2. 730000 兰州，甘肃省人民医院检验中心;
3. 730000 兰州，甘肃省人民医院信息中心;
4. 730000 兰州，甘肃省人民医院普外科
2. Center for Clinical Laboratory, Gansu Provincial Hospital, Lanzhou 730000, China;
3. Information Center, Gansu Provincial Hospital, Lanzhou 730000, China;
4. Department of General Surgery, Gansu Provincial Hospital, Lanzhou 730000, China
骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨强度下降，骨组织显微结构破坏、骨折风险增加为特征的全身性骨代谢疾病[1]。随着人口老龄化进程的加速，OP的患病率明显上升，它也成了导致老年人致残率及病死率增加的常见代谢性疾病[2]。因此，研究OP的危险因素，筛选高危人群，进行早期干预从而降低骨折发生率已成为社会关注的热点。国内外诸多文献研究表明多种因素影响老年患者骨质疏松症[3-4]。
本研究对甘肃省7个地区3 359名绝经后女性及3 205名老年男性应用双能X线吸收检测法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)进行前臂骨密度(bone mineral density，BMD)测定及临床基线资料的收集，研究甘肃省绝经后女性及老年男性OP流行现状及可能的影响因素，为早期诊断及预防OP提供依据。
对象与方法 对象2014年7月至2015年5月，在甘肃省14个市(州)中，采用多阶段分层随机抽样的方法，随机抽取7个市(州)(兰州市、武威市、张掖市、平凉市、陇南市、甘南藏族自治州、临夏回族自治州)，先按各市人口比例分配样本数到各市(州)，然后随机选取每个市(州)的2~5个社区和3~5村作为调查点，最后在每个调查点采用抽签法抽取60户，每位满足纳入标准的家庭成员均参与调查。
排除标准：(1)资料不全者；(2)患有严重肝、肾疾病及肿瘤者；(3)使用激素替代治疗者；(4)子宫切除绝经后女性。
本研究最终共纳入3 359例绝经女性(绝经女性组)和3 205例60岁以上男性(男性组)。所有入选研究者均签署书面知情同意书。
骨质疏松症相关因素调查方法由经统一培训的调查员使用调查表收集所有研究对象的性别、年龄、教育程度等基本资料，女性对象还收集月经状态及绝经年龄，并对所有受试者进行身高、体质量的测量，计算体质量指数(bond mass index, BMI)。受教育程度分为以下四个阶段：(1)大学及以上；(2)中学；(3)小学；(4)未接受教育。
骨密度测量为方便所抽取地点进行BMD的测量，本研究使用由美国Osteometer MediTech公司提供的便携式DTX-200型双能X线BMD仪检测受试者非受力侧前臂尺桡骨中远端1/3处BMD，测得BMD值及T值。BMD测定由经过培训的专人进行。
OP诊断标准来源于1994年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)的定义[5]，即将测得的BMD与同性别峰值BMD相比，其BMD下降标准差，T值≥-1为正常；-2.5＜T值＜－1为骨量减少；T值≤－2.5为骨质疏松症。
骨代谢及相关指标检测所有受试者均抽取清晨空腹外周静脉血5 mL，离心后吸取上清并储存在-20 ℃。使用标准方法检测血清骨钙素(osteocalcin, OC)、Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列(C-terminal cross-linked telopeptides of type 1 collagen, β-CTX)水平，血钙(calcium, Ca)、血磷(phosphorus, P)、血25羟维生素D(25 hydroxyvitamin D，25OHD)。
统计学方法采用SPSS20.0对数据进行统计处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，用单因素方差分析计算多组间差异；OP的影响因素采用多元Logistic回归分析；骨代谢相关指标与BMD之间关系采用多元线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果 一般特征本次研究最终纳入统计分析的有3 359名绝经后女性及3 205名60岁以上的男性。女性年龄38~89岁，平均年龄(61.2±8.2)岁，平均BMI (24.43±3.36)kg/m2。男性平均年龄为(67.6±6.0)岁，平均BMI(24.56±3.23)kg/m2(表 1)。
| 组别 | 绝经女性 | 老年男性 |
| 例数 | 3 359 | 3 205 |
| 年龄(岁) | 61.2±8.2 | 67.6±6.0 |
| 绝经年龄(岁) | 48.8±4.3 | - |
| 绝经时间(年) | 12.5±8.6 | - |
| 教育程度 | ||
| 大学及以上 | 381(11.34) | 485(15.13) |
| 中学 | 1 441(42.90) | 1 525(47.58) |
| 小学 | 668(19.89) | 685(21.37) |
| 未受教育 | 869(25.87) | 510(15.92) |
| BMI(kg/m2) | 24.43±3.36 | 24.56±3.23 |
| BMD(g/cm2) | 0.420±0.103 | 0.530±0.103 |
| 吸烟 | 44(1.31) | 1 135(35.41) |
| 饮酒 | 266(7.92) | 1 015(31.67) |
| 体育锻炼 | 2 094(62.34) | 2 045(63.81) |
| 接受日照 | 2 918(86.87) | 2 870(89.55) |
| BMI:体质量指数；BMD:骨密度 | ||
绝经后女性OP患病率为9.65%，60岁以上男性为8.08%；骨量减少患病率，女性为27.09%，男性为26.68%。女性60岁之后，OP患病率明显增加；＞70岁的男性OP患病率明显高于60~69岁年龄段(表 2)。
| 组别 | 年龄 | 例数 | OP | 骨量减少 | |||
| n | % | n | % | ||||
| 绝经女性 | 总体 | 3 359 | 324 | 9.65 | 910 | 27.09 | |
| 38~49 | 196 | 0 | 0 | 6 | 3.06 | ||
| 50~59 | 1 206 | 23 | 1.91 | 182 | 15.09 | ||
| 60~69 | 1 397 | 152 | 10.88 | 455 | 32.57 | ||
| ≥70 | 560 | 149 | 26.61 | 267 | 47.68 | ||
| 老年男性 | 总体 | 3 205 | 259 | 8.08 | 855 | 26.68 | |
| 60~69 | 2 100 | 73 | 3.48 | 469 | 22.33 | ||
| ≥70 | 1 105 | 186 | 16.83 | 386 | 34.93 | ||
| OP:骨质疏松症 | |||||||
多因素Logistic回归分析显示:年龄、教育程度、BMI以及饮酒与男、女性的骨质疏松均相关，绝经年龄及绝经时间与绝经后女性OP症相关。吸烟、体育锻炼和日照与男性的骨质疏松症相关(P＜0.05)(表 3)。
| 变量 | 绝经女性 | 老年男性 | ||||||
| OR | OR(95% CI) | P | OR | OR(95% CI) | P | |||
| 年龄(岁) | 1.146 | 1.128~1.165 | 0.000 | 1.188 | 1.161~1.216 | 0.000 | ||
| 绝经年龄(岁) | 0.945 | 0.915~0.976 | 0.000 | - | ||||
| 绝经时间(年) | ||||||||
| ＜10 | 1.000 | - | ||||||
| ≥10 | 2.141 | 1.161~3.949 | 0.015 | |||||
| 受教育程度 | ||||||||
| 未接受教育 | 3.144 | 1.673~5.910 | 0.001 | 1.828 | 1.241~2.693 | 0.000 | ||
| 小学 | 2.362 | 1.243~4.490 | 0.009 | 1.098 | 0.717~1.681 | 0.669 | ||
| 中学 | 2.582 | 1.388~4.803 | 0.003 | 0.715 | 0.474~1.078 | 0.109 | ||
| 大学及以上 | 1.000 | 1.000 | ||||||
| BMI(kg/m2) | ||||||||
| ＜18.5 | 21.87 | 6.696~71.431 | 0.000 | 16.009 | 5.313~48.237 | 0.000 | ||
| 18.50~24.99 | 9.823 | 3.546~27.212 | 0.000 | 4.186 | 1.606~10.912 | 0.003 | ||
| 25~29.99 | 3.132 | 1.108~8.852 | 0.031 | 2.306 | 0.862~6.168 | 0.096 | ||
| ≥30 | 1.000 | 1.000 | ||||||
| 吸烟 | 3.058 | 0.679~13.779 | 0.146 | 2.088 | 1.539~2.833 | 0.000 | ||
| 饮酒 | 1.706 | 1.079~2.679 | 0.022 | 2.076 | 1.426~3.024 | 0.000 | ||
| 体育锻炼 | 1.144 | 0.842~1.554 | 0.391 | 0.567 | 0.413~0.779 | 0.000 | ||
| 接受日照 | 0.844 | 0.556~1.282 | 0.426 | 0.572 | 0.376~0.869 | 0.009 | ||
| OP:骨质疏松症；BMI:体质量指数 | ||||||||
以10岁为一个年龄段，分析各年龄段骨代谢相关指标结果显示：在绝经后女性中，随着年龄的增加，OC、Ca、P指标水平逐渐升高，差异有统计学意义(P＜0.05)；β-CTX在50~59岁年龄段达到最高，后逐渐下降，各年龄段间差异有统计学意义(P＜0.05)。老年男性组上述指标间差异均无统计学意义(P＞0.05)。在所有受试者中，BMD均随年龄的增加而降低，不同年龄间差异有统计学意义(P＞0.05)(表 4)。
| 组别 | 年龄 | OC(μg/L) | β-CTX(μg/L) | Ca(mmol/L) | P(mmol/L) | 25OHD(μg/L) | BMD(g/cm2) |
| 绝经女性 | ＜50 | 19.27±7.82 | 0.357±0.192 | 2.34±0.21 | 1.09±0.22 | 15.5±8.9 | 0.525±0.086 |
| 50~59 | 21.11±8.96 | 0.404±0.251 | 2.36±0.22 | 1.13±0.29 | 16.9±11.3 | 0.466±0.091 | |
| 60~69 | 21.91±8.89 | 0.387±0.173 | 2.38±0.21 | 1.12±0.24 | 15.7±9.1 | 0.398±0.089 | |
| ≥70 | 22.61±11.58 | 0.385±0.168 | 2.39±0.21 | 1.15±0.2 | 15.98±9.23 | 0.339±0.084 | |
| F | 7.74 | 3.995 | 6.604 | 3.91 | 3.43 | 388.464 | |
| P | 0.0001 | 0.007 | 0.000 | 0.008 | 0.016 | 0.000 | |
| 老年男性 | 60~69 | 17.36±6.73 | 0.303±0.139 | 2.39±0.24 | 1.05±0.24 | 16.58±7.41 | 0.553±0.097 |
| ≥70 | 17.51±6.56 | 0.313±0.138 | 2.39±0.22 | 1.02±0.21 | 16.68±8.86 | 0.487±0.102 | |
| t | -0.468 | -1.848 | 0.833 | 3.181 | -0.334 | 18.082 | |
| P | 0.640 | 0.065 | 0.405 | 0.051 | 0.738 | 0.000 | |
| BMD:骨密度；OC：血清骨钙素；β-CTX：Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列；Ca：血清钙；P：血清磷; 25OHD:25羟维生素D | |||||||
多元线性回归分析结果显示：OC、β-CTX与所有受试者前臂BMD均呈负相关，Ca与BMD成正相关(P＞0.05)；未发现P、25OHD与BMD的相关性(P＜0.05)。调整年龄、身高、体质量，绝经后女性同时调整绝经时间后发现，OC、β-CTX仍然与男性及绝经女性BMD成负相关，但Ca只与男性BMD呈正相关(P＞0.05)(表 5)。
| 组别 | OC(μg/L) | β-CTX(μg/L) | Ca(mmol/L) | P(mmol/L) | 25OHD(μg/L) | |
| 绝经后女性 | 未调整 | -0.200* | -0.057* | -0.047* | -0.018 | -0.012 |
| 调整后 | -0.102* | -0.070* | -0.018 | -0.011 | -0.026 | |
| 老年男性 | 未调整 | -0.152* | -0.141* | 0.099* | 0.004 | -0.009 |
| 调整后 | -0.099* | -0.116* | 0.085* | -0.003 | -0.008 | |
| BMD:骨密度；OC：血清骨钙素；β-CTX：Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列；Ca：血清钙；P：血清磷；25OHD:25羟维生素D; *P＜0.05 | ||||||
本大规模横断面研究发现，在甘肃省绝经后女性及60岁以上男性骨质疏松患病率分别为9.65%和8.08%，骨量减少的患病率更高。DXA测量最常见的骨骼部位是腰椎和股骨近端，也可以测量外周部位如前臂，以诊断OP[6]。有研究表明，前臂低BMD反映了脊柱或髋关节的低BMD状态，前臂骨量减少或OP可反映脊柱或髋部的相同状态[7]。本研究调查了前臂BMD与所有受试者骨转换生化指标之间的相关性。
随着年龄的增加，OP的患病风险有所增加。这可能与由年龄增长而导致的骨形成降低[8]，性激素水平的降低[9]，蛋白质摄入的减少[10]以及维生素D的缺乏[11]相关。在绝经后女性中，绝经时间是OP的危险因素，这一关系在以往文献中有报道[3]。本研究还发现男性体育锻炼、接受日照是OP的保护性因素，吸烟及饮酒是OP的危险因素。虽然在绝经后女性中没有发现类似关系，但是仍有这样的趋势。
通过分析表明，与BMI＞30 kg/m2的参与者相比，BMI＜18.5 kg/m2者OP患病风险明显增加，在女性BMI正常及超重人群中同样发现这样的规律。之前已有较多的研究表明较高的BMI是OP的保护性因素[4, 12]。有研究认为BMI较高者骨骼承受机械负荷增大，从而改善了骨的微细结构，增强机械负荷性细胞刺激因子作用于成骨和破骨细胞表面的机械应力感受器的作用，进而刺激骨形成、抑制骨丢失、促进骨的矿化、增加BMD和骨骼强度[13]。但根据本研究结果，在男性中与BMI＞30 kg/m2的参与者相比，并未发现体质量正常及超重者OP患病风险有所增加，这一结果也与之前的一些研究[14]相符。Cao等[15]阐述了几种可能的机制：(1)由于脂肪细胞和成骨细胞源自常见的多潜能间充质干细胞，因此肥胖可以减少骨形成同时增加脂肪形成；(2)肥胖可通过上调促炎细胞因子如白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)和肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF-α)增加骨吸收；(3)肥胖可以直接或间接的通过脂肪细胞衍生的细胞因子例如瘦蛋白和脂联素影响骨代谢；(4)高脂肪饮食会影响肠钙的吸收，前者是肥胖常见的原因。鉴于以上BMI与骨质疏松症的关系有所争议，因此还需要更多的研究明确这一问题。
本研究结果还表明，教育程度较低的受试者患OP的风险高于教育程度较高的受试者，尤其是在绝经后女性中，在之前的研究中，也有阐述这一现象[3, 16]。教育程度对OP或BMD影响的机制并不清楚，但或许可以解释为，受教育程度较高的人群对于OP的预防有更强烈的意识以及更多的途径去获取相关知识，他们会更注重体育锻炼及营养的均衡。甘肃省是一个相对落后的省份，就本研究调查看，低文化程度者所占的比例较大，这一问题或许对于制定骨质疏松的预防措施有一定的影响。
骨代谢标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物，其在血循环或尿液中的水平会在不同年龄段以及各种代谢性骨病时发生变化，因此可反映骨代谢的动态状况。本研究绝经后女性中，随着受试者年龄的增加，OC、Ca、P水平逐渐升高，前臂BMD指标值逐渐下降，β-CTX在50~59岁年龄段达到最高，后逐渐下降，说明年龄是影响骨代谢的重要因素。这一结论在以前的研究中也有证实[17-18]。男性骨代谢相关指标与年龄的关系仍有与女性相同的趋势，差异无统计学意义的原因可能是本研究只分析了60岁以上的人群。校正年龄、身高、体质量，女性同时校正了绝经时间之后的多元线性回归分析显示OC与β-CTX仍与前臂BMD成负相关。本研究中并没有发现25OHD与BMD的相关性，这可能是由于在OP和非OP组中维生素D水平相差不大，而且在甘肃省维生素D缺乏的人群较多[11]。
综上，绝经后女性高龄、绝经年龄小、绝经时间长、低BMI是OP的危险因素，年龄、BMI、吸烟、饮酒、体育锻炼及接受日照与老年男性的OP相关。因此，应该加强健康宣教，并加强营养摄入和平衡膳食，提高人们的保健意识以预防OP的发生。
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| (收稿日期：2017-01-22) |