华南理工大学学报(社会科学版)   2017, Vol. 19 Issue (2): 78-86, 92  DOI:10.19366/j.cnki.1009-055X.2017.02.009
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引用本文 

卢施羽, 黄洪. 福利多元主义视角下社区照料发展挑战——以佛山市N区长者日托中心示范点为例[J]. 华南理工大学学报(社会科学版), 2017, 19(2): 78-86, 92. DOI: 10.19366/j.cnki.1009-055X.2017.02.009.
LU Shi-yu, HUANG Hong. Challenges of Development of Community-based Long-term Care from Welfare Pluralism Perspective: A case study of N district, Foshan[J]. Journal of South China University of Technology (Social Science Edition), 2017, 19(2): 78-86, 92. Challenges of Development of Community-based Long-term Care from Welfare Pluralism Perspective: A case study of N district, Foshan[J]. Journal of South China University of Technology (Social Science Edition), 2017, 19(2): 78-86, 92. DOI: 10.19366/j.cnki.1009-055X.2017.02.009.

作者简介

卢施羽 (1988-), 女, 广东南海人, 博士生, 研究方向为长期护理服务政策;
黄洪 (1962-), 男, 中国香港人, 副教授, 博士, 博士生导师, 研究方向为贫穷与社会保障, 劳工及边缘群组

文章历史

收稿日期:2016-10-19
福利多元主义视角下社区照料发展挑战——以佛山市N区长者日托中心示范点为例
卢施羽, 黄洪     
香港中文大学 社会工作系, 香港 新界 999077
摘要:基于福利多元主义的理论视角,对N区的社区长者日托中心示范点建设中的问题进行分析,揭示目前我国机构式社区长期照料服务发展过程中面临的困境与挑战,提出我国未来社区照料发展的重点方向应放在对于照料网络的支持以及社区的社会资本的构建。
关键词社区照料    福利多元主义    照料网络    
Challenges of Development of Community-based Long-term Care from Welfare Pluralism Perspective: A case study of N district, Foshan
LU Shi-yu, HUANG Hong     
Department of Social Work, The Chinese University of Hong Kong, New Territories, 999077, Hong Kong, China
Abstract: Local policies and pilot schemes of community-based long-term care for elderly have proliferated in China. It seems to create a vision that there would be the best choice for elderly to stay in community instead of moving to institutions to meet their long-term care need. And the goal of caring by community and caring for community will be achieved in the near future. However, the recent concerns about outcomes of community-based long-term care result in many doubts on that that vision and policy goal. From the perspective of welfare pluralism, the article conducted a case study of N district in Foshan City. Then the article points out problems and challenges of development of community-based long-term care in contemporary China. It is suggested that future development of community-based long-term care should provide supports to caregivers and facilitate social capital building in communities.
Key words: care in community    welfare pluralism    social support network    
一、 导论

为了应对全球性的人口老化问题,“在地老化”(Aging in Place) 已成为国内外政策议程上的最佳策略之一。“在地老化”的概念源自于北欧国家,主要响应福利与服务“机构化”(deinstitutionalization) 所带来的种种弊端。此思潮逐渐风靡到其他先进国家,例如英国、美国、日本等等,并且成为联合国、世界卫生组织等多个国际组织的政策倡导理念。2011年我国民政部发布《社会养老服务体系建设“十二五”规划》,提出“9073”的养老引导方针:90%的长者通过家庭照料养老,7%的长者通过购买小区照料服务养老,3%的老年人入住养老机构。换言之,该规划主张97%的长者“在地老化”。“在地老化”旨在让长者在原居住的小区生活以及养老,保持与原居住的小区的社会交往网络,比机构养老更有利于保持尊严、隐私与自主 (autonomy)。社区长期照料服务则是“在地老化”理念的政策实践。该规划制定了社区养老服务的发展任务与方面:“在城乡社区养老层面,重点建设老年人日间照料中心、托老所、老年人活动中心、互助式养老服务中心等社区养老设施,推进社区综合服务设施增强养老服务功能,使日间照料服务基本覆盖城市社区和半数以上的农村社区。”事实上,社区养老服务已在部分城市开展试点工作,如北京、上海、广州、深圳等。

① 中国国务院.《社会养老服务体系建设规划 (2011-2015年)》国办发, 2011.60号.

我国社区养老服务的政策推行以及实践试点的“雨后春笋”般现象似乎营造了一幅理想的养老蓝图:长者们有望可以在“在地”安享晚年,社区内的社会组织、家庭以及志愿团体可参与其中,实现“由社区照料”(care by community) 与“对社区提供照料”(care for community) 的美好愿景。然而,现实是否真的如此?英国式社区服务是否真的有可能在我国实现?长者是否通过社区养老服务真的可以安享晚年?

二、 福利多元主义理论 (一) 从社区照料的概念说起

20世纪50年代英国开始提出社区照料的概念。社区照料的政策倡导正是反馈了福利“机构化”所产生的种种弊端。社区照料的理论阵营批评与反思养老服务机构化所带来的弊端,并且主要强调长者的自主性、尊严、主观能动性以及最大程度留在原生的社会支持网络,具体体现家庭系统、社会支持网络以及熟悉的物理环境对一个人的身体与心理状况会产生影响。[1-3]社区照料有三层含义[4-6]:第一个层次是“在社区照顾”(care in community)。这实际上是与“在地老化”的概念一致,长者在熟悉的家中以及居住的社区内享受长期照料服务;[1, 7, 8]第二个层次是“由社区照料”(care by community),由社区内的行动者,包括家人、亲属、朋友、邻居、志愿者等等构建起照料网络。这一层概念其实与Daly and Lewis (2000) 对“照料”(care) 作为一种关系 (relationship) 是有相似的理解。[9]第三个层次是“对社区提供照料”(care for community),即为非正式 (家庭) 与正式照料者提供培训、心理支持以及喘息服务等等。这是对非正式以及正式照料者一种充权。

(二) 福利多元主义理论下的社区照料

“在地老化”作为一种政策理想[10],更多是基于政治实践的权衡。受到新自由主义以及后福特主义思潮的影响,西方国家对一系列健康和社会服务有步骤地去制度化和责任下放,社会福利的国家撤退以及市场进场,使得一部分通过政府外包的小区服务得以发展起来,从而形成新的照护空间和场所,有别于养老机构的形式。[11]而福利多元主义理论便是在福利国家改革辩论下获得大多数政客的支持并且推及到福利实践中。福利多元主义中是指多个主体的关系与合作。不同划分方法有不一样的福利多元组合,如Rose (1986) 提出的三分法:家庭、市场和国家[12];Evers (1990) 提出的四分法,增加“民间社会”[13]或者Johnson (1987) 提出的国家部门、商业部门、志愿部门和非正式部分的划分法。[14]不管划分方式或者组合不同,福利多元主义理论是挑战了原有有关福利提供的“国家—社会”的单一结构,强调分权 (decentralization) 以及参与 (participation)。福利多元主义理论的重点不仅仅是福利供给方的多元化[15, 16],不同学者对其福利多元主义下的“内核”进行探讨。有学者认为,福利多元主义只有“供给”维度不足够,还需要强调筹资维度[17-19]以及规制维度。[20, 21]

福利多元主义理论的观点与公共管理治理中的理论有很多相似的地方。而分权有两个维度,中央政府向地方政府分权、国家向社会分权。而在福利多元主义的政策实践中,学界更多将目光集中在政府公共服务外包研究[22-26]以及公共部门与私人部门合作 (Public and Private Partnership)[27-30]上,在社区照料的层面理论应用与政策实践反思上并不足够。

(三) 理论框架

笔者认为,要将福利多元主义理论与社区照料的政策理念运用在中国的社区长期照料服务中则必须从以下两个方面入手,并且提出以下理论框架。

第一,四个行动主体,包括照料网络、地方政府、市场与社会。社区照料首先强调的是照料网络关系,而不是设施或者场所。照料是一种劳动、关系,更是情感支持[9, 31],脱离了这些元素,所有的日托中心设施或场所没有照料价值。因此,社区照料中的福利多元主义需要增加照料网络作为行动主体之一。中国社区的照料网络包括家庭、宗族或亲戚、朋友与邻居、互助团体与志愿者团体。而其余三个主体则是传统福利多元主义中所强调的国家、市场与社会。

第二,四个功能,包括规划、筹资、递送与规制。前文提到目前福利多元主义理论的三个元素:筹资、供给以及规制。而福利多元主义所强调的分权与参与,则与社区照料三个层次的理念有所差距。社区照料服务的规划元素需要体现分权与参与的思想。不同行动主体,尤其是社区内的照料关系网络与服务使用者应参与到实际照料服务规划中。这种“街坊式”参与服务规划才有可能突破自上而下推行服务政策、盲目建设社区日托中心的做法。在筹资上,目前公共服务以政府服务外包方式为主。近年来也有官方慈善会、民间基金会筹办公益案例大赛,资助有实践与服务价值的项目,由此福利多元的筹资模式正在酝酿与兴起。随着《慈善法》对公益众筹行为的规范,社区照料服务项目的推进以及运营更可创新性地运用公益众筹获得多方资助,解决由政府提供财政支持的单一资助模式。在递送方面,社会政策分析框架十分强调递送 (delivery) 的环节,强调由谁递送。传统社区照料服务沿用公共服务外包的理念,通过竞标由中标的第三方组织 (市场或NGO) 直接向顾客提供服务。然而,在社区照料的理念下,福利多元主义的“递送”元素应是更多层次的含义,包括向非正式照料者提供培训以及服务,由此构建一个以长者为中心的照料网络。在规制上,政府不仅仅是唯一一个监管方,而且政府的职责也受到照料网络中的行动者以及服务使用者的监管。社区照料的福利多元主义理论框架如图 1所示。

图 1 社区照料的福利多元主义理论框架

为了进一步论述这一理论框架,下文将会对N区的社区长者日托服务中心示范点进行案例分析,指出其在运作中的问题,并且用该理论框架对其问题进行讨论与剖析。

三、 案例分析与讨论 (一) 案例背景:N区的社区照料服务发展

作为改革和发展的排头兵,N区养老服务一直走在全国前列,从2012年至今,N区养老服务步伐加快,在方向、内容和形式上的变化十分显著。目前N区越来越多的社区开始为长者提供活动场地,6个长者日间托养中心已经成立 (下文将会用ABCDEF英文字母代表这6间社区长者日托托养中心)。未来N区还将建设“社区幸福院”。可以说,N区的社区养老服务开始从“康乐活动”为导向转变为“康乐活动”与“服务照料”同时兼顾的新局面。

笔者于2015年10月至2016年1月走访了N区长者社区日托服务中心的6个示范点,实地观察,并对社区日托服务中心的工作人员、承办机构CH项目主管、享受服务的长者进行访谈,与N区民政局主要官员进行座谈 (见表 1)。

表 1 访谈对象与数量

研究发现,N区现有的日托中心大致按照是否入驻养老院及成熟程度两个维度划分为四种类型。A中心所在的社区是一个老城区,其在社区活动与服务投入较多,成绩显著,已经建设了社区活动中心、老年干部中心以及其他文娱活动中心,成为N区的社区营造与服务建设的长期“示范点”,也是各地取经、各级政府领导考察的重点名单。因此,A中心是相对较为成熟的。B中心依托N区区级福利中心 (三院合一:孤儿院、养老院与医院),因此在场地、人手、资金上明显优越于其他5间中心,也是N区较早发展社区日托中心的单位。CDEF中心都是近两年建立的,发展处于起步阶段,而F中心在一间公立的镇级敬老院内。C中心依托附近的公立镇级敬老院提供膳食服务。这6间中心选址社区都是位于N区的经济较为发达的街道与城镇,部分镇接壤广州。换言之,中心所在社区经济条件较好、城镇化发展程度较高,并且常住人口数量较多。

表 2 N区长者社区日间托养中心情况

长者日托中心是以政府服务外包方式提供,是一间本土的民办非企业的养老服务中心 (简称CH) 运营以及区级社会福利中心分别运营 (见图 2)。长者日托中心的资金全部来源于镇一级财政的支持,购买一个中心一年服务提供的费用约在40~50万元,包含人员工资 (4~5名全职员工,1名兼职康复治疗师) 及部分设施的购买,部分设施来源于社区或慈善机构捐赠、部分中心还得到了关爱基金支持,这已经体现出多元“筹资”模式的雏形。

图 2 N区长者社区日间托老中心示范点模式

就目前来看,N区社区养老仍处于起步阶段,遇到了不少的问题和困境,束缚了日托中心提供更优质的服务照料。有些问题是所有日托中心共同面临的,而有的则比较特殊。有报道指出,北京4 000家日托所关闭了三分之二,其中有个别的中心摇身一变成了24小时的社区“养老院”,与之前的社区托老中心建设本意大相径庭。社区养老日托中心无疾而终,是我国社区养老发展处于起步阶段经验不足的问题,还是因为发展思维与思路出了问题?N区案例中的示范点发展可以为当下我国社区日托服务发展的困境提供反思素材。下文将基于实证材料,结合福利多元主义理论视角进行讨论与分析。

① 兰洁,“家门口的‘家’为何不受待见4000家日托所关闭了三分之二”,《北京晚报》,2016年3月28日,版次:20。

(二) 规划:行政主导与无社区参与

N区日间托养中心的示范点建设主要是为了响应上级政府推广社区养老服务的政策,而非从社区实际需求出发。自2008年开始,中央政府提出了关于全面推进居家养老服务工作的意见,地方各级政府,包括广东省政府、佛山市政府、N区政府纷纷响应出台措施落实社区养老服务的建设。而这六个示范点的诞生更多是为了回应上级政府的行政要求,而非本土社区居民的实际需要。

② 两个重要的中央政策文件包括,《关于全面推进居家养老服务工作的意见》(全国老龄办[2008]4号)、《社会养老服务体系建设规划 (2011-2015年)》(国办发[2011]60号)。

③ 地方政府出台的重要政策文件包括,《关于加快社会养老服务事业发展的意见》(粤府办[2012]73号)、《佛山市老龄事业发展“十二五”规划的通知 (2011-2015年)》(佛府办[2012]59号)、《佛山市N区全面推进居家养老服务工作实施方案的通知》(N府办[2010]14号)。

下文以日托服务为例。日托服务是日托中心最重要的服务之一。本调查发现,长者日托中心的床位利用率低,形同虚设,造成巨大的资源浪费。各种客观原因导致了长者的日托需要无法满足,无法真正转换成为使用量。这些客观原因可以分为两大方面。

第一,对于行动便利的长者而言,“回家午休较实际,无须日托”。长者社区日间照料中心建于居民楼密集型的老城区,行动利索的长者可以早上到中心活动以及接受服务,甚至可以搭食,或者回家做饭,在家午休,无须留在社区中心午休。

没有什么必要在这里午睡,我家就住在隔壁巷,十分钟就到了,方便得很。这里的房间 (指午休房) 都没什么人用的,可以回家睡就回家睡啦。

                    ——C中心服务使用者刘婆婆

第二,对于行动不便利的长者而言,时间问题与交通问题均是重要阻碍因素。关于时间问题,以F中心为例,中心早上的上班时间为8:00,实际上与家属上班的时间有一定冲突,由家属送长者到中心后再去单位,在时间上不太现实。关于交通问题,尽管社区长者日间照料中心被安置在居民区,但社区长者日间照料中心并没有配置接驳巴士,因而身体不适、行动不便真正需要日托照料的长者无法接受日间照料服务。

一开始我以为有个日托中心可以送老人过来照顾多好啊。我家里的老人 (受访者先生的妈妈)80多岁,手脚不利索,我们两夫妻都要出去上班,其实都很担心,一个月才4 000块钱,还有一个小孩,请不起工人。所以素姐 (指所在社区的妇委) 去年说有老人日托啊,我多开心,后来一开张才知道8点才上班,5点半就下班,而且又没有车接送,我根本没办法送她 (老人家) 过去。一场空欢喜啦。

                    ——F中心所在社区的居民 (女性,已有儿子一名)

尽管在案例中承办机构CH中标后组织了小规模的社区调查,实际上日间托养中心的服务内容以及对象等服务框架已由N区政府规定,此过程中并没有服务对象、家属以及其他照料网络中的行动主体参与。最终的结果则是,托养中心只能服务于健老人士,而非真正需要照料服务的弱老人士 (或称,生活不便的长者)。长者饭堂以及日托床位的利用率则是非常低,个别甚至是形同虚设。而日托中心的最大功能在于照料,这与普通的长者活动中心的最大差别点。此外,最大问题在于,服务的规划没有将照料网络放入服务对象范围内,缺乏了“为社区照料”的理念元素。该示范点的建设本质上是由行政主导,是传统的“国家出资—社会提供”(state purchase and society provide model) 单一结构,分权 (至社区照料网络的行动主体) 与参与并没有体现。

(三) 筹资:多元筹资之路任重道远

实际上,社区养老服务的建设离不开政府的支持。然而,政府以外包形式建设社区养老服务的同时,需要对资金支持有一个较为科学合理的成本核算,这既有利于成本控制,也有利于承办机构的生存与发展。A和B中心是由区级社会福利中心承办运营,除了得到地方政府的支持之外,还得到本土关爱基金的支持,在某种程度上似乎实现了筹资多元化。而CDEF中心的承办方CH则是依靠地方的财政支持,CH的负责人反映资金不足是最大问题。因此,在资金不足的情况之下,CH负责人不得不承认他们有一套方法成本控制方法:第一,服务水平降低。第二,人力资源投入减少。

由于资金有限,又是起步阶段,我们 (康复) 设备配置很基础,如理疗灯、按摩仪、血压计等,部分机构提供检测血糖的服务。若要加深发展日托中心的康复服务以及内容,资金支持必不可少。

                    ——CH承办方负责人

我们最大问题是缺钱。有些社区老年中心给得比较多,有些40万一个中心一年甚至还要我们购买设备,根本不够钱。(问:那怎么办?) 压缩人手,幸好有两个社区长者中心比较近,我们就设计轮班制度,两个中心 (CD中心) 共享2个社工。

                    ——CH承办方负责人

在CD两间中心服务都是以聘请非常驻的康复治疗师为主,搭配1~2名专职护士。物理治疗师一般一周来1~2次,一次半天,主要工作是判断服务对象的健康状况及给予一些康复指导,而E中心社区则尚未配置康复治疗师。

                    ——CH承办方负责人

筹资多元化在上文已提到几个创新型方案,通过参与慈善案例大赛或者公益众筹的方式。而承办机构CH或者区级社会福利中心没有去尝试这些路径的一个重要原因在于动力不足。传统的政府外包公共服务的方法下,承办机构CH已经形成一套回应机制,例如通过减少人力资源投放,或者以兼职形式招聘核心岗位人才,或压低人员的薪酬待遇,以此使得项目得以运营并有微薄盈余。在新自由主义以及新公共管理理念大行其道之下,政府在公共服务外包的时候所形成的“成本控制”以及承办机构所形成的“回应机制”无疑与福利主义多元理念与社区照料理念相悖。

(四) 递送:缺乏竞争与资质不足

社区养老服务在理念上希望能够帮助生活不能自理的长者留在熟悉的居住环境中进行安老,而生活不能自理的长者所需要的服务是多样化、多元化的。因此,社区养老服务需要在人手配置上体现多样化、多元化。目前,社区卫生站已全面覆盖N区村居,医疗服务这一块暂且可视为可用。但是,目前6个示范点,相对而言,人手不足,且团队模式是“社工+护士”为主,专职的持证康复治疗师、护工、心理治疗师也缺乏。诚然,这个困境与承办机构的团队实力有关。作为N区业务最大最接地气的居家养老与社工服务机构,服务第三方CH和区级社会福利中心却是在管理团队建设上出现了问题。该示范点建设重视场地与硬件设施建设,并且在日托床位购置上大手笔,费用不菲,而忽略了对承办机构服务团队的审查以及人力资源的投资。

以长者饭堂运营为例。长者饭堂也是长者需求量较大的一项服务。笔者在走访CDF中心时发现,长者饭堂的处境尴尬,运营受阻。正在开展长者饭堂的日托中心的搭食服务群体覆盖面相当小。CF中心的长者饭堂服务实际上依托附近或入驻的敬老院提供,而D中心不提供长者饭堂服务。长者饭堂服务的开展难度主要有两大方面。

第一,运营资质。根据我国2009年颁布的《食品安全法》第二十九条,任何企业、单位以及机构如果要从事食品生产、食品流通、餐饮服务,“应当依法取得食品生产许可、食品流通许可、餐饮服务许可”。服务提供的第三方CH作为一个居家养老服务与社会工作服务机构,其运营范围不具有开设饭堂的资质,再加上申请以上相关许可证的手续繁多、成本较大,当服务需求量较少的时候,此项服务开展的动力不足。

第二,资金与人手。饭堂的建立无疑又增加了日托中心资金和人手的压力,以现在普遍的资金和人手配备来说,难以满足需要。

老人家希望我们 (社区领导班子) 可以做饭送饭,来到日托中心什么都可以包了都可以搞定,那我们当然希望CH也可以做到,不过实际上不行,他们没有资质。(那没有资质你们如何处理?) 现在就搭去我们职工饭堂,以后怎么办看上面 (上级政府) 的政策咯。

                    ——某社区负责人

政策设计得比较理想,我们经常跟他们 (政府与社区负责人) 说,对于社会服务项目的设想要合理,不要企图想用那么少经费却让我们给你们弄出“九大簋”,样样都好都完备,不可能的。我们机构也有运营范围的,餐饮不是我们可以做到的事情。

                    ——CH承办方负责人

这反映了N区政府在外包程序上没有充分引入市场竞争,筛选合适的服务承办方。委托方政府的财政预算不足,并没有从实际出发来选取承办方。而委托方政府往往是镇街政府,并没有太多的财力以及意愿投往养老服务中。所以,镇街政府被动完成日托中心建设以及招投标,导致了审查承办方资质工作出现了疏漏。

递送方面,现行六个日托中心示范点关注的仅仅是承办方,这属于正式服务网络递送,而非正式网络的参与也是十分重要的。示范点A中心不仅仅包括了正式服务机构方,还动员了街坊会以及义工团的参与,而街坊会与义工团本身都是由当地居民组成,能够起到社区凝聚的作用。

建立信任是第一步,其实我们开展活动,在陌生的社区头两年很辛苦,要建立关系,要建立信任啊。其实很难。不过,当地也有一些街坊会、义工团,其实我们也想动员他们来参与到我们日托中心来,家属的力量我们也想 (动员),不过这个不太成功。(为什么?) 少人来。我们还没有找到方法。希望以后可以挖掘到这方面的资源。

                    ——E中心社工

(五) 规制:“评估是为了续合同”

笔者曾参与N区政府委托的第三方评估,评估由CH入驻到N区公立养老院的社工站服务成效。然而,评估工作为了只是“完成”服务外包中的流程,而各方满意度评估中,服务递送者与家属评价的结果并没有占很大的权重。换言之,评估服务的目的在于“名正言顺”地续合同。事实上,N区日间托养中心在笔者案例研究期间陆续接受评估,但真正评估的工作并没有发挥多元监督的效果。在规制上的多元主体缺失,从根本上与服务规划以行政为主导、照料网络行动者“隐形化”息息相关。

评估差不多就行了,主要是找出问题,看看哪些还没有完成合同指标的,哪些文书还没有准备好,让他们 (被考核方) 准备好,但 (评估) 分数不能打得太低。不好弄。(问:不好弄是指?) 续合同啊。

                    ——某政府负责人 (负责评估事宜)

群众的建议也是很重要的,家属的建议也是很重要的,不过一个服务当然有人赞就有人弹,很正常啦。我们也有意见箱,他们的意见也是很重要,但是我们主要承受的压力来自于上面 (政府),所以回应的重点可能也有所不一样。我觉得这是很不完善的地方,希望以后可以将老人家以及家属、群众意见纳入进来 (评估),而不是靠我们平时做活动派5、6张问卷,这样不科学。

                    ——C中心某社工

四、 结语

若以经验不足、处于起步阶段来看待我国社区养老服务建设所遇到的问题以及挑战,则恐怕是忽略了更加深层次的问题。本研究提出,社区照料服务发展以福利多元主义理论为指引,尤其需要重视照料网络的构建以及对其支持、地方政府、市场与社会在规划、筹资、递送与规制在四个层面上通力合作。基于该理论框架,本研究对N区的长者社区日托服务中心示范点进行案例分析,发现其发展所面临的挑战包括:规划上以行政作为主导,无视社区参与以及实际需求;筹资上承办机构无动力创新融资方式;递送上承办机构资质不足,重硬件建设,忽略服务管理团队,无视照料网络的建设与支持;规制上,评估走过场,话语权在政府,分权与参与远远不足。而我国政府在大规模推行社区照料模式时,总有一个前提假设,即社区照料的成本低于机构照料,因此,通过大规模推行社区照料,可以减轻政府对老年公民的照料负担与成本。

西方对于社区照料服务运作成效的反思也为我国未来社区照料发展提供了不少参考意义。社区长期照料服务被标榜为更具成本效益的一种服务方式。于是西方文献对社区长期照料服务的研究长期围绕着论证社区长期照料服务与机构养老服务相比具有更好的成本效益。但是,西方实证研究发现,社区长期照料服务对于减缓使用者的生活功能衰退速度、减少养老服务机构化比例、成本控制等等方面却是不那么理想。[32]Weissert (1985) 和Weissert, Cready, and Pawelak (1988) 回顾并总结20世纪60~80年代的实证研究,指出社区长期照料服务的实际效果不及预期的原因。[33, 34]尽管这篇回顾历史悠久,但是对于反思当下热火朝天地开展社区养老服务的中国却有莫大的警醒意义。首先,社区长期照料服务无法降低机构化的比例。社区长期照料服务与机构养老服务并不是存在一个相互替代的效应,它只是一种额外的服务形式,并不是影响长者是否接受机构养老的一个决定性因素。而社区长期照料服务的使用者并不会长期使用该服务方式。研究发现,他们要么返回家中或者转到机构进行养老。其次,运营成本的确很昂贵。社区长期照料服务的对象是那些中度失能的长者,即既有能力行动但又有长期照料服务需要的长者。此外,大多数的社区长期照料服务项目在小规模人口范围内开展,若专业人士配备充足则服务对象的单位成本极高。若将边际成本压低,则需要通过建立多功能服务的中心或内嵌社区长期照料服务项目到其他多功能中心来减低单位成本。最后,服务效果并不突出。不少研究采用准实验方法,对接受了社区长期照料服务的实验组与没有接受社区长期照料服务的对比组的日常生活能力、精神状况与社交活动进行前后测,发现两组的分数并没有显著不一样。因此,在未来社区照料政策推行上,若仍然采用行政主导方式、大规模扩张,则失去了社区照料的真正意义。

目前我国社区长者照料服务发展困难重重,而西方文献指出社区照料在发达国家的政策实践又不尽如人意,但这不代表可以因噎废食,将社区长者照料服务搁置。相反,更需要认清社区照料服务的本质。社区照料,尤其是长者,十分强调社会支持网络的参与。不少学者研究发现,社会支持网络的结构以及质量会影响到长者如何选择长期照料服务[35, 36]、甚至是健康水平。[37, 38]中国的长者照料方式更多是以家庭或者非正式照料为主,社区照料只是一种补充,而现行政策以及资金配置上却在社区照料场所以及设施上一掷千金,对照料网络的支持并不足够。本文的理论框架提出了“非正式照料”可以成为其中一个照料“行动者”,是对社区照料“community care”的一个具体化。科大卫 (2009) 在《皇帝与祖宗——华南的国家与宗族》一书提到“宗族”(linkage) 对于当地福利的供给与弱势群体的保护的作用。[39]而未来的研究需挖掘中国本土符合国情的“非正式照料网络”,例如宗族、街坊会、邻里等资源,探讨如何发挥其照料的角色以及如何整合到现有社区照料政策中去。

福利多元主义理论中的分权以及参与思想,体现在照料网络的构建与支持上会引申到另外一个问题:社区的社会资本建设。社区社会资本是由社区居民通过行动发展当地经济、提供公共与社会服务,强化当地凝聚力。[40]而这些社会资本则建立于社会支持网络中行动者的相互信任以及对社会规范存在共识。这正是激发照料网络行动者在福利多元主义理论四个层面规划、筹资、递送与规制中的自主参与,这更是社区公共生活自治能力与水平的核心要素。然而,多个行动者在社区照料发展中该如何协调,政府在其中扮演的角色又是如何调整,则需要更多的分析以及讨论。

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