患者女性，77岁，汉族，全身骨痛20余年，加重半年伴胸闷1月于2014年5月16日就诊。患者20余年前开始间断性全身疼痛，以头痛为主，持续数天至数月不等，常服用止痛药；近5年头痛明显，多位于两颞及顶部钝痛，局部皮温增高，伴听力减退，曾多次查血碱性磷酸酶(blood alkaline phosphates，ALP)在207~576 IU/L，头颅CT见颅骨凹陷，曾就诊于多家医院神经内科均未明确病因。体格检查：视野粗测正常，双侧听力粗测减弱(左侧较右侧严重)，头颅可触及数个3 cm×3 cm左右凹陷，以顶部及左侧较多，心、肺、腹无阳性体征，脊柱、四肢无畸形，多个腰椎椎体压痛弱阳性，双下肢不肿。既往高血压病史。否认家族史。

实验室检查：白蛋白43.5 g/L，血红蛋白117 g/L，丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶正常，血肌酐正常，尿、便常规无异常。骨代谢：血钙2.25 mmol/L(参考值2.0~2.6 mmol/L)，血磷 1.51 mmol/L(参考值0.73~1.35 mmol/L)(复查正常)，血ALP：333 IU/L(参考值34~114 IU/L)，甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)55.43 pg/mL(参考值15~65 pg/mL)，总25OH维生素D 14.68 ng/mL(参考值大于30 ng/mL)，骨钙素34.38 ng/mL(参考值24~70 ng/mL)，血β-胶原特殊序列(β-C-terminal telopeptide of type Ⅰ collagen，β-CTX)0.57 ng/mL(参考值0~1.008 ng/mL)，总I型胶原氨基端延长肽(procollagen Ⅰ N-terminal peptide，PINP)：494 ng/mL(参考值16.27~73.87 ng/mL)，24h尿钙1.26 mmol，24h尿磷 28.3 mmol。其他：肿瘤指标[甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)、糖抗原199(carbohydrate atigen 19-9，CA199)]正常、尿轻链、免疫球蛋白正常、抗核抗体谱(antinuclearantibodies，ANA)12项正常。

X线检查：颅骨见骨小梁稀疏，骨密度减低，见诸多圆形及不规则低密度区，部分边缘见硬化边。板骨骨层增厚，外板菲薄，内板部分见硬化。板障密度不均匀减低，并见片状结节状及棉絮状密度增高影。颅骨提示畸形性骨炎，颈椎退变。胸腰椎退变、腰椎骶化，骨质疏松(图1,图2,图3)。

图1 头颅正侧位像 Fig.1 X-ray film of skull

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图2 腰椎正侧位像 Fig.2 X-ray film of lumbar spine

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图3 骨盆像 Fig.3 X-ray film of pelvis

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头颅CT：颅骨板障密度不均匀减低，内外板增厚增宽，密度减低，颅骨畸形性骨炎。双能X线吸收检测(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)骨密度：提示骨质疏松(T：L_2-4 -2.52；股骨颈-1.89；全髋-2.5)。全身骨扫描(emission computed tomograghy，ECT)(99-M-TC-MDP)：可见颅骨(枕骨/顶骨/双侧颞骨)第5腰椎及骶椎处可见片状放射性浓聚。颅骨放射性浓聚灶，考虑畸形性骨炎，第5腰椎及骶椎处放射性浓聚灶考虑腰椎骶化及压缩性骨折后改变)。

诊断及依据：患者反复骨痛多年，多次查血清碱性磷酸酶增高，颅骨摄片可见骨板增厚，内外板分离，其间可见多处棉絮状病灶，结合实验室检查及ECT结果，排外血液系统疾病及恶性肿瘤，诊断畸形性骨炎。

治疗：患者入院后代谢性骨病予以鲑鱼降钙素、钙剂及活性维生素D治疗，诊断明确后予以帕米膦酸二钠治疗，骨痛于10 d左右逐渐改善，1个月左右明显减轻，治疗18及24 d后复查ALP分别为251和174 IU/L。

畸形性骨炎是一种局限的骨重建异常的代谢性骨病，早期表现为骨吸收增加，晚期为骨重建增加，可于同一病灶出现多种骨代谢过程，白种人发病率较高，亚洲发病率较低，部分有家族史^[1]，男性多于女性^[2]。本病例起病年龄超过50岁，为较少见的女性病例，无家族史，骨损害部位较局限，主要表现为头痛。

本病病因尚未完全明确，多数研究者认为与遗传及病毒感染有关，易感基因位于染色体18q21-22^[3]。半数的PDB患者有SQSTM1(sequestosome 1)突变，而SQSTM1被认为是迄今为止与此病相关最重要的基因^[4]。除了基因突变以外，病毒感染、白细胞介素(interleukin，IL)-6等细胞因子，也认为与此病发生相关^[5]。

PDB患者症状不典型，多数为体检时发现血ALP或X线改变，部分患者可合并贫血，神经系统及心血管系统疾病^[1]。PDB可累及全身骨骼系统，以骨盆，脊柱，颅骨及长骨最常受累^[6]。骨痛为最常见表现，4%~45%的患者可合并骨痛。本研究患者起病隐袭，骨痛20余年，以颅骨损害为主，主要表现为头痛伴局部皮温增高，持续伴间歇性加重，曾多地多次就诊于神经内科，但均未明确，与其临床表现不典型有关，当然也与神经内科医生对ALP的升高及X-ray的改变未足够关注有关。患者头痛及颅骨局部凹陷、皮温增高，考虑与疾病活动时骨代谢增快有关，本次入院ALP升高近3倍，骨代谢指标中反映骨形成的TP1NP增高，均是诊断本病的线索；该患者听力减退，左侧明显，结合其头颅CT，考虑因颅骨变形，第8对颅神经受压所致。

畸形性骨炎的治疗主要是双膦酸盐，以往以帕米膦酸盐使用居多，但目前认为唑来膦酸盐是最便捷有效的药物，1次的静脉使用可以使90%的患者血清ALP降至正常持续6个月以上，80%患者持续12个月^[7]。对于治疗时机，以往认为，ALP升高3倍以上，无论是否伴有临床症状即可启动双膦酸盐治疗。也有研究认为，药物的使用主要应根据临床症状，对于无症状患者，使用双膦酸盐治疗的利弊仍不清晰，而对于双膦酸盐不耐受或肾功能损害患者可短期使用降钙素治疗^[8]。本例患者诊断PDB后使用帕米膦酸盐治疗，用药后10 d疼痛逐渐缓解，半个月ALP即下降近50%，治疗1年内复查ALP均正常，说明患者对双膦酸盐反应较好。目前还有一种RANK抑制剂狄诺塞麦，可抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度，但在Paget's患者的使用中仍需更多经验^[9]。

Paget's骨病因临床表现不典型且在我国罕见，临床易误诊，患者血碱性磷酸酶升高，典型的X线及核素显像，排外其他疾病，可诊断本病，治疗首选双膦酸盐，对于不耐受或肾功能异常者，可使用降钙素治疗。