骨斑点症(osteopoikilosis, OPK)因骨内含有斑点状的密度增高骨质而得名。1905年Stieda首先发现并描述了该病，1916年Ledowx将其命名为骨斑点症^[1]。该病是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，属于硬化性骨发育不良。国外报道其发病率为1/50 000，散发病例多见，男女患病情况无性别差异，可见于各年龄段^[2-3]。骨斑点症常没有明显临床症状，但有15%~20%的患者累及关节，可出现轻微的关节疼痛或关节积液^[4]。因此，该病的诊断主要依据X线片表现。典型病灶表现为弥漫多发的圆形、类圆形高密度影, 好发于腕骨、跗骨、骨盆、不规则骨以及长管状骨两端的松质骨内，骨干、颅骨及脊柱则少见。骨斑点症并发皮肤改变，如结缔组织痣、皮肤弹力纤维、胶原组织增生等时, 称为Buschke-Ollendorff综合征(BOS)。骨斑点症有时也可与蜡油样骨病(melorheostosis)同时存在，称为重叠综合征(overlap syndrome)^[5-6]。

病历摘要

患者，女，37岁，汉族，因体检X线胸片发现双肩病灶就诊。父母为非近亲结婚，家族中无类似病史。体格检查一般情况好，四肢关节活动自如，无压痛。骨骼X线片示：右肱骨、锁骨、肩胛骨及部分肋骨，骨盆诸骨，双膝关节诸骨以及双足踝均可见多发钙化病灶。全身骨核素显像未见异常(图 1)。采用双能X线吸收仪测定腰椎1-4和左侧股骨近端各部位骨密度Z值分别为L1-4：4.1，股骨颈：1.5和全髋部1.9。实验室生化检查：碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)69 U/L，尿酸203 μmol/L，钙2.29 nmol/L，磷1.06 nmol/L。血清Ⅰ型胶原羧基端肽交联(beta C-terminal cross-linked telopeptides of type Ⅰ collagen，β-CTX)352.60 ng/L、骨钙素N端中分子(osteocalcin in the form of N-terminal midmole-cule fragment，N-MID)值14.92 μg/L、甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)37.89 ng/L和25羟维生素D(25-hydroxy vitamin D，25OHD)13.46 μg/L, 以上生化检查结果均未见异常。根据该患者影像学检查分别在肩关节、髋部、膝关节、踝关节处发现骨内多发边缘清晰、密度均匀、大小不一的圆形或卵圆形钙化点，血钙、血磷、碱性磷酸酶和骨转换指标未见异常，拟诊为骨斑点症。因患者无不适未给予治疗。

患者签署知情同意书后，抽取其外周血2 mL，提取基因组DNA，进行LEMD3基因突变检测。本研究对此样本的LEMD3基因全编码外显子进行了测序，总共设计了14对引物(表 1)。引物用在线Primer3软件设计(http://bioinfo.ut.ee/primer3-0.4.0/)。PCR产物经虾碱酶(SAP)(from Promega)和外切酶Ⅰ(EXO Ⅰ)(from Epicentre)纯化后用ABI公司的BigDye3.1试剂盒测序。测序反应经乙醇纯化后在ABI3730上样。测序产物上ABI3130XL测序仪, 测序文件用Polyphred软件分析, 并结合人工校对记录后整理出结果。检测结果显示，在12号外显子上发生一个杂合错义突变，即c.2569G＞A (NM_001167614.1)，导致p.Gly858Arg。由于患者父母拒绝抽外周血，故无法进行该突变位点检测。

讨论 病因分析

硬化性骨发育不良以靶点通道(target site approach)为基础，可分为3类：(1)软骨内成骨发育异常，包括骨硬化症(osteopetrosis)、Maroteaux-Lamy综合征、骨岛(bone spot)、骨斑点症、条纹状骨病(osteopathia striata)等；(2)膜内成骨发育异常，包括进行性骨干发育不良(progressive diaphyseal dysplasia)、Van-Buchem病等；(3)混合型骨硬化性发育异常，包括蜡油样骨病和重叠综合征^[7]。

迄今，国外共有400余篇文献报道了骨斑点症，以散发病例为主，但也有少量家族性病例报道。国内报道了近200例散发病例和25个家系病例^[8]，但骨斑点症的发病机制尚不明确。2004年Hellemans等^[9]首先报道骨斑点症的致病基因——LAP2-emerin-MAN1 domain-containing protein 3(LEMD3)，该研究对3个家系进行了研究，在骨斑点症患者中发现了LEMD3基因功能缺失突变，包括移码突变以及LEMD3等位基因之一的缺失。同时进行了病变部位体细胞突变的检测，但未发现异常。2007年Mumm等^[10]在骨斑点症患者中发现了LEMD3基因的一个杂合无义突变，进一步证实了Hellemans等^[9]的观点。目前国内外已报道了26个与骨斑点症相关的LEMD3基因突变位点，其中包括国内报道的3个位点，分别是c.2573-2delA和c.1323C＞A^[8]，Zhang等^[12]报道的c.2612_2613insA。LEMD3基因位于12q12-14.3，全长79 kb，包含13个外显子，编码LEMD3核膜内在蛋白。该蛋白羧基末端结构域在611~911位氨基酸是SMAD的结合位点，通过与SMAD蛋白家族结合，抑制转化生长因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)和骨形态发生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)信号通路的活性。一旦LEMD3基因发生突变，导致外显子跳读, 提前出现终止密码，形成截短蛋白, 就会失去与SMAD结合的位点。不能与SMAD结合的LEMD3核膜内在蛋白丧失了对TGF-β和BMP信号转导通路的负反馈调节功能, 从而使成骨增加^{[9, 13-14]}。

本研究对本例患者的外周血基因组DNA进行LEMD3基因突变检测，确定为新突变位点，患者在12号外显子上存在一个杂合错义突变，即c.2569G＞A，导致p.Gly858Arg。检索HGMD数据库和PubMed文献，无该突变位点的报道。另外，从本科室标本库中选取了250例正常人对照进行了该位点的检测，均未发现突变。使用在线计算机功能模拟分析程序Mutation Taster分析该突变位点为致病性突变，概率值为1。多物种LEMD3蛋白质序列比对显示：该位点在进化上完全保守，均为Gly858，提示Gly858对LEMD3蛋白发挥正常功能具有重要作用(图 2)。

临床表现

本病多无明显症状，有些病例为影像学检查时偶然发现。15%~20%的患者有不同程度的关节疼痛，伴或不伴关节积液^[4]。本病最常见的伴发症是皮肤损害，约占全部患者的25%，称为Buschke-Ollendorff综合征，呈孤立性凸起的白色胶原纤维浸润、瘢痕形成和硬皮样损害，也有表现为纤维瘤者^[15]。合并蜡油样骨病者称为重叠综合征，这种患者同时存在多种硬化性骨发育不良的特征，影像学上常表现为斑点状钙化灶及“滴蜡状”病灶同时存在^[16]。国内也曾报道并发骨肉瘤的病例^[17]。

本病最常累及手足短骨及长骨干骺端、骨骺等软骨内成骨活跃部位，而膜内成骨和混合成骨如下颌骨、锁骨及颅骨等常无异常改变。本例患者病灶分别位于肩关节、髋部、膝关节、踝关节处，与文献报道^[18]一致。

病理改变

Scozzafava等^[19]和Taranta等^[20]首先提出骨斑点症与软骨内成骨发育不良有关的理论。1984年Lagier等^[21]进一步指出骨斑点症反映了海绵骨由于机械应力而发生的重构。这种重构主要位于海绵骨骨小梁交叉处。本症病灶海绵骨内呈现圆形或卵圆形致密骨块，显微镜下表现为厚薄不等、排列较规则的骨小梁。这种骨小梁比正常骨小梁稍厚，排列比较紧密，大部分与骨长轴平行，少数斜行排列。同时骨皮质及关节软骨正常。

骨斑点症可能是由于外围的层板骨与增厚的骨小梁相粘连，骨板和小梁又伴有缓慢的骨质增生而缺乏相应的骨吸收，从而导致骨重建过程发生障碍。但病灶的核心部位存在潜在的骨改建势能，这也是病灶消失或增大的病理学基础。类似骨病还包括骨岛、条纹状骨病和蜡油样骨病，其区别仅在于病灶直径、数量以及形态与分布不同^{[15, 18]}。

影像学特征

X线：表现为大小不一、边缘清晰、密度均匀的致密结节，常见于手、足、骨盆及长骨骨骺和干骺端。病变结节可从数毫米到数厘米不等，形状可为斑点状、片状或条状。病变常表现为双侧同时受累，并且基本呈对称分布。可以根据X线表现将骨斑点结节分为3型：(1)斑点型或结节型：此型最常见，病变呈圆形或卵圆形结节；(2)线条型：表现为清晰可辨的线条状阴影，一般与长骨的长轴平行且规则排列于干骺端，此型少见；(3)混合型：斑点和条状阴影同时存在^{[7, 15]}。

其他影像学表现：(1)CT：表现与X线大致相同。但因CT分辨率更高，可发现更多更小的病变；(2)MRI：表现为松质骨内多发弥漫的点状或条状长T1短T2异常信号影，边界清晰；(3)骨扫描：病灶区常无明显核素浓聚^[18]。

鉴别诊断

蜡油样骨病：该病临床表现差异大，可无症状，也可出现骨痛、关节畸形，甚至致残。病变部位X线表现为长条状蜡油状骨质增生，附近软组织内可见骨质沉着。该病可累及全身骨骼，长骨多见，多不累及关节。但是，骨斑点症可伴有蜡油样骨病。

条纹状骨病：多见于青少年男性，好发于四肢长骨。特征性表现为双侧对称性纵行条状阴影，与骨干长轴平行，垂直于关节面，以干骺端最为明显。条纹宽度、长度不尽相同。大多数患者骨皮质正常。

成骨性骨转移瘤：此类患者骨痛症状明显，绝大部分可发现原发肿瘤病灶。转移灶多位于四肢骨近端及躯干骨，病灶不对称，直径较大，形态不一，全身骨扫描可呈现“超级骨显像”。骨转换指标可显著增高。

骨软骨瘤：可累及任何软骨内成骨的骨骼，但长骨比扁骨短骨更多见。特征为病变部位的皮质和髓腔是连续的，而蜡油样骨病患者可见到典型的骨旁和骨内膜受累。

骨硬化症：是一种以破骨细胞缺乏或功能低下导致骨吸收障碍、成骨细胞功能增强、骨密度增加为特点的遗传性代谢性骨病。临床表现可出现骨痛、骨折、贫血、感染等。X线检查可见中轴骨骨密度增高，骨皮质增厚，髓腔狭窄或消失^{[8, 22]}。

预后

徐德永等^[23]对6例骨斑点症患者进行随访观察后发现骨骺闭合之前，病灶可增大、缩小或消失，亦可融合；成年人病灶变化则不显著。Al Attia等^[24]分别研究了患骨斑点症的多胎妊娠妇女和骨折患者，认为骨斑点症对妊娠和骨折愈合无负面影响。就目前的文献报道，骨斑点症尚无恶变病例。

骨斑点症的治疗以对症处理为主。少数有关节疼痛的患者可用非甾体抗炎药等缓解疼痛^[25]。曾有用双膦酸盐治疗的报道，但疗效存议^[26-28]。临床医生应正确认识骨斑点症，减少误诊，避免不必要的检查和治疗。对明确有骨斑点症的患者进行外周血基因组DNA的LEMD3基因突变检测，可以协助临床诊断。