危人群而言）、比较年轻的人（相对于已经享受数十年生活的老人而言）等，以及对于对治疗有反应、预后较好的人（相对于对治疗无反应的人而言），应给予较高的权重。

原则4：建立和遵循分配稀缺资源的公平程序。例如决策和辩护理由的公开、辩护理由能为所有人合理接受、有明确和可接受的修改程序、有明确的实施政策和权威等等。

对于药物的分配而言，如果药物数量有限，那么应优先提供给哪些病人？按照上述分配原则，下列四类病人拥有优先权：医疗救治服务人员和为社会提供基本和必要服务的人员；对治疗有反应的病人；高危病人；儿童、青少年、比较年轻的病人。对于疫苗的分配而言，应优先供应哪些人？按照上述分配原则，应得到优先供应的是：儿童、医疗救治服务人员和为社会提供基本和必要服务的人员、高危人群、对疫苗有反应的人群。

稀缺药物和疫苗的分配必须采取配给的办法。在我国制定的《应对流感大流行准备计划与应急预案》中，规定了药物和疫苗的优先配给方式：为社会提供基本服务的人群，以及老人、儿童等高危人群。药物使用的策略是，抗流感病毒药物优先用于临床患者的治疗，预防用药的优先使用人群包括老人、儿童、职业高危人群，以及患有慢性疾病免疫功能低下的人群等。这些规定是与伦理学的要求一致的。

优先提供医护和社会必要服务人员的理由有二：其一，尽可能确保当疫情来到时，本身资源也变得稀缺的医疗和公共卫生体系，以及公民正常生活所需的社会服务体系能够正常运行；其二，优先给予医疗救治服务人员和提供社会必要服务人员预防和治疗性医疗资源，可能是切断病毒传播途径的关键措施之一。其原因是这两个群体最有可能成为病毒的感染者和传播者。优先配给药物或疫苗给这些群体，可以在一定程度上控制疫病的传播与流行，降低发病率和死亡率。

稀缺资源是否可按类选法分配？^[16]类选法（triage）来源于战场上对伤病员的处理。一场战役往往留下大量伤病员，而医务人员和药品严重缺乏，那么如何处理大量的伤病员呢？那时的医务人员不得不把病人分成三类：（1）即使不治也有可能恢复；（2）即使治也不能恢复；（3）治疗可使他存活和恢复，不治则可能死亡或残疾。医务人员会将优先治疗放在第3组病人身上，然后再去照顾第1和第2组病人。这是根据需要分配有限资源，也是最有效地使用资源的一种办法。在疫情时期，我们能否使用这一战时方式来分配稀缺资源？这一方法是否可以解决稀缺资源分配的可及性和公平性问题？在缺乏其他更有效的分配方式的情况下，这也许是一种既合乎伦理又可行的稀缺资源分配办法。

但有一种将稀缺资源优先分配给年轻人的主张不能得到伦理学的辩护。这个主张被称为公平打球机会（fair innings）论证。^[1]425公平打球机会论证支持根据年龄分配资源和照护的方式，主要的含义是，就像在板球或棒球比赛中队员轮流掷球或接球一样，那些已经到达人类正常寿命的老人比起还没有到达这个年龄的人，不能要求平等地分配到资源，而是应该把机会留给年轻人，让他们也有机会活到平均寿命。^[1]425这种论证站不住脚。设想存在一位年老病人和一位年轻病人，后者因为年轻，可以优先获得治疗，但有少数年轻人抽烟喝酒，患有许多疾病，而有些老年人则身体状况良好，平时做的工作也许比上述这些年轻人还要多，其预后可能比年轻人还要好。因此，根据年龄分配稀缺资源将置老年人于不公平的地位，是对老年人的歧视，违反了医疗的公平性原则。

四、药物疫苗研究/试验性治疗双轨制

为了防控疫情，研发安全而有效的诊断方法、治疗方法、疫苗是道德的命令，是我们防控疫情的优先事项之一。一般情况下，一种新研发的药物必须经过临床前研究（包括实验室研究和动物实验）和临床试验以证明其安全有效，之后，才能获得药品管理部门的批准得以上市，最终应用于临床治疗。为新研发的药物制订这一试验研究、审查批准、推广使用的质量控制程序，是基于无数历史的教训。一旦其安全性和有效性得不到保障，就可能导致很多患者在服用后致残致死。因此，所有研发新药的国家都以法律法规的形式，制订了一整套新药临床试验质量控制的规范。^[17]

临床试验共有三期。I期是初步进行的安全性研究，一般在少量健康人中进行，通过逐渐增加剂量以确定安全水平。这些试验平均需要6个月-1年的时间，约29%的药物不能通过这一阶段。II期是检验药物的有效性并提供进一步安全性证据的试验过程。这通常需要两年时间，涉及数百名使用该药物进行治疗的患者，约39%的药物无法通过这一阶段。III期是较为长期的安全性和有效性方面的研究过程，涉及众多研究中心的数千名患者，旨在评估药物的风险-受益值，一般需要1-3年，约3-5%的药物不能通过这一阶段。那么，在危急时刻能否在临床试验结束前使用该药物进行治疗？这种按部就班的较为漫长的临床试验程序，面对病情凶险、传播迅速的传染病的挑战时，就会产生一个问题：如果我们手头已有一些已经通过动物实验但尚未进行临床试验或正在进行临床试验的比较安全有效的药物或疫苗，能否先用于救急？还是必须要等到临床试验的程序全部走完，再将其用于患者呢？^[17]

我们与之斗争了数十年的艾滋病，在刚开始蔓延的时候就遇到了类似的情形。当时疫情危急，患者的死亡率很高。一些患者不愿坐等死亡，出于绝望，他们中的60-80%纷纷自行寻找疗法，将生命置于危险的境况之中。当时研发的双去羟肌苷是一种有希望的抗逆转录病毒药物，可代替毒性较大的齐多夫定，但它还没有完成临床试验的过程。那时，艾滋病还没有有效的治疗方法，临床试验设置的标准会将许多患者剔除在外，符合标准的患者又因各种原因不能参加，接受安慰剂治疗的患者更不可能从试验中受益，到药物最终被确认为安全有效时，许多患者已经死于非命。因此，在艾滋病患者的强烈要求下，美国当局决定将安全性和有效性尚未得到最终验证的双去羟肌苷提前发放，并实行“双轨制”，即一方面继续对药物进行临床试验，另一方面立即将该药物发放给患者服用。^[17]后来，这一办法在埃博拉病毒流行期间也被采用。

提前发放试验药物应进行风险评估。在疫情流行期间，我们等待药物走完临床试验程序才允许病人使用和在临床试验的同时我们挑出一些比较安全且有效的药物用于病人（试验性治疗，美国称为创新治疗innovative therapy），这两个选项都有较大的风险。在这种情况下，合乎伦理的选择应该是：两害相权取其轻，挽救人类生命是第一要务。那么，哪个选项带来的伤害可能更大一些呢？如按常规进行临床试验，死亡率高达55%以上的埃博拉病毒会令大量患者因为缺乏治疗而死亡。使用那些已经开展动物实验或尚未完成临床试验的药物的患者虽有风险，但很可能会明显降低死亡率。已经服用处于临床试验期抗埃博拉药物Zmapp的两位美国医生情况好转，这说明，对后一选项抱较为乐观的态度是有根据的。^[17]

试验性治疗应将风险最小化。试验性治疗使用的是新研发的、已经处于临床前试验、但未经临床试验或正在试验之中的药物，其安全性和有效性尚未得到明确验证。然而，它已经通过实验室研究，尤其是经过动物实验证明是比较安全和有效的。也就是说，试验性药物既不是药品管理部门批准、医学界认可的疗法，也不是“江湖医生”的偏方或祖传秘方。^[17]

采用试验性治疗应满足如下条件：

①不存在已经得到证明的有效疗法；

②不可能立即启动临床试验；

③至少根据实验室和动物研究提供的数据，其安全性和有效性是得到了初步验证的；

④有合适资质的伦理委员会根据有利的风险-受益比分析，建议在临床试验之外进行这种干预；

⑤有关的国家主管部门以及具有合适资质的伦理审查委员会已经批准这种使用；

⑥有充分的资源确保风险最小化；

⑦获得病人的知情同意；

⑧对干预进行监测，对结果加以记载，并与广泛的医学和科学共同体及时分享治疗结果。^[18]

五、限制自由：在防控疫情中的非药物干预

对于一种既没有特效药物又没有疫苗的新型病毒引起的疫情，也许隔离（指广义上的防止人与病毒接触）是唯一有效的办法，但要实施隔离，就会限制个人的自由和权利。戴口罩、保持社交距离、消毒、接触追踪、无症状感染者/疑似病人/确诊病人的隔离治疗、来自疫区的检疫、居家检疫、社区管制、禁止聚会、禁止旅行、封城等措施的目的都是为了防止病毒接触到人，病毒接触不到人就会死亡，从而实现保护人群的目标。

采取隔离措施会遇到阻力比较大（如有人喊“要自由，不要隔离”，“隔离侵犯自由和人权的基本价值”）、不易落实（如武汉一个被释放的犯人可以安然到达并住进北京的小区）、对经济的影响比较大等问题。这里涉及到被隔离者和施行隔离者对自由和人权的意义的理解问题，以及公共卫生领域为了公众健康（其中包括每一个个人）有时必须暂时地、有限度地限制个人自由和权利的问题。

1. 对个人自由的认识

自由（free）源自古希腊文，是指奴隶解放，他们不再按奴隶主的意志生活，而是按自己的意志生活，他们有了自我，有了自己的生活。亚里士多德说，自由的意义是一个人应该像他喜欢的那样活着。^[19]自由是人的基本价值，但不是唯一的、永远压倒一切的基本价值。人还有其他的基本价值：健康、生命、公正、不伤害人、尊重人、共济、为他人（家庭、社会、国家、人类）做贡献。自由这个基本价值是否比其他基本价值地位更高，要依据具体情境而定。例如自由与生命这两个基本价值，在战争情境下，有时自由的权重会大于生命的权重，但在一般情况下，肯定是生命的权重大于自由的权重。生病住院，自由必然受到限制，大家理所当然会接受，不会提出抗议。自由这个基本价值也可与其他基本价值相辅相成。“要自由，不要隔离”的提出主要是因为不理解这一关系的对立统一：暂时的隔离是为了保护永久的自由。疫情到来，生命没有了，还有自由吗？自由本身不是目的，没有为了自由的自由。我们成为一个自由人是为了其他目的。当裴多菲发表“生命诚可贵，爱情价更高，若为自由故，二者皆可抛”这一脍炙人口的诗句时，他之所以要自由是为了争取民族解放。另一方面，个人的自由不仅仅与个人有关。许多人自由地从事国际、国家、社会需要的活动。许多人自由地去工作，有利于他人。所以限制个人自由不仅影响自己，也影响社会经济、政治、文化、医疗、教育、科研等事业。

在疫情期间限制个人自由的正当性，需要满足以下辩护条件^[1]111-113：

有效性（effectiveness）：必须显示限制个人自由对保护公众健康或公共卫生是有效的。强制性免疫接种和流感大流行时的检疫和隔离，业已证明这些措施对预防传染病和控制其流行与蔓延是十分有效的。但试图将所有艾滋病感染者隔离起来，以控制艾滋病的蔓延，结果证明是无效的，因此这种做法得不到辩护。

相称性（proportionality）：必须显示限制个人自由在公共卫生方面的受益要比侵犯个人自由带来的风险大得多。例如SARS期间所采取的隔离办法，虽然限制了个人的自由和自主性，又有不少不合意的后果，但对保护公众健康来说十分重要，包括对被隔离者的保护。这样做符合相称性条件，在伦理学上能够得到辩护。相称性也指对个人自由限制的程度应该与疫病的严重性和传播途径相适应，例如我国对SARS采取严厉的隔离措施，而对禽流感则采取自愿隔离一周的措施，这样做符合相称性条件。如果对艾滋病感染者进行强制隔离，就不符合相称性条件。

必要性（necessity）：并不是所有有效的、相称的措施对于实现公共卫生目标来说都是必要的。有些措施可能不必要地侵犯了个人自由。例如将所有结核病人隔离起来进行治疗，以防止用药不当产生多重耐药结核菌，就可能不必要地侵犯了个人的权利和利益。为完成治疗并最终治愈的结核病人提供奖励，要比将病人拘留起来直到完成治疗的方式更优越。

侵犯最少（least infringement）：即使一项政策满足了前面三个辩护条件，还需要考察其对个人自由、权利、利益的侵犯是否最小化。当一项政策会侵犯个人自由时，公共卫生工作人员应该寻求将对个人自由的限制减少到最低程度的政策或措施。当一项政策或措施必然会侵犯隐私时，应寻求侵犯程度最低的政策或措施。

透明性（transparency）：当公共卫生人员认为他们的政策、做法、行动会侵犯某一群人的个人自由时，他们有责任向有关各方，特别是将受到这种侵犯的群体，说明这种侵犯之所以必要的理由。透明性的要求来自于我们应该平等对待公民，并尊重他们。^[1]111-113

2. 对个人权利和人权的认识

权利是一个人合理（合乎伦理，能够得到伦理学辩护的）或合法（法律法规有规定的）的要求（claim）。不是所有要求都能构成权利。例如，我要求医保支付50万美元用肿瘤免疫疗法治疗我的肿瘤，我的这一要求不能成为权利。当一个要求成为一项权利时，政府或相关部门就有义务保障这项权利的行使。人权是作为人类成员应该享有的权利，这是总结历史教训尤其是纳粹反人类罪行的产物，一个或一群人，他或他们的价值观与主流社会不一致，格格不入，甚至有些人可能犯了根据主流社会制定的法律的罪，但作为人类的一个成员，他们仍然具有人的尊严。我国宪法有尊重和保护人权的条款。然而，人权与其他基本价值之间、不同人的人权之间、同一个人的不同人权之间，甚至人权与非人的动物权利之间，都可能存在冲突，需要我们在不同的情境下加以权衡，排列优先次序。例如，病人既有生命权又有知情同意权，但在不手术不能挽救他生命，可他又不同意手术的情况下，我们可以通过合法程序，强制施行手术。在疫情期间，存在着要权还是要命的问题：人权和人留（human right vs human left）。给自己和他人的生命的权重是否应该比给其他方面权利的权重更高？这个问题应该加以权衡。如果人命重于泰山，那么显然应该给予它压倒一切的权重。如果人命都没有了，还有什么人权可言呢？

这里涉及到Siracusa原则。1984年在意大利Siracusa举行的一次联合国会议上，Siracusa原则^[20]被世界各国广泛认可为测量对人权有效限制的法律标准。即使国家有充分的理由限制人权也必须尊重人的尊严和自由。这一原则要求国家在对人权加以限制的情况下，必须满足以下条件：符合法律；基于正当目的；尽可能采取限制性、侵犯性最小的手段；不应是随心所欲、不合情理的。国际人权原则强调个人权利和自由的重要性，但也明确指出，当公众健康受到威胁时，这些自由可以受到限制。在个人和集体之间取得平衡可能是一项艰巨的任务，特别是在存在科学不确定性和危机的情况下。

此外，还有许多其他的伦理问题，例如：应该如何应对无症状感染者；应该如何对待境外感染者；防控措施应该如何常态化；应该如何推广使用健康码^[21][22]等等；尤其重要的是，应该如何预防新冠病毒第三次侵袭我国。这次新冠疫情的暴发是在过去二十六年中由蝙蝠传播而来的冠状病毒所引发的第六次暴发，其他五次分别是1994年的亨德拉病毒，1998年的尼帕病毒，2002年的SARS病毒，2012年的中东呼吸综合征MERS，2014年的埃博拉病毒。那么，冠状病毒是否有可能在若干年后再次侵袭我国呢？这也许是一个大概率事件！为了有效预防和应对有可能第三次侵袭我国的冠状病毒，我们应该做好如下准备：（1）制定预案，设立专门机构和人员做好规划，划拨专款，加强对医院和相关物资（呼吸器、口罩、病床、防护服等）的储备；（2）按照中国科学院武汉病毒研究所石正丽研究员的思路，在病毒找到我们之前先找到它们，防止病毒从动物外溢到人类；（3）当防止外溢失败时，在病毒感染人类的初期即采取接触追踪、检疫、隔离措施，防止其发展到暴发阶段。这些问题都值得进一步地研究和讨论。

① zoonosis，过去译为人畜共患病是不合适的，因为这个译名模糊了这类疾病来源于动物的重要特点。