器官移植^①技术是现代医学在改善生命质量方面取得的重大进步。在过去的10多年中，随着配型和手术技术的不断成熟及免疫抑制药物的研发，器官移植的成功率和受体的生命质量都在不断提高。在器官移植技术取得长足发展的同时，社会对它的需求也越来越多。在今天的临床实践中，移植器官“供不应求”已然成为各国社会面临的共同问题。如何扩大移植器官的来源，不仅关系到受体的生命健康和福祉，也影响着器官移植技术的应用、推广及发展。不仅如此，如果缺乏合理的解决方案，移植器官的稀缺还会催生规模庞大的地下器官买卖黑市，严重威胁人的生命安全和人类的底线尊严，由此到导致的犯罪问题还将极大地危害社会安全与稳定。因此，通过法律和社会政策来规范移植器官的供给，在扩大器官来源和抑制器官买卖之间找到有效平衡，是各国政府面临的严峻挑战。

①本文所用的“移植器官”的定义与我国《人体器官移植条例》相一致，仅指非可再生的、具有特定功能的心脏、肺脏、肝脏、肾脏或者胰腺等器官，人体细胞、角膜、骨髓等人体组织不在此列。

在如何规范移植器官来源的讨论中，学界、实践工作者和公众在两个问题上的争论尤其激烈：第一个问题是捐献的原则。目前多数国家都采取自愿捐献的政策，充分尊重捐献者的自主性。然而，尊重自主性的哲学基础是对人的理性的承认，由此带来挑战是：对于那些理性能力有缺陷的人来说，如何在尊重自主性和无伤害原则之间取得平衡？这涉及到精神病患者、未成年人、智力障碍人群等群体捐献器官的情况。此外，在真实社会中，个体的思考和行动会受到社会、文化、经济、政治等因素的影响，如果忽略他所处的社会背景环境，尊重自主性也会带来不公平和伤害的风险。这涉及到弱势群体(例如极端贫困人群)、特殊人群(例如死刑犯)的器官捐献问题。合理回应这些问题不仅关系到是否能够合乎伦理地获得移植器官，更体现了人类对于同类的尊重和关怀。

第二个问题是活体器官捐献的范围。对于尸体器官捐献^①目前已无太大争议，但是活体捐献的情形却相当复杂。管理过严，无疑会使器官来源紧缺的现实雪上加霜；管理过松，又会为非法买卖器官留下空间。如果将活体捐献严格限制在亲属之间，无亲缘关系者的利他精神就难以充分实现；如果不限制范围，那么保证所有的馈赠都是出于善良和无私的制度成本将十分高昂。这需要在接受者、捐献者和整个社会的受益之间进行平衡。

①医学界存在两种死亡认定标准：心跳呼吸死亡和脑死亡，因此尸体的定义有两种：心跳呼吸死亡后的个体和脑死亡的个体。我国目前采用第一种死亡认定标准。人体在心跳呼吸死亡后几分钟内血液就会凝结，可以用于移植的身体部分仅剩眼角膜、韧带等组织，而主要器官几乎都无法使用。因此有学者提出在我国“尸体器官移植”的提法不准确，并提出“濒死(即脑死)器官移植”的概念。为了便于理解和讨论，本文将继续使用“尸体器官移植”这一概念，统指两种死亡标准下的遗体器官捐献。

与其他生命医学技术一样，器官移植在给人类健康带来益处的同时也带来了道德困境，对法律和社会政策提出挑战。本文欲对器官移植带来的伦理、法律和社会问题进行探讨，审视器官移植的法律规定和社会政策在道德上的可辩护性，思考生命伦理学原则在器官捐献实践中面临的挑战，对上述两个争论焦点作出回应，并在此基础上提出扩大器官移植来源的政策建议。

一、 自愿捐献：器官供给的前提

在器官的收集方面有三种基本政策：自愿捐献、推定同意和商业化^[1]155-159。其中，商业化由于其道德、法律和医学实践上的诸多弊端为国际社会诟病，几乎没有国家采用。在自愿捐献的政策下，成年人可以自主决定捐献自己的器官，使用尸体器官的前提是死者生前作出过捐献的表示或在其死亡后其近亲属同意捐献。可见，自愿捐献强调的是“选择进入”的权利。但推定同意的政策强调的则是“选择退出”的权利，即：如果个体不愿意在死亡后捐出器官，必须有明确的表示。一些欧洲国家实施推定同意的政策，规定当不存在死者或者家属的反对时，医生有权摘取死者身上有用的器官。

虽然自愿捐献和推定同意都以个人的自主同意为基础，但是，在推定同意的政策环境中，个体要充分行使自主权需要更多的条件，包括相当的认知能力、对政策的充分了解、登记制度的完善和便捷等。在社会经济欠发达国家，教育、媒体普及率、服务可及性的滞后都会影响公民充分行使“选择退出”的权利。与富裕阶层相比，弱势群体面临着更大的“被自愿”的风险。因此，对于许多欠发达国家和地区来说，推定同意潜藏着更大的社会不公的危险。

我国法律采取的是自愿捐献原则。《中华人民共和国人体器官移植条例》规定，对于尸体器官捐献，必须要得到供体生前的同意；如果供体生前没有做出明确的反对捐献的表示，其配偶、子女或父母可以代其做出是否捐献的决定；捐献者具有变更捐献决定的权利。由于需要捐献人做出同意的意思表示，法律规定捐献人必须具备完全民事行为能力，严禁未成年人进行活体器官捐献。从我国的现实情况看，这一规定与我国的文化和社会环境是相适应的。自愿同意充分尊重了个体自主决定的权利，并将行使权利要求降到最低：如果一个人不愿意捐献器官，他只要不做出捐献的意思表示即可。

然而也有学者认为：在加强教育的基础上，为了进一步促进器官捐献，我国也可采取推定同意的原则^[1]157-158。但是，本文认为这种模式在我国尚不具备推行的社会条件。首先，在“身体发肤，受之父母不敢损伤，孝之始也”的传统文化影响下，越过死者或者亲属的意愿表达，推定同意将有损法律或政策的社会认同，医务工作者在实际操作过程中也会面临巨大压力；其次，如果忽视我国经济社会发展水平的差异性，实行统一推行推定同意的原则，会损害弱势群体的利益。在我国器官捐献与移植的各项制度都还不成熟之时，陡然为公民增加这样一项负担是不合适的。从尊重人的角度，自愿捐献比推定同意更有利于保护捐献者的自主性。

然而值得注意的是，虽然尊重自主性的原则获得了学者、法律政策制定者和社会大众的普遍认同，但在现实社会中该原则也面临着一系列挑战，引起越来越多的反思。尊重自主性的基础是对人的理性能力的认可，在经典的西方哲学的视域中，理性是人之所以为人的基础，康德进而提出建立纯粹的、超越经验事实的道德哲学的必要性。在生命伦理学的发展初期，由于该领域的许多学者都具有哲学的学术背景，尊重自主性也被引入了生命伦理学，并被纳入其基本原则。当医生和伦理学家面对人类痛苦和迷茫的矛盾时，这一原则提供了一种解决机制。在紧急情况下，这一机制尤其重要和有效。但是，近来年越来越多的学者发现这种分析哲学式的生命伦理学的局限，他们将此形容为“道德痴迷”(moral obsession)，认为过于信奉理性思维和个人决定的做法事实上分割了道德和现实生活。在现实社会中，理性能力会受到社会、经济、文化的影响，人们面临的道德困境是经验事实，而不是抽象概念，很难有放诸四海皆准的解决机制^[2]。

在器官捐献中，尊重自主性原则面临的重要挑战便是社会、经济和文化对于个人行使自主权的影响。例如：极端贫困的人会因为经济利益而捐出自己的器官；有的年轻人甚至会因为追赶时髦(例如购买某款电子产品)而放弃器官。而在他们看来，这都是理性的选择。在临床实践中，虽然知情同意程序已经成为器官捐献的前提，但是仍然有部分医务人员为了争取更多器官，刻意夸大移植的成功率、隐瞒可能的风险。而死刑犯在极其特殊的条件下做出的捐赠同意更是广受诟病。可见，尊重自主性是保障生命安全与尊严的必要条件，而并非充分条件。为了保证移植器官来源在道德、文化和社会利益方面的合理性，还需要对器官捐献加以其他限制，以减少自愿原则带来的潜在风险，这就是本文即将讨论的第二个问题：活体器官捐赠者的限制。

二、 亲属捐献：活体器官的来源

目前世界各国和地区对于尸体捐献的管理相对一致，但是对于活体捐献，不同社会的做法大相径庭。我国大陆和台湾地区，法律对活体捐献的对象范围都有严格的限定，仅限于捐献人的配偶、直系血亲或者若干代以内的旁系血亲，及“有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员”(大陆规定)；而在美国则无此限定。有学者提出我国的规定过分限制了自愿的活体器官捐献，有碍于移植器官供给^[3]。但是本文认为：在现有的器官移植管理环境下，不宜扩大活体捐献对象的范围。我国法律对活体器官移植的规定不仅没有过于严格，反而过于模糊而宽泛了，“有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员”事实上为非法器官买卖留下了空间。

目前，我国对器官移植的管理还存在诸多不足，例如：对实施移植手术的医疗机构和医生的监管不到位，对介绍和买卖器官的法律惩处力度不够等，再加之我国贫富差距加大，在这种情况下，如果现有管理体制没有取得突破，放松对捐献对象的限制，将埋下黑市器官买卖的隐患。事实上，我国多地警方已经破获了大量的买卖活体器官的案件，多个跨省甚至跨国的器官买卖组织已经形成或正在形成之中，他们利用法律盲点和制度漏洞，在巨额利益的驱使下从事器官掮客的活动。以肾脏为例，黑市上一只肾脏的交易价格高达15到20万元，而“肾脏中介”付给供体的仅有区区4、5万元。一方面是焦急等待器官的患者和家属，一方面是贫困的器官供体，中间是黑中介难以抗拒的利润。于是就有“有偿损献”的广告出现在了互联网上、医院的厕所里及附近的电线杆上、树上。规模庞大的地下器官黑市正在威胁着社会的安宁，警方破获的案件中已经发现被骗、被强迫“有偿捐肾”的案例。

因此，在现有捐献管理体制尚不健全的情况下，将捐赠对象严格限制在亲属之间是非常必要的。而且，即便有了这种限制也没有很好的解决器官非法买卖的问题，伪造亲属关系证明已是“器官中介”们惯用的伎俩。因此法律还应当进一步为亲属捐献提供制度支持、完善管理程序，例如：在提供有法律效力的证明亲属关系的文件之外，还应有一个与实施移植手术无关的中立机构为器官的供受方作配型检测。从医学角度说，直系亲属之间的配型概率可以达到50%以上，一般人则难以达到这个概率。对于配偶之间的捐献，不能通过医学手段检测两者的实际关系。推出我国首部人体器官移植管理条例的深圳的做法是加上以下限制条件：育有子女，结婚两年以上，或受体在婚后患病。这虽然无法完全杜绝假冒夫妻关系的器官买卖，但也一定程度增加了违法者的违法成本。

但是，值得注意的是，即使将活体器官捐献的范围严格控制在亲属之间，仍然存在重要的伦理和社会问题。许多学者发现：器官捐献具有“礼物交换”的重要特征，遵循“礼物交换”的规范，即遵循一套给予、接受和回馈的义务规范，不能履行义务者(包括接受者和赠与者)会受到来自社会的压力。在器官移植中，捐献者赠与的是无价的生命之礼物，它能在捐献者和接受者之间形成特殊的紧密纽带，但是，在许多情况下，这也是份“专横的礼物”(tyranny of the gift)，它为赠与双方都增加了沉重的负担^[4]。在大家庭中，合适的捐献者会承受巨大的压力，而接受者想要拒绝捐献，同样也可能要面对其他家庭成员的质疑和反对。在美国，这一现象已经引起了伦理学家的关注，尤其是家庭中地位低的成员和智力发育滞后的成员更容易成为受伤者。对于医生和伦理委员会的专家来说，要辨别家庭成员的器官捐献同意是完全自愿、自我强迫(self-coerced)或被强迫(coerced)是非常困难的。此外，当前男性仍然占据着主要地位，家庭中的女性更有可能更为捐献者，而更少有机会获得器官。在香港的研究发现，姐姐或妹妹为哥哥或弟弟捐献器官的情况大大多于后者为前者捐献的情况。而台湾的研究发现为儿子捐献器官的几乎都是母亲而非父亲^[5]。这些现实持续给活体器官移植提出挑战。

三、 对策建议

总体来说，器官移植的伦理问题在于如何看待生物医学技术对生命的改变。这涉及到对生命和死亡的理解、对尊严和人性的探究。器官移植的社会问题在于：如何理解经济、文化、政治等社会结构性因素对公平、医疗和人际互助等的影响。器官移植的法律问题在于如果规范移植器官的收集和使用，使其在社会上、伦理上都能获得辩护，并能扩大器官供给、打击践踏生命和尊严的行为。移植器官短缺是个世界性的难题，随着技术发展使更多更复杂的移植成为可能，这种短缺在可预见的将来还会持续。各个国家都采取了措施应对这一挑战，大部分政策和法律在充分考量普遍的生命伦理学原则之外，也加入了对于各自特殊国情的考虑。从我国的现实情况出发，扩大移植器官来源有几个值得努力的方向：

第一，建立公正的器官分配制度和合理的激励制度。

随着器官移植技术的改进和免疫抑制药物的研发，目前尸体器官移植的存活率已经与使用活体器官相当，使得活体器官移植的伦理学理由大为削弱。从保障生命权益的角度出发，鼓励遗体器官捐赠应当是扩大移植器官来源的首要举措。要扩大遗体器官捐献的来源，必须要建立公正的器官分配制度和合理的激励制度。

捐出的器官给谁使用？它们是通过公正的方式分配给需要的人，还是成为有权有钱者的另一项优先权？对这些问题的回答影响着人们的捐献意愿。对于申请器官移植的手术患者的排序方式，目前我国的《器官移植条例》仅规定：“申请人体器官移植手术患者的排序，应当符合医疗需要，遵循公平、公正和公开的原则”，而统一具体的排序标准还未出台。在临床实践中虽然参考了一些成熟的标准和经验，但是由于缺少制约，还存在不少道德风险。患者的排序主要取决于国家或社会通行的价值观。目前，大多数器官移植中心的排序次序是：医学标准、个人和社会的应付能力、病人对其周围人的重要性^[1]160。深圳的条例规定：“近亲属中有已经捐献人体器官的患者，在接受人体器官移植时享有优先权。同时享有优先权的患者由市红十字会根据申请登记的时间先后确定顺序”^[6]。有的国家和地区还规定了本国或者本地区公民较之于外籍公民享有优先权。

除了公平的分配标准，公开的、集中式的全国网络、实至名归的医学伦理审查委员会都是公平分配移植器官的不可缺少的制度条件。以美国的“统一器官分享网”(UNOS)为例，它发展了一个全国性的器官接受和等待名单，国内所有器官移植中心和机构都加入这个网络。网络通过计算机程序进行受供体之间的配型，配型最合适的患者享有优先权。此外它还有一个由不同社会背景的人组成的多样化的委员会，负责宣传教育、接受公众批评和倾听公众意见^[7]。

在激励机制方面，对于器官者给予一定程度的激励，以感谢其奉献、表彰其精神、提高其积极性，这是适当的、必要的，也是被认可的。关键的问题在于如何找到一个合理的“度”，避免因为激励标准过高而使捐献成为变相的器官买卖。有学者提出：可以通过建立一个民间的、独立的基金会来负责器官捐献者的物质激励，在器官捐献者或其家属遇到某种困难时，例如需要移植器官时，为他们提供资助^[7]。较之于直接给死者丧葬费用的补偿方式，这是一种比较合理的激励制度，更显公平。如果直接以货币形式支付死者的家属，可能使那些经济上处于弱势的人更倾向于捐出器官，使捐献背离了无偿、利他的、自主的轨道。本文认为：在上述激励制度没有完全建立起来之前，可以比照无偿献血的激励方法，即捐献遗体器官者的亲属在需要器官时可以优先得到器官，来激励公众的捐献行为。

第二，促进脑死亡标准的确立。

鼓励遗体器官捐献有一个重要前提，即死亡标准的认定。在何种情况下宣布一个人已经死亡，是获得尸体器官的前提。目前我国的死亡认定标准仍然是心脏呼吸的死亡概念，而现代医学技术的发展可以使人在脑干一切功能停止的情况下依然保持呼吸和心跳。在这种情况下，病人事实上已经处于不可逆的昏迷状态，离开机器维持，呼吸心跳立即停止，这即是医学上定义的“脑死亡”。制定脑死亡的标准对于器官移植有着重大意义，因为人的呼吸心跳停止几分钟以后血块就会凝结，器官将不能用于移植，因此没有脑死亡判定，就没有真正的人体器官移植。

目前，脑死亡的概念在医务界和伦理学界已经被越来越多的人接受。但是在普通人心中，传统的死亡概念一时还难以消除。可是，依靠外置设备延长的心跳呼吸功能并不能使患者在将来的某一时刻再次醒来，而只能凭空消耗大量的医疗资源，以“气息尚存”来慰藉家属悲伤的心，使用这些设备的患者最终会在几天到几个月之内由于感染而最终到达亲人观念中的生命终点。

现在已有近百个国家和地区采取了两种死亡标准并存的做法，死亡的认定由医疗机构掌握，标准的选择则由家属选择。这不仅有利于遗体器官捐献，对于合理使用医疗资源也有积极的影响。这种做法值得我国借鉴。建立科学的脑死亡认定标准和程序，通过宣传教育使公众逐渐接受脑死亡的定义，对于器官捐献有着重要意义。

第三，鼓励亲属之间的活体捐赠。

要解决移植器官来源紧缺的问题，最根本的途径是发掘和培育社会中的奉献和利他精神。只有通过广泛的宣传教育，提高社会大众对器官捐献的认识，教育人们理性看待对生命无伤却可以延续亲人生命的器官，鼓励更多的自愿捐献，打开移植器官供给的源头。

有血缘关系的亲属器官移植，手术后排斥反应小、花费低、移植效果好，长期存活率高。有数据显示：在欧美国家，亲属肾脏移植病例已占肾脏移植病例的30%以上，在日本甚至高达70%以上，国内则只有2%左右，上海市不足1%^[8]。这说明在亲属间活体捐献方面，我国还有广阔的发展空间。在一个有着儒家传统文化根基的社会，重视家庭伦理、以“仁”为核心的思想结构都为鼓励亲属间的器官捐献提供了良好的思想土壤，宣传教育应当积极培育这一优良的伦理基因，让更多的患者在家庭中得到生的希望。

四、 总 结

器官移植技术为人类社会带来了福音，同时也带来了巨大的法律政策和伦理道德挑战。目前，我国每年约有150万患者需要器官移植，但每年器官移植手术仅有1.1万例左右，还不到1%^[9]。如何缓解移植器官供应与需求之间的矛盾，不仅反映出人类对同类命运的尊重和关心，更考验着一个社会良好运行与发展的管理潜力和道德承载力。本文认为：自愿原则是器官捐献的基本前提，在我国现有的社会经济条件下，要严格限制活体捐献的范围。扩大移植器官来源的根本途径在于通过广泛的宣传教育，激发社会公众的互助和利他精神，扩大遗体器官捐献和亲属间的活体器官捐献。在这一过程中，法律与社会政策应当提供两方面的保障：一方面是肯定性的保障，包括严格执行自愿无偿的器官捐献原则；为公众宣传工作提供保障和完善的制度框架；制定心脏呼吸死亡与脑死亡并存的死亡认定标准；建立公开、透明、公正的器官分配制度等。另一方面是否定性的保障，包括严厉打击和杜绝一切形式的器官买卖行为，包括严格限制活体器官捐献的范围；严厉惩罚买卖和介绍买卖器官的行为等。同时，在器官移植领域，生命伦理学的自主性原则带来的潜在问题和亲属捐献的潜在风险也值得关注，对这些风险的认知和防范不仅有利于进一步完善器官移植的法律和社会政策，对于促进生命伦理学的理论发展也有积极意义。