“健康中国”战略实施的关键在于建立“医防融合”的医疗卫生服务体系，即将以预防为特点的公共卫生服务体系和以临床治疗为特点的医疗服务体系融合起来，提供系统、连续、全方位的预防、保健、医疗、康复、健康教育和健康促进等服务^[1]。长久以来，我国卫生服务体系呈现出明显“医防分离”特征。主要表现在医院和社区卫生服务职能分工不清、专科与全科界限不明、全科服务发展不充分、公共卫生和基本医疗彼此独立，导致公众对于健康管理的认知度不高^[2]。这是因为受到以专科化为特点的现代西方医学管理体系和以激发竞争为特点的市场经济体制的影响；同时，也和中国卫生治理体系的内在冲突相关，部门利益不一致、府际关系不协调，造成分散管理和责任碎片化^[3]。如何让医疗、预防、健康管理从相互隔阂变为共建、共治、共享，既改变医疗供给侧的结构，又有效引导需求方形成健康习惯和行为，是我国医疗卫生服务体系改革的方向。

卫生健康领域是能充分体现治理水平的领域。我国“医防融合”进展缓慢，其根本原因在于体系创新乏力、治理能力不足。面对医疗市场内各种盘根错节的利益纠葛，唯有重构整合才能重启卫生改革。因此，在制度设计上，须采取创新性的策略来整合卫生服务利益相关者各种不完全一致的目标，正确引导服务提供者并明确他们的职责。同时，卫生改革能否真正落地，取决于改革者的治理能力，包括政治、行政和技术能力。某些政府缺乏卫生治理能力^[4]，导致医改陷入政策死结。

作为“健康中国”的先行示范区，深圳为我国医疗卫生治理体系现代化的探索提供了地方实践的样本。长期以来，深圳被视为我国城市医疗卫生服务供给的洼地。但是，自2009年正式启动新一轮医药卫生体制改革以来，深圳市坚持将基本医疗卫生制度作为公共产品向市民提供，建立优质高效的基本卫生服务体系，实现“病有良医”，打造了典型的“深圳样板”。2020年5月出台的《深圳市人民政府关于打造健康中国“深圳样板”的实施意见》指出，推动建设全球影响力卓著的健康城市，在医防融合上承担国家试验区的建设任务。2020年10月，深圳又出台国内首部健康性法规《深圳经济特区健康条例》。但是，关于这些举措的解读常被总结为经验之策，缺乏对于策略和治理层面的总结。

基于以上背景，本文的研究问题为深圳如何推动以健康为中心的医防融合的卫生服务体系发展？其变革的策略是什么？突出了什么地方卫生治理的经验？本文的案例研究资料主要来自两方面：一是焦点团体。研究团队于2018—2020年间对深圳医改实践过程进行持续跟踪的参与式观察，并在3年间对深圳卫健委相关负责人(3人)、基层医疗集团的管理者(3人)、社康中心(3家)的管理者(包括机构负责人、医护人员共9人次)举办了5场焦点团体访谈，进行了半结构化深度访谈。二是二手资料，主要包括新闻媒体的正式报道、视频资料等。

早在中华人民共和国成立之初，我国就建立了一套“低投入、重预防”的基本医疗卫生服务体系，该体系嵌入在计划经济体制内，具有高度“国家主导”的特征。我国模仿苏联模式，于省、市和县三级行政区建立了卫生防疫站(所)，分别受同级卫生行政部门领导。城市医院设立预防保健科，农村地区普设乡镇卫生院和卫生保健组，在行政村设立卫生室。同时，政府在产业系统中也组建了各自独立的卫生防疫站(所)^[5]。这些机构构成了我国公共卫生服务体系的组织基础。

这一时期具有中国特色的公共卫生筹资和运营模式, 保证全国绝大多数居民都能够得到最低限度的基本医疗卫生服务, 确保了人民健康水平，一度成为发展中国家的楷模。这个时期的公共卫生经费来自政府财政投入和集体经济补贴。虽然经费绝对数额不高, 但由于在计划经济时期医药产品受到严格管制, 公共卫生服务的成本一直处于非常低的水平, 因此足以保证防疫机构正常开展业务工作^[6]。此外，该时期的基本公共卫生服务都是免费向全体公民提供的。

到改革开放阶段，计划经济的解体消解了旧有公共卫生模式的经济基础，国家开始转向“积极发展卫生产业”的政策，“重医疗、轻预防”的市场化导向出现。在产业化和分税制改革的双重背景下，公共卫生机构缺乏稳定的经费来源。20世纪80年代初期的预算制度改革使得公立医疗卫生机构只能从政府获取有限的预算，用于支付职工的固定工资。随着1994年分税制改革将卫生事权赋予地方，地方政府开始逐年缩减公共卫生机构经费补助并积极鼓励其运营方式转向独立核算、自主经营^[7]。

相应的, 政策工具也转变为市场驱动型的卫生资源配置工具。主要表现为以下三点：一是公共卫生专职机构“以副补主”, 开始进行国家政策指导和允许下的产业化转型。二是部分单位“开源节流”, 缩减免费提供的公益性的卫生服务项目, 转而进行创收工作。三是允许私人企业进入公共卫生体系, 以产业管理的方式提供公共卫生服务^[7]。此时，具有高度正外部性与公共物品特征的公共卫生服务出现了供给相对短缺的现象，以预防为目标的公共卫生体系基本处于制度空转状态。

SARS危机是我国医疗卫生体系制度转型的关键节点，在这一轮医疗卫生领域改革的再探索中，国家希望重建一个政府主导的、高覆盖的、公益性的卫生服务体系。首先，从机制上重构城乡基本卫生服务体系。2006年, 国家启动《农村卫生服务体系建设与发展规划》, 中央和地方总计投入217亿元用于改善农村三级医疗卫生服务条件, 组织万名医生支援农村, 加强中西部地区农村卫生人才培养^[6]。与此同时, 城市社区也进行制度调整。2006年2月, 国务院成立城市社区卫生工作领导小组, 制定《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》及其配套文件，推动以社区为基础的新型城市卫生服务体系发展。其次，从人员上，以家庭医生为核心重新配置基本卫生保健资源。家庭医生服务以全科医生为载体，通过契约服务的形式提供连续、安全和适宜的基层卫生服务和健康管理。2016年，总结试点地区的经验后，家庭医生签约服务模式在全国范围内推广。最后，在项目上，规定社区机构提供国家基本公共卫生服务项目，目前已发展为14项，健康教育、预防接种、0~6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理等都被纳入其中。

然而，市场化中临床医疗的过度发展，制约了我国卫生服务体系的重构。从需求端看，百姓就医观念难以逆转，许多人偏好前往医院寻求医疗服务，而忽视常规健康管理，使得基层社区卫生服务机构事实上变成了医院医疗服务的延伸，医院和社区卫生服务机构职能定位不清。从供给端看，按照规范，社区卫生服务本应集社区预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导“六位”为一体，但全科服务发展不充分，导致事实上社区卫生服务的构成存在一定扭曲，仍以医疗为主。因此，尽管政府对于基层医疗卫生机构的优惠和扶持力度在不断增大，但迄今为止，“医防分离”使得以社区为导向的中国基本卫生保健体系依然孱弱。主要表现在，人力资源教育和资质不足、乡村医生的老龄化和流失、卫生信息和技术系统的碎片化、日常诊疗电子化数据的缺乏、旨在鼓励节省成本和提升绩效的财务补贴和激励缺失等^[5]。

总体而言，我国“医防融合”的治理失灵表现在以下三方面：首先，各级各类医疗卫生机构功能定位不清，激励不相融。这需要政府主导，重新整合公共卫生服务和医疗服务，让各部门各司其职，实现激励相融，降低交易成本。其次，基层医疗卫生体系薄弱，全科服务供给短缺，无法发挥公共卫生和医疗服务之间的“守门人”的作用。从国际经验上看，“守门人”制度是“医防融合”实现的核心，分级诊疗制度如果形同虚设，过度医疗的问题就无法解决。这需要政府利用政府规制、市场激励、政策杠杆等手段，“强基层”和“强医生”并重。最后，疾病预防、健康促进、治疗、康复和临终关怀等“全生命周期管理”健康服务重复和割裂，这就导致了服务的不连续性。公共卫生部门的职能改革需要加快，促进公共卫生机构和医疗机构、养老机构、康复机构之间的功能整合。

医疗卫生服务被英国政府定义为通过组织化的努力来预防疾病、延长寿命、促进健康的科学和艺术，这意味着我们需要专业的技术方案和更多的政策创新^[8]。实际上，不只中国，如何实现“医防融合”，在全世界都是重要的课题。从国际经验看，“医防融合”也主要在整合型医疗卫生服务体系、全科医生团队的“守门人”机制以及公共卫生体系的转型这三大领域引发变革。而深圳也正是抓住了这三项改革，并通过特定的策略得以实现。

保障“医防融合”可持续发展的功能主体是整合型医疗卫生服务体系。以新加坡为例，国内所有公共医疗机构都归属于卫生部下属的国有资产管理公司，公司下设新加坡国立大学医疗集团和新加坡保健集团相互竞争，集团包含了公立医院和综合诊所，为居民提供全面的医疗保健服务，实现了“有管理的竞争”。近年来，我国也在积极推进整合型医疗卫生服务体系，主要表现为各级各类医疗机构与基层医疗卫生机构的协同整合，形成了各具特色的县域医疗共同体和城市医疗集团^[9]。

城市医疗集团的改革路径以深圳为代表，它在以人为本一体化卫生服务模式框架下构建了“区域医疗中心+基层医疗集团”的整合型医疗卫生服务体系，如图 1所示。按照规划，到2025年，深圳要组建23个区域医疗中心、23家基层医疗集团，形成“顶天立地”医疗卫生新格局。一方面，区域医疗中心由市属公立医院牵头建设，以建设学科高地为发展定位，以提高急危重症和疑难复杂疾病诊疗水平、推动医教研防协同发展为目标^[10]。这就进一步明确公立医院在传染病防治、健康教育与促进等方面的公共卫生职能，转变其“重治疗、轻预防”的传统服务模式。另一方面，基层医疗集团依托区属医疗卫生机构和所属社康机构，担当各个区域的居民健康“守门人”。它以常见病、重点病为切入点，发挥医疗机构在重大疾病防治中的作用，承担提供基本医疗卫生服务职能。例如，近年来深圳依托市属三甲医院成立儿童近视、糖尿病、口腔疾病、精神卫生等9家专病防治中心^[11]。区域医疗中心与基层医疗健康集团形成合作，通过专科联盟、人才和技术支撑、分片转诊等制度，发挥区域医疗中心的辐射作用。

图 1(Fig. 1)

图 1 深圳市整合型医疗卫生服务体系

①   “两融合”指医院与社康机构融合发展的医疗卫生服务体系、医疗与预防融合发展的学科建设体系。“一协同”指全科与专科协同发展的分级诊疗体系。

为解决基层医疗集团内部卫生机构和社康机构“抢病人”的问题，深圳利用医保支付和财政杠杆倒逼基层医疗集团主动下沉资源做强社康机构。一是医保基金“总额管理、结余留用”的支付方式。医保部门以签订家庭医生服务协议的医保参保人为服务对象，计算每年医保费用总控额度和实际支付费用，若实际费用低于总控额度，则结余部分全部奖励给基层医疗集团^[12]。这一方式驱动集团前置居民健康管理，并有效推动分级诊疗。二是定向财政补贴机制。深圳通过设置更高的社康机构的门诊补助标准，且明确不低于40元/人次，对市属医院副高职称以上的专家进驻社康机构坐诊给予每人每年39万元的专项财政补助，引导基层医疗集团向社康机构分流普通门诊患者。同时，引导集团下沉医疗资源，鼓励基层医疗卫生机构开展家庭病床服务，将家庭病床“建床费”设置为100元/床，“巡诊费”设置为77元/次。此外，深圳创新建立了“以事定费”的基本医疗服务补助机制，按医疗机构实际完成的工作数量、服务质量、满意度等因素核定财政投入。目前，深圳以基层医疗集团为龙头的基层医疗服务体系承担了全市门诊总量的75%，分级诊疗体系初步建立。医院集团的激励机制从“治病挣钱”向“防病省钱”转变，签约参保人越健康，集团越受益。

建立分工明确的三级医疗卫生服务体系后，政府善用信息流、技术流等工具，打通医疗卫生机构之间的转诊通道，提高医疗卫生服务的连续性和协同性。主要做法包括四点：一是完善双向转诊责任机制和转诊流程。一方面，增加对社康机构的政策倾向，将全市公立医院的专家号源全部提前一天配置给社康机构使用，并且对由社康机构向医院转诊的病人，实行优先诊疗、检查和住院等；另一方面，鼓励医院出院病人向社康机构转诊。二是全面上线社区健康服务信息系统，做到社康机构与医院、社康机构与公共卫生机构、社康机构与居民端信息“三协同”, 建立慢性病医防融合数据共建共享机制。三是发展互联网医疗，实现“社康检查、医院诊断”和网络集中审方。四是完善药品供应保障信息系统，实现医疗集团内医院和社康机构药品一体化配置^[10]。正是得益于分级诊疗制度所积累的制度优势和技术优势，深圳慢性病防控体系得以迅速盘活，为慢性病系统化全流程的健康管理打下基础。

以家庭医生团队为核心，发挥基层医疗卫生机构“守门人”作用，是医防融合的关键。从国际经验看，基层医疗卫生机构正朝向多元化发展。英国、中国香港、新加坡的经验显示，私人诊所医生占基层医疗卫生机构服务总量的比例通常达到80%左右，而公立基层医疗机构主要为低收入人群等弱势群体提供服务，这样既形成竞争，又强调了政府责任。近年来，深圳积极引入社会资本参与社康机构建设。截至2019年6月，深圳有668家社康机构，其中社会办社康机构占比为10.2%^[13]。虽然深圳初始动机是补足社康机构的巨大缺口，但是这一过程中所形成的外部竞争效应同时也提高了社康机构的活力。

深圳的主要策略在于“放开准入，定向补助，简化审批，设置标准”。首先，彻底放开社康机构的设置规划，取消医疗机构数量和选址距离限制，鼓励社会力量通过新建、转型、改制等多种方式举办社康中心。其次，设立定向补助机制。2020年，常住人口人均基本公共卫生服务经费财政补助标准为120元^[10]。最后，明确审批流程，第一步向社康机构所在区卫生健康行政部门申请，取得“医疗机构执业许可证”后，再向所在区社会组织登记管理机关申请办理“民非企业单位成立登记”^[13]。但是，基层医疗机构缺设备、体验差的症结一直是社康机构难以有效运转的重要原因。因此，深圳近年来重点建设高标准化的社康中心。一方面实施标准化建设，规定新建住宅小区必须按照规定配置社康机构，预留业务用房不少于1 000m²，并提供适宜检验设备；另一方面在社康机构全部配齐63种常用高血压、糖尿病药物，实现100%社康机构提供中医药服务。

做多、做强社康中心之后，其“守门人”的地位仍需要政府的一系列制度安排来实现。在深圳，这些制度安排体现为价格杠杆和医保政策工具。第一，深圳基本医疗保险二、三档参保人实行社康门诊统筹和首诊，参保人医保费用由医保局和基层医疗集团统一结算。第二，坚持实行社康中心10元/人次的一般诊疗费制度，社康中心收费标准比三级医院标准下调20%。第三，基本医疗保险一档参保人到社康机构就诊或持社康机构处方到医保定点协议药店购药，可享受30%的优惠。第四，拉开签约和未签约家庭医生服务的参保人的门诊费用差距^[12]。例如，签约家庭医生服务的高血压、糖尿病参保人在社康机构发生的相关门诊费用，可使用大病统筹基金支付80%，而未签约的只能支付50%。

基层医疗卫生机构的核心是全科医生。从服务内容看，当全球进入慢病时代以后，全科医生会将更多工作精力投放到以预防为主的公共卫生服务上来，不同全科医生团队所提供的服务应当按需配置。为避免全科医生因为工作量剧增而放弃公共卫生职责，转而将工作重心放在诊疗服务上，1993年，英国将庞杂的公共卫生服务项目归结为3个与防治慢性病有关的健康促进套餐，全科医生团队可根据社区居民的健康状况自由选择^[2]。深圳因地制宜，拓宽基本公共卫生服务项目，并鼓励社康中心根据社区的特点进行差异化创新。在国家公共卫生服务项目的基础上, 深圳根据本地市民健康特点, 增加32项地方公共卫生服务项目, 涵盖基因检测、疫苗接种、疾病筛查等。同时，深圳鼓励社区量身打造具有自身特色的社康机构。根据老年人口较多的特点，部分社康中心将自身打造成为医养护一体化的社康机构。罗湖笋岗街道率先成为深圳市集儿科、儿童康复保健、妇女盆底保健、五星预防接种门诊为一体的标杆性社区妇女儿童保险示范门诊^[14]。

同时，在服务内容上，改变居民的就医习惯，为居民提供健康资讯已成为家庭医生的重要任务。例如，在美国，承担了政府委托的贫困人群慢病管理任务的全科医生团队通过雇佣和训练一批只有高中文化程度但沟通能力很强的“健康教练”来有效实施对慢病病人的管理^[2]。为此，深圳公开符合条件的家庭医生团队名单及执业地址，家庭医生服务团队的组成结构中既有全科医生也有专科医生，居民可以根据自己的情况自由选择进行签约注册。以福田区中航苑社康中心为例，一个家庭医生团队包括7名成员，包括全科医生、公卫医师、全科护士、中医师、护士及2~3位专科医生。这样各司其职，医生将更多精力用于关心患者的心理和情绪，在问诊中增进患者的疾病预防和健康管理知识，激发民众主动维护健康的意识。

由于我国全科医学发展起步晚，全科医师短缺问题突出，深圳从全科医生培训、激励和考核三方面进行制度创新，逐渐成为国内全科医生培养的高地。第一，完善全科医生培养机制。2007年，深圳率先启动全科医师规范化培训试点工作，通过岗位培训和转岗培训两种方式来加强全科医生供给。深圳探索实施模块化和学分制管理体系，为培训对象安排全科医生导师进行全程指导。第二，使用财政激励措施。一方面，加大全科医生引进力度。2019—2023年，全科医生岗位被列入深圳市事业单位人才紧缺岗位目录。另一方面，从2017年开始，深圳对通过公开招聘到社康中心工作，取得国家认可住院医师或全科医师规范化培训合格证的毕业生，按照本科、硕士、博士学历，由社康中心同级财政分别给予25万元、30万元、35万元的一次性生活补助。截至2020年，深圳每万人的全科医生数量从2015年的1.4人发展到超过4.55人，超出“健康中国”2030年每万人拥有4名全科医生的目标数^[15]。第三，设置单独岗位管理和绩效考核体系。不再沿用专科医生的考核办法，让全科医师不以看病、做手术论英雄。全科医师的专业技术能力评价体系指标除了完成诊疗工作、基本公共服务和居民健康管理外，还加入了科研、教学、开展全科医学管理服务创新等指标，引导其职业能力不断提升。此外，对于基层医疗集团的全科医生，高级职称聘用不受职数限制。

随着风险社会的到来，传统的医疗的概念已无法满足人们的健康需求，无论是医疗服务还是公共卫生，它们的内涵与外延都在逐步扩大。首先，在医疗服务上，将预防、治疗、康复和照顾等服务整合到一起，实现“以人为中心”的全生命周期的服务，这就要求理顺公共卫生机构、医院和康复照护机构之间的关系，强调多部门协调合作机制。2002年，英国全民医疗系统(NHS)通过整合服务信托与地方政府，将卫生服务和原本由地方政府负责的社会照顾服务整合在一起，简化了服务流程，为老年人、康复人群、精神病患者和残疾人等重点人群提供整合型卫生保健服务和生活照护^[2]。深圳对于融合健康照顾和社会照顾服务的探索也已经起步。截至2020年6月底，深圳所有社区老年日间照料中心都与社康机构建立医养结合机制。在严重精神障碍患者管理上，深圳提高严重精神障碍患者监护补助标准, 推行患者监护责任补偿保险, 同时通过社会心理服务体系促进精神障碍患者社区康复。

同时，公共卫生服务的内涵也在扩大。健康管理的基本原则在于强调个人健康素养的提高和健康行为的建立；在资源配置上，则强调政府干预和社会参与相结合。2014年，英国卫生部出台“心血管疾病全面防控战略”，将健身房、游泳池和健身教练等民间资源整合到卫生保健服务体系中。例如，政府一次性购买健身机构的闲置时间，全科医生根据患者情况开具“锻炼处方”，按就近原则将患者或高危人群安排至健身机构，再由健身教练督促其完成健身计划^[2]。深圳依托市疾控中心成立体医融合促进中心，推动全面健身与全民健康深度融合。第一，市、区两级设置9个运动健身指导站，为全市机关企事业单位、社会团体及街道、社区等提供免费体质监测与科学健身指导服务。2021年，深圳“体医融合”的经验案例成为18个健康中国行动推进典型经典案例之一，将在全国推介。第二，深圳开展市民健康积分制度研究，逐步建立积分排名和奖励机制。第三，深圳积极探索健康教育，一方面，组建班、校、区、市四级健康家委会, 将健康教育课程带入学校；另一方面，市区机关、大型企业、学校、工厂、事业单位等机构设立健康联络员制度，将老年人健康管理等6项健康深圳建设核心指标纳入各区党委政府绩效考核体系。

国际经验显示，近年来，发达国家传统的专业疾病预防和公共卫生机构的功能开始向促进公民健康方向转变，并依托大数据承担起新职能。例如，进行基于大数据和人群健康及其危险因素的科学监测和重大健康干预项目的成本-效果评估；发布流行病学的预测预警分析结果。深圳在新冠肺炎疫情中，第一时间发现、部署和启动全市应急防控，形成了深圳经验。2020年，深圳出台《深圳经济特区公共卫生应急条例》，是全国首部地方性突发公共卫生事件应急条例。深圳综合运用公共卫生大数据监测网络，发布流感指数、登革热指数、感染性腹泻易感指数以及手足口病指数等公共卫生服务“产品”，促进市民落实“健康第一责任人”职责，主动做好疾病防控和预防保健^[12]。

作为“健康中国”建设的战略之举，“医防融合”的医疗卫生体系建设的目标在于实现临床与医疗的融合、全科与专科的融合以及从医疗到健康的卫生政策体系的转型。而这三个系统性问题深嵌于中华人民共和国成立以来历次的政治经济体制改革中，但它们又唇齿相依，环环相扣，任何一个领域的改革乏力都会拖延整体医改绩效。这需要地方政府通过创新策略形成制度合力，也是对地方卫生治理能力的考验。

卫生治理指的是通过对利益相关人分配决策权和权威(authority)、角色(roles)和责任(responsibility)来形塑他们之间的委托-代理关系^[16]。近年来，国家在卫生治理中的角色开始变得更重要，传统的俾斯曼型福利国家出现了“卫生规制型国家”(regulatory health care state)范式，它强调利用市场和竞争机制来加强政府干预^[17]。Qian^[18]认为，中国卫生治理正发生转型，随着卫生部门能力逐渐增强，“规制型国家”也正在兴起，它表现为以下几个方面：国家对于医药行业竞争实施管制，积极运用医疗保险工具，建立医疗纠纷解决机制以及私立部门逐渐兴起。但也有学者认为转型尚未发生，作为卫生体系的核心，医保支付方式的改革仍在试点阶段，医疗服务递送体系的治理结构仍未形成^[19]。

卫生治理能力框架是多维度的。2007年，世界卫生组织(WHO)的“系统模块”框架认为卫生部门的“管事人”能力应当从以下六个政策领域体现：生产信息、形成策略性政策方向、通过激励和约束保证政策工具的实施、建立联盟和伙伴关系、实现政策目标和组织结构的适宜性以及确保问责制^[20]。可进一步归纳为三个维度：一是决策权力，它关心的是在部门利益碎片化的背景下，如何提高制定政策的能力，重塑卫生服务提供方的激励结构；二是问责机制，它强调以绩效监测与考核为核心的问责制，能够明确各个部门工作人员的岗位职责；三是监管能力，强调政府具有足够的政策工具来减少医疗市场失灵问题。从这三个维度出发，我们将继续分析深圳试点成功的治理经验。

首先，消减特大城市公共卫生风险使得深圳持续维持较强的政策学习能力。逐步扩容优质卫生资源、提高居民健康水平以及提升整个城市的健康人力资本成为深圳市推动“医防融合”的迫切动力，也是先行示范区的政治引领要求。同时，深圳本身作为口岸城市和移民集中城市，传染病风险高，公共卫生一直存于深圳政府的政策议程之内。相较于其他城市，深圳的公共卫生体系经历了2003年的SARS、2006年禽流感、2009年甲型HIN1流感、2014年登革热、2015年光明山体滑坡等多次重大突发公共卫生事件，积累了较丰富的实践经验，这也是“医防融合”探索在深圳更容易推开的原因。

其次，熟悉医改的技术官员使得深圳具备较强的政策制定能力。“医防融合”是一个典型技术治理难题，深圳市卫生部门官员破题思路非常清晰，形成了公共卫生服务、医疗服务和初级卫生服务交叉融合的整合型医疗卫生服务范式，如图 2所示。具体包括三点：一是扩大传统公共卫生服务的外延。公共卫生服务面向的是人，它的改革思路在于关口前移，让个人成为自身健康的第一“守门人”。相较于我国传统的公共卫生体系，它应当包括健康促进、健康保护和预防保健等。二是扩大传统医疗服务的外延。它的改革思路在于布局合理、上下联动和连续服务。除了传统的医疗服务外，照顾服务、康复服务等社会服务也应当被纳入。三是两者之间的交叉就是初级卫生保健服务，它起到了“守门人”作用，是“医防融合”发展的关键^[1]。而深圳“医防融合”的改革重心就在于如何提高初级卫生保健部门的能力和地位，让分级诊疗运转起来。

图 2(Fig. 2)

图 2 整合型医疗卫生服务范式

深圳政府的决策权还体现在三个方面：一是利用特区立法优势，通过出台密集的地方政策、法规和标准，提供制度保障。2020年，深圳利用新冠肺炎疫情危机结束的窗口期，出台《深圳经济特区健康条例》和《深圳经济特区突发公共卫生事件应急条例》，前者开创性地推动健康融入所有政策，后者则清晰地规定了启动应急响应的流程。二是通过试点推动，凝聚部门共识和社会共识，加强卫生政策的认受性，以提高卫生治理的决策能力。深圳基层医疗集团的“罗湖模式”以及“1+X区域医联体结构”的“福田模式”都是各区根据自身条件摸索出来的，然后逐步扩散和推广。三是医疗保障局的成立有利于打破部门间的制度壁垒，通过“三医联动”，加强卫生部门的决策权力。同时，深圳试点的成功离不开市一级政府的支持和推动，表现在深圳多次将具体“医防融合”的改革措施放入政府年度民生实事中。

再次，从问责机制上来看，深圳通过重构绩效管理体系来调整卫生服务提供者的激励结构。一方面，在“院办院管”的基层医疗集团体系中，针对“重医轻防”导致社康和医院“双轨制”的问题，深圳将社康服务考核纳入所属医院的绩效考核中，对社康机构所提供的基本医疗、基本公共服务等实行整体考核，考核结果与财政补助、薪酬总额以及医院领导班子的聘任、考核和绩效工资挂钩。另一方面，既有的全科医师的能力评价体系一直沿用专科医生的办法，导致与其承担的居民健康管理服务职责不匹配，引导作用不强。为此，2021年制定《深圳市全科医师管理办法》(以下简称《办法》)。《办法》区别于传统的专科医生评价体系，对全科医生实行多元评价体系，包括资历评价、以数据分析为主的实绩评价、以全科医生导师制为基础的同行评价、以满意度为主的社会评价和不良执业行为问题的信用评价等。

最后，在监管领域，深圳善用医保这一技术工具来解决治理失灵问题。从供给方看，深圳通过“总额管理、结余利用、超支自付”医保基金管理改革，倒逼医院提升服务水平，从“治病挣钱”向“防病省钱”转变。从需求方看，深圳通过差异化医保支付方式，引导个人优先选择基层医疗。在整个过程中，通过医保支付方式的改革，政府角色从直接供给者向以健康为导向的服务购买者转变。同时，深圳善用市场竞争的力量增加医疗供给，推动医学技术发展，提升医疗服务生产力。由医保支付和财政补偿所构建的政府购买，如引导社会力量办社康机构，核心是让市场竞争机制发挥作用。在这个过程中，深圳卫生部门既有放开门槛的“放权”，也有规范化管理的“督责”，形成有管理的有序竞争机制。

当医改走向深水区，通过加强地方卫生治理能力破解既有利益格局，推动医疗卫生体系的解构、融合与重构，才是通往“健康中国”的道路。对待“深圳样板”，我们还需要继续关注以下两点：一是在我国高度行政化的治理背景下，形成政府-市场-社会协同治理的新公共治理格局有可能是中国卫生治理体系中的一个重要取向。除了市场机制外，横向整合预防、治疗、康复和照顾等服务，将健康政策向社区、家庭、学校和企业延伸，社群机制应当发挥积极作用^[5]。对这些组织赋权、促能，既要强调政府的责任，保障公平性，也要强调机构之间的竞争，提高服务品质，这是我们可以继续关注“深圳样板”的重要原因。二是在“医防融合”的医疗卫生体系改革中，比起立竿见影的制度变革，我国民众就医观念的改变和健康观念的形成更为任重道远，这也意味着我们不可操之过急。对待地方试点，我们既要注意关注和总结它的典型经验，也要选用合适的政策评估工具，拉长政策评估的周期。